Revue de presse - Février 2017

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Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Retrouvez un panorama complet de la presse internationale concernant la prévention médicale, avec des résumés d'articles traduits en français.

A noter : la plupart des liens renvoient vers des sites anglais. L'accès au texte intégral de certains articles nécessite un abonnement.

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MAJ : 24/01/2017

Retard de diagnostic de cancer : un outil d’aide informatique

Cet auteur Américain très connu part d’études récentes sur les retards et erreurs de diagnostiques de cancer. Le plus souvent sont impliqués des défauts dans l’anamnèse familiale (38%), dans l’examen physique (23%), dans la prescription d’examens complémentaires (16%) et dans le suivi. Même si la définition même de retard diagnostic pose problème, il reste préoccupant de négliger aussi souvent des signaux évidents de la pathologie. L’auteur a mis au point une aide informatique dans les dossiers électroniques des patients basés sur des regroupements de faits relevés dans le dossier du patient, et qui doivent orienter le médecin vers des approfondissements. L’auteur insiste sur le fait que son logiciel, à condition que le dossier patient soit bien rempli à chaque case, peut permettre de trouver une ‘aiguille’ (un risque encore passé inaperçu) dans une ‘botte de foin’(la totalité des informations médicales et paramédicales de l’histoire du patient telles que consignées dans le dossier). Le test a été réalisé sur la base de médecine générale du réseau des Veterans

Singh, H. Improving Diagnostic Safety in Primary Care by Unlocking Digital Data. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 43, no. 1 (January 2017): 29–31.

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Attention aux effets collatéraux des solutions de sécurité

Revue de question sur les conséquences inattendues d’une politique active de réduction des chutes, d’une réduction des infections sur cathéters et sur sondes urinaires. 9 articles sont inclus dans la revue de question, dont 8 sont sur le thème de la réduction des chutes. 4 études rapportent des bénéfices inattendues, 3 des problèmes non anticipés, et 4 des effets pervers. Dans 4 des études sur les chutes, malgré les interventions de l’étude pour réduire les chutes, les patients ont continué à se lever pour aller aux toilettes, pour éviter de poser un sonde urinaire, et ont finalement chuté ; ce type de résultat montre l’effet paradoxal d’un système complexe multi buts où réduire les infections urinaires (en ne posant pas de sonde) exposent les patients à des chutes, et vice-versa.
Les auteurs encouragent à élargir les indicateurs quand ils attaquent un problème, et à prendre
Les auteurs suggèrent de prendre en compte dès le départ de l’intervention tous les possibles effets collatéraux et à les monitorer.

Manojlovich, M., Soohee L., and Deborah L. A Systematic Review of the Unintended Consequences of Clinical Interventions to Reduce Adverse Outcomes, Journal of Patient Safety 12, no. 4 (December 2016): 173–79.

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Danger lors des changements d’internes dans la prise en charge d’un patient

Un article sur les risques associés à la transition de prise en charge entre internes des mêmes patients et à la limitation du temps de travail de ces internes (à 80hoo par semaine aux USA)
Etude rétrospective 2008-2014 sur 230701 patients admis dans 10 services de médecine d’hôpitaux d’enseignement dans le réseau US des Veterans. L’étude utilise une cohorte témoin sans transition entre interne, Versus la cohorte étudiée ou le patient a changé d’interne référent, de chef de clinique, ou des deux à la fois.
Le fait que deux internes ou chefs de cliniques se transmettent le dossier à suivre d’une patient augmente la mortalité ajustée (3,5% versus 2,% dans le groupe témoin pour un changement d’interne seul, 4% pour changement d’ interne et chef de clinique, et tendance mais pas d’effet significatif pour le seul changement de chef de clinique avec 3,3%). La régulation du temps de travail est associée à une plus grande mortalité en cas de changement d’interne (et uniquement dans cette condition)
Cette surmortalité est très nette, peut-être en partie due à la gravité des patients ayant une hospitalisation plus longue. Les auteurs suggèrent cependant des recherches supplémentaires et une standardisation des transmissions lors des rotations de stage.

Denson, J., Jensen A., Saag H., Wang B., Fang Y., Horwitz L., Evans L., Sherman S.. Association Between End-of-Rotation Resident Transition in Care and Mortality Among Hospitalized Patients. JAMA 316, no. 21 (December 6, 2016): 2204–13.

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Erreurs de médication en médecine générale

Les erreurs médicamenteuses sont fréquentes, et coûteuses. Cette étude se consacre aux erreurs médicamenteuses en soins primaires.
Les auteurs utilisent une méthode de classification des incidents médicamenteux appelés PRIORITIZE. 500 généralistes Londoniens ont été invités à remplir un questionnaire sur les causes des erreurs médicamenteuses entre septembre et novembre 2014. 113 ont répondu, avec une synthèse regroupant 48 problèmes distincts et 45 solutions, puis un groupe de 57 médecins a indexé ces matériels.
Les trois top problèmes sont (1) les reconciliations (ajustements) médicamenteuses quand on reprend en charge le patient entre médecins ou après l’hôpital, éducation insuffisante du patient, et résumés d’hospitalisation trop laconiques.
Les solutions évoquées consistent en la mise en place d’un compte rendu de sortie standardisé, une diminution des prescriptions non indispensables et une minimisation de la poly-prescription. Surtout une meilleure communication entre le professionnel de santé et le patient est considérée comme une priorité.

Tudor Car, L., Papachristou N., Gallagher J., Samra R., Wazny K., El-Khatib M., Bull A. , et al. Identification of Priorities for Improvement of Medication Safety in Primary Care: A PRIORITIZE Study. BMC Family Practice 17 (2016): 160.
http://dx.doi.org/10.1186/s12875-016-0552-6

Il ne faut pas être malade ou accoucher le week-end…

La surmortalité reliée à l’effet “week-end” pourrait être due à une sélection de patients plus graves. Ces auteurs anglais ont cherché si les patients arrivant par ambulance (donc a priori plus graves) ont également cette surmortalité.
Etude rétrospective sur 3027946 admissions dans 140 hôpitaux généraux Anglais entre avril 2013 et Février 2014. Les arrivées à l’hôpital sont classées en fonction du jour et de l’heure.
Les arrivées du dimanche ont le plus grand risque. Les patients admis en ambulance sont plus nombreux la nuit et le samedi (61%) et le dimanche (60%) (comparé au 57% en moyenne dans la semaine).
La surmortalité augmente la nuit et le weekend, mais si on la pondère par un niveau de gravité (associé à l’arrivée en ambulance)
Cependant en tenant compte du mode d’arrivée à l’hôpital, cette surmortalité disparait (sauf pour le dimanche durant la journée). Il semble donc que la surmortalité la nuit ou le week-end reflète une plus grande proportion de patients graves arrivant en ambulance.

Anselmi, L., Meacock R., Kristensen S., Doran T., Sutton M. Arrival by Ambulance Explains Variation in Mortality by Time of Admission: Retrospective Study of Admissions to Hospital Following Emergency Department Attendance in England. BMJ Quality & Safety, October 18, 2016, bmjqs-2016-005680.

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Une autre étude à propos de la surmortalité les week-ends… En Californie, cette équipe a comparé les jours de week-ends aux jours de semaine, et les jours avec beaucoup d’activité et ceux avec moins de naissances. La fréquence de plusieurs complications maternelles ou néonatales est augmentée pendant le week-end et les jours très chargés (bas score d’Apgar, convulsions néonatales, hémorragies..). Ils concluent que le week-end constitue un facteur de risque constant.

Snowden, J., Kozhimannil K., Muoto I., Caughey A., McConnell J.. A ‘busy Day’ Effect on Perinatal Complications of Delivery on Weekends: A Retrospective Cohort Study.” BMJ Quality & Safety 26, no. 1 (January 1, 2017): e1–e1.

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Retard de diagnostic…pas facile de trouver les indicateurs

Les auteurs Gallois ont exploité un questionnaire envoyé aux patients pour apprécier les barrières, les facilitateurs (d’après le patient) qui ont été impliqués dans le retard de diagnostic de cancer colorectal, du poumon et de l’ovaire. 905 patients découvrant le diagnostic de cancer ont rempli le questionnaire entre octobre 2013 et décembre 2014. 530 avaient ajouté des commentaires libres.
Certaines causes de retard (pertinence des examens, familiarité du médecin, traitement pour d’autres pathologies) étaient aussi souvent des causes de succès, ce qui montre la difficulté de capturer des indicateurs simples.

Parsonage, R., Hiscock J., Law R., Neal R. Patient Perspectives on Delays in Diagnosis and Treatment of Cancer: A Qualitative Analysis of Free-Text Data. Br J Gen Pract 67, no. 654 (January 1, 2017): e49–56

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Conséquences de l’effet « seconde victime »

Les conséquences d’un événement indésirable sur le professionnel de santé sont bien connues et étiquetées “effet seconde victime”. Ce travail apprécie les conséquences d’un tel incident chez des infirmières et constate que le désarroi après un tel événement est significativement associé avec des intentions de mutation et un absentéisme. L’aide apportée par l’institution agit bien sur les deux marqueurs. Ces conséquences élargissent la compréhension de l’aspect négatif de l’effet « seconde victime » et soulignent la nécessité d’une aide pour surmonter cet effet négatif.

Burlison, J., Quillivan R., Scott S., Johnson S., Hoffman J. The Effects of the Second Victim Phenomenon on Work-Related Outcomes: Connecting Self-Reported Caregiver Distress to Turnover Intentions and Absenteeism. Journal of Patient Safety, November 2016, 1.

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Quelles actions de recueil des événements indésirables ?

Etude de tous les processus (45 identifiés) mis en place pour revoir les événements indésirables dans les différents services de l’hôpital : examiné en revue de mortalité/morbidité, en réunion CREX d’assurance qualité, en conférence éducative…). Dans 22% des programmes cliniques, au moins un processus était réalisé alors que dans 10% des cas, aucune action structurée n’était notée après EIG.
Les critères qui orientent vers une RMM, une CREX, ou un exposé éducatif restent très variables

Martinez, W., Lehmann L., Hu Y, Desai S., Shapiro J. Processes for Identifying and Reviewing Adverse Events and Near Misses at an Academic Medical Center. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 43, no. 1 (January 2017): 5–15.

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La réadmission vue par les patients

Cette étude, réalisée en Californie, se penche sur les opinions de 1066 patients concernant leur réadmission à l’hôpital. 91% disent avoir compris leur plan de soins à la sortie, mais pour seulement 37% le praticien a vérifié que c’était réalisable alors que 52% relatent des difficultés dans plus d’un domaine de soins (quel régime ?, quels médicaments ?...).
A noter que 48% des patients n’ont pas ressenti de difficulté et ne peuvent pas attribuer leur réhospitalisation à une difficulté spécifique mais à l’évolution de leur maladie.

Greysen, R., Harrison J., Kripalani S., Vasilevskis E. Robinson E., Metlay J., Schnipper J., et al. Understanding Patient-Centred Readmission Factors: A Multi-Site, Mixed-Methods Study. BMJ Quality & Safety 26, no. 1 (January 1, 2017): 33–41.

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