Revue de presse - Février 2020

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyses du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : Qualité & Sécurité (QS), sexisme en médecine, roulement médical, inégalités d'accès aux soins, Facebook et santé...

Auteur : Pr René AMALBERTI / MAJ : 10/02/2020

Complexité et multi-morbidité des patients accélèrent le burnout des généralistes au Danemark

Questionnaire envoyé à 1 676 généralistes danois avec un lien au registre des patients.

Les médecins ont rempli un questionnaire de burnout (Maslach Burnout Inventory). Les patients inclus (source registre des patients) souffraient d’au moins deux affections chroniques (parmi une liste de 10, au demeurant assez classique).

Pour chaque praticien, un "index de charge" de la consultation par ces patients (nombre, âge, sexe, comorbidités, niveau social, niveau de pauvreté) était établi et standardisé, avec une référence externe au poids relatif de ces patients par rapport à la population référente danoise (5 646 976 danois).

Un taux élevé de patients co-morbides s’associe avec un sur-risque de burnout  [OR] 1.79, 95 %, 1.13 to 2.82. Ce lien significatif persiste quand on compare les quartiles extrêmes de la distribution des médecins concernés avec des données ajustées au milieu social/indice de pauvreté des patients (OR 1.64, 95 %, 1.02 to 2.64). Le sexe et l’âge des patients ne sont par contre pas corrélés au burnout.

Pedersen, A. F., Nørøxe, K. B., & Vedsted, P. (2020). Influence of patient multimorbidity on GP burnout: a survey and register-based study in Danish general practice. British Journal of General Practice.

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Pas de lien entre erreur médicale et niveau de Qualité et Sécurité (Q&S) du service où elle est survenue

Le système de compensation américain en cas d’erreur médicale est censé servir trois objectifs :

  • indemniser les patients victimes d’erreur médicale,
  • reconnaître par la justice cette erreur,
  • punir la négligence.

L’article s’interroge sur le lien entre ces erreurs médicales et la qualité des soins en général, avec l’idée qu’un service où il y a des erreurs a forcément un niveau général de qualité des soins inférieur à la norme.

L’analyse porte sur une revue de question d’articles ayant considéré plusieurs bases de données croisées entre elles (base de sinistralité des assurances, et indicateurs de processus et de résultats sur la qualité et la sécurité des soins primaires et des hôpitaux mesurées dans le système national américain Medicare/Medicaid).

Il s’agit tout autant d’indicateurs de processus sur les soins (hygiène, respect des recommandations) que de satisfaction des patients, ou de résultats médicaux (mortalité, ré-hospitalisations, complications). La période considérée va de 1990 à 2019.

Au total, 37 études incluses. 28 sont limitées à l’hôpital, et 16 centrées sur l’obstétrique. Sur les 16 études obstétricales, 9 n’ont trouvé aucun lien entre erreur médicale ayant donné lieu à poursuites, et niveau général de Q&S estimé par les indicateurs, et 7 ont retrouvé une relation très ténue. Parmi les 20 études non spécifiques à l’obstétrique, 15 n’ont retrouvé aucun lien, et 5 un lien ténu. Sur les 7 études portant plus spécifiquement le lien mortalité et ré-hospitalisation avec la survenue d’une erreur médicale, aucune n’a retrouvé de lien. Et sur les 12 études ayant un scope plus large d’indicateurs considérés (notamment la satisfaction du patient, et les indicateurs de QS des soins primaires), 7 ne retrouvent aucun lien alors que 5 ont retrouvé quelques liens locaux.

On a donc clairement une absence de lien entre le fait qu’une erreur médicale a donné lieu à poursuite dans un service et le fait que ce service présente une qualité et sécurité des soins altérée.

Mello MM, Frakes MD, Blumenkranz E, Studdert DM. Malpractice Liability and Health Care Quality: A Review. JAMA. 2020;323(4):352–366. doi:10.1001/jama.2019.21411

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Sexisme dans la médecine : sept stratégies pour réagir aux stéréotypes portés par les patients

Cet article canadien constate qu’on est loin d’une égalité de considération par les patients pour les deux sexes de professionnels médicaux. Les professionnels féminins, médecins, infirmières, sont encore traitées par les patients de façon très différente des hommes, avec l’idée qu’ils sont forcément moins experts, plus associés à des professions de service qu’on peut solliciter sur un mode moins respectueux de leur vrai métier (confondre une médecin avec une infirmière, demander à une infirmière de rendre des services de femme de ménage - par exemple un patient alité de 80 ans se permettant de demander à un médecin femme de gratter son dos -,  ou poser des questions trop personnelles qu’on ne poserait pas un homme, etc…).

Au Canada, les patients surnomment encore trop souvent les médecins femmes de ‘honey’ ou ‘sweetie’, pour refléter leur supposée inexpérience.

Pour autant, et même si les patients sont dans des stéréotypes, ils ne sont pas fermés à une explication correctrice.

L’article propose 7 stratégies aux professionnels femmes pour répondre, réagir et corriger en ligne les excès constatés :

  1. Redire quel est votre métier dès qu’il y a ambiguïté et pointer l’erreur de propos du patient.
  2.  Expliquer votre admiration pour le métier supposé qui vous est attribué par erreur et immédiatement dire que votre responsabilité n’est pas ce travail.
  3. Jouer la solidarité professionnelle et faire clairement dire par vos collègues masculins quel est votre métier.
  4. Ecrire dans la chambre, sur un panneau ou sur un système ad hoc, qui vous êtes et en quoi vous avez en charge le patient (présenter clairement l’équipe de soin).
  5. Ne pas faire de geste qui n’appartient pas à votre profession (passer le bassin par exemple) ou, si vous le faites, repréciser clairement votre profession.
  6. Passer clairement sur un mode autoritaire quand le patient outrepasse la raison, utilise des propos moqueurs ou des gestes inappropriés.
  7. Utiliser l’humour en mélange avec les stratégies précédentes.

Manzoor, F., & Redelmeier, D. A. (2020). Sexism in medical care:“Nurse, can you get me another blanket ?”. CMAJ192(5), E119-E120.
https://doi.org/10.1503/cmaj.191181

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Malheurs aux pauvres... si vous voulez être soignés aux Etats-Unis

Le budget de la santé aux Etats-Unis est juste incroyable. Il atteint 3 500 milliards (325 milliards en France) et pourtant le pourcentage à payer de sa poche pour les assurés ne cesse d’augmenter. 25 % des citoyens américains sont endettés au-delà de leurs possibilités financières et la santé pèse pour 58 % sur ces dettes toxiques.

En 2018, 50 % d’un panel de patientes atteintes de cancer du sein stade IV disaient être poursuivies pour dettes médicales. Sur un autre panel de 1 000 patients, 64 % disaient qu’ils avaient reporté ou annulé des soins pour des raisons financières.

Cette terrible réalité est cependant variable selon les états et les hôpitaux /réseaux de soins : certains sont plus tolérants que d’autres. Les prix ne sont pas toujours fixés et connus. Ainsi, pour la pose d’un stent cardiaque, les prix ne sont affichés et dits au patient que dans 53 % des hôpitaux. Ces prix, quand ils sont affichés, varient de 44 000 $ à 448 000 $ sans lien avec la Qualité et la Sécurité des soins mesurée par les indicateurs nationaux.

Dans une analyse récente, 36 % (48/135) des hôpitaux de Virginie ont saisi le salaire des patients dont les factures médicales étaient impayées et 5 hôpitaux ont représenté 4 690 cas de saisie-arrêt en 2017, soit 51 % de tous les cas. Au total, 20 054 poursuites ont été déposés en Virginie contre des patients pour dettes impayées.

A minima, un progrès attendu serait de ne pas poursuivre les patients alors qu’ils sont encore en stress avec leur pathologie…

L’article poursuit en citant le jargon habituel dans lequel sont exprimés les prix et les services médicaux, incompris de la plupart des citoyens. Certains réseaux ont fait des efforts notables sur ce point, comme sur  le fait d’ouvrir des discussions sans tabou avec le patient sur ses ressources, le coût des soins, et la façon de résoudre le problème quand il y en a un. Il faudrait aussi sortir d’une vision habituelle qui fait facturer (beaucoup) plus les mêmes soins aux patients non assurés, simplement parce qu’on se retrouve en marché libre, et hors prix négocié avec les systèmes d’assurance officiels.

Mathews SC, Makary MA. Billing Quality Is Medical Quality. JAMA. 2020;323(5):409–410. doi:10.1001/jama.2019.19648

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Sur-risque patient et type de roulements de travail à l’hôpital

Quel est le meilleur roulement médical pour assurer une sécurité maximale aux patients ?

On sait que la réalité est très variée, entre des logiques de présence limitées à des vacations de jour ou des gardes-présences de 12 heures, 18 heures, 24 heures avec un jour de repos qui suit.

L’analyse porte sur 3 ans de données MEDICARE portant sur 229 hôpitaux du Texas couvrant 114 777 admissions de patients ayant eu une durée de séjour de 3 à 6 jours. La période couverte va de 2014 à 2016 inclus.

Dans chaque hôpital, on note le roulement en place (médecins), le temps total passé dans le service par an (nombre de journées travaillées), et le nombre de blocs de 7 jours ou plus consécutifs passés en moyenne dans le service. On note côté patient le taux de mortalité, de ré-hospitalisation à 30 jours, et le lieu de sortie du patient.

Sur les 114 777 patients inclus, l’âge moyen est de 79,9 ans avec 61 % de femmes.

Les patients pris en charge par des médecins ayant des roulements avec forte présence continue sur une longue période (évidemment alternée après avec de longs repos) ont une mortalité inférieure à 30 jours même en données ajustées (aOR], 0.88; 95 % CI, 0.81-0.95), un taux de ré-hospitalisation inférieur (aOR, 1.08; 95% CI, 1.03-1.13) et un coût inférieur global de prise en charge.

Les auteurs concluent sur l’avantage indéniable de roulements permettant un maximum de continuité par le même médecin sur plusieurs jours, plutôt que des roulements fractionnés avec des médecins qui se succèdent.

Goodwin, J. S., Li, S., & Kuo, Y. F. (2020). Association of the Work Schedules of Hospitalists With Patient Outcomes of Hospitalization. JAMA Intern Med. 2020;180(2):215-222. doi:10.1001/jamainternmed.2019.5193

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Dites tout à Facebook sur votre santé… il vous répondra, vous aidera… ou vous exploitera

La prévention a encore du chemin à faire. Moins de 10 % des adultes de plus de 35 ans aux Etats-Unis suivent et bénéficient de toutes les offres médicales de prévention. L’accès, le coût, mais aussi l’information sont les trois barrières habituelles qui expliquent ces résultats calamiteux.

L’utilisation des réseaux sociaux est une piste pour améliorer ces scores. On connait l’influence de ces réseaux sur l’alignement des perceptions de groupe, l’adoption de standards, mais aujourd’hui avec des influences toutes autant négatives que positives, parce que spontanées et très sujettes à relayer autant le vrai que les "fake news/infox" y compris sur la santé. Facebook a par exemple 175 millions d’utilisateurs aux Etats-Unis et vient de lancer en 2019 un programme santé (Fabebook preventive health tool) sur mobile qui utilise les informations déjà connues et déclarées par les usagers du réseau pour mieux les cibler individuellement dans les conseils.

L’application les encourage à s’ouvrir au réseau, et à échanger sur ce qu’ils pratiquent en prévention médicale, via des influenceurs médicaux qui les guide. Des conseils peuvent ainsi être partagés sur les risques encourus, avec un point particulier pour les non assurés. Des nouvelles campagnes et connaissances sont relayées par l’application dans le réseau.

Mais il reste - sans surprise - la crainte de beaucoup d’usagers américains qui se disent gênés par ces applications qui en savent beaucoup (trop) sur eux, avec le risque que ces infos soient vendues ou encore manipulées au profit de firmes qui récoltent les données (big data). Il faut dire qu’en l’état actuel, la loi sur la protection des données médicales s’arrête aux frontières de ces réseaux sociaux.

Merchant RM. Evaluating the Potential Role of Social Media in Preventive Health Care. JAMA. 2020;323(5):411–412. doi:10.1001/jama.2019.21084

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Mieux conseiller et prescrire à des enfants qui ont 100 ans d'espérance de vie

Nos enfants ont une espérance de vie de 100 ans.

En quoi faut-il changer notre vision et façon de faire quand on leur prescrit des conseils ou des traitements ?

On sait que les facteurs génétiques vont contribuer à environ 30 % au risque de mort précoce, les autres facteurs étant associés à la vie sociale (niveau de vie), l’environnement, et le style de vie (hygiène et habitudes).

On sait aussi que, pour une partie significative des risques génétiques (maladies cardio-vasculaires, démences, et autres), on pourra les neutraliser et réduire avec des habitudes et des expositions ad hoc. Mais il faut commencer tôt en expliquant aux enfants leur risque propre et la façon de construire leur vie pour les réduire, y compris par les études.

Les conseils peuvent aller assez loin sur la base des connaissances actuelles.

Le réseau de santé Keyser permanente rapportait en 2018 dans The economist qu’un cinquième des adultes vivant aux Etats-Unis et au Royaume Uni était en situation d’isolement social, un facteur qu’on sait fortement lié au risque de décès précoce.

Cette étude est largement confortée et confirmée par d’autres études qui soulignent qu’un tiers des citoyens de 50 à 80 ans souffre d’un manque d’ami proche dans nos sociétés ; ceci touche particulièrement les femmes.

Une autre dimension positive à considérer avec les jeunes est leur "appétence" à s’investir pour les autres, pour un mode meilleur, avec un engagement social fort et un intérêt réel pour la santé de leur parents et grands-parents. Plus cette "appétence" est forte, plus elle structure la personnalité positivement et la rend robuste sur le long terme avec une réduction du risque de mortalité précoce.

Autant de connaissances qu’il faut maintenant passer à nos jeunes et à ceux qu’on voit en consultation, sur un mode aussi individualisé et contextualisé que possible.

Pizzo PA. A Prescription for Longevity in the 21st Century: Renewing Purpose, Building and Sustaining Social Engagement, and Embracing a Positive Lifestyle. JAMA. 2020;323(5):415–416. doi:10.1001/jama.2019.21087

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La couverture universelle de santé n’empêche pas les inégalités d’accès aux soins au Canada

Le monde entier s’accorde à recommander des systèmes de couverture de santé universels et beaucoup de pays ont déjà adopté cette logique. La France en fait évidemment partie, comme le Canada.

Mais ces auteurs canadiens nous rappellent aussi que les inégalités n’ont pas disparu pour autant. Le risque de décès liés à des causes évitables reste plus de deux fois supérieur pour les plus pauvres de la province de l’Ontario (d’origine indigène pour beaucoup), par rapport aux plus riches.

Beaucoup de ces pauvres ne peuvent se nourrir correctement, accéder à des services ou des aides ou des conseils, et les hôpitaux ne sont pas non plus encouragés financièrement à accueillir ces démunis, compte tenu des logiques comptables à suivre.

L’analyse ne s’arrête pas au domaine médical. Il touche aussi à l’isolement de ces personnes pauvres dans la vie sociale (emploi, logement, accès aux services sociaux) et il est évident qu’il est difficile de séparer l’analyse médicale de ces conditions générales.

Pour résumer, la couverture universelle reste à peu près vraie pour les fonctions médicales de base (hôpital, consultation médicale) mais pas pour d’autres services, qu’ils s’agissent de compléments à sortir de la poche pour l’achat de médicaments ou pour l’accès à des soins paramédicaux, psychologues et prothèses sensorielles notamment.

Cette inégalité touche aussi la pratique des examens systématiques de dépistage (coloscopie, frottis, mammographie, etc…) puisque seulement 54 % des femmes les plus pauvres les pratiquent, contre 67 % des femmes les plus riches.

Les auteurs concluent sur l’ampleur des défis à relever, au-delà des plans financiers généraux de santé, pour réellement réduire les inégalités, en incluant des efforts de recherche sur le comment faire puisque les solutions les plus simples ne suffisent pas.

Boozary A., Laupacis A.The mirage of universality: Canada’s failure to act on social policy and health care CMAJ 2020 February 3;192:E105­6. doi: 10.1503/cmaj.200085

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Typologie des plaintes patients au Danemark

L’étude porte sur 170 dossiers de plaintes tirés au sort parmi 5 689 plaintes survenues en Suède en 2015.

L’analyse se concentre sur les plaintes des patients (et accompagnants) mettant en jeu le système de soin dans toutes ses dimensions. L’étude retrouve 6 sujets différents : l’accès au soin, la continuité et le suivi, les incidents classiques médicaux, la communication, les attitudes et approches des professionnels, et les options thérapeutiques proposées (ou imposées) sans concertation avec les désirs du patient.

Les auteurs soulignent la fréquence croissante des plaintes qui ne sont pas associées per se à un acte médical mal exécuté mais qui résultent d’une coordination et/ou d’explications défaillantes.

Anna RÅBERUS, Inger K HOLMSTRÖM, Kathleen GALVIN, Annelie J SUNDLER, The nature of patient complaints: a resource for healthcare improvements, International Journal for Quality in Health Care, Volume 31, Issue 7, August 2019, Pages 556–562, https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy215

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Personnalité du chirurgien et décisions opératoires en chirurgie abdominale : une revue de littérature se prépare

La littérature est relativement limitée sur les liens existants entre traits de personnalité des chirurgiens et processus de décision, particulièrement dans le domaine de la chirurgie viscérale et abdominale.

Cet article est en anticipation du résultat.

En effet, la recherche compte s’appuyer sur une revue de littérature sur le sujet, qui n’est pas encore lancée. L’article développe le cadre méthodologique forcément assez délicat sur ce sujet pour conduire l’analyse et trier les articles pertinents (liste et qualité des tests de personnalité qu’on peut inclure, liste des décisions clés dans chaque intervention).

Bisset CN, McKee T, Tilling E, et al Systematic review protocol examining the influence of surgeon personality on perioperative decision making in abdominal surgery BMJ Open 2020;10:e035361. doi:10.1136/bmjopen-2019-035361

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Compétences des professionnels de santé et risques liés aux soins dans les établissements de santé

Une étude française signée d’un médecin de la HAS. Les compétences des professionnels, c’est-à-dire leur capacité à agir en situation, sont déterminantes pour la qualité et la sécurité des soins.

L’objectif de cet article est de présenter, sous l’angle des risques liés aux soins, les problèmes liés aux compétences des professionnels et les actions que les acteurs des établissements de santé peuvent conduire pour les réduire.

Une étude exploratoire de la littérature a été conduite dans cette perspective.

La notion de compétence des professionnels de santé est complexe. Si les problèmes majeurs entraînant des dommages graves pour les patients concernent une faible proportion des professionnels, les risques liés aux compétences ainsi que la question de leur développement concernent l’ensemble d’entre eux. Les problèmes concernent non seulement les savoirs et les savoir-faire mais aussi le savoir-être (comportements perturbateurs).

Plusieurs mesures pour réduire les risques et développer les compétences dans le cadre d’un établissement de santé sont présentées. Au total, la littérature permet de mettre en lumière les principaux enjeux liés aux compétences et d’identifier des moyens d’action pour prévenir de nombreux problèmes et réduire les risques. Il s’agit non seulement de s’intéresser aux problèmes majeurs de compétences mais aussi de s’inscrire dans une perspective de développement de celles-ci pour l’ensemble des professionnels et d’amélioration continue de la qualité des soins dispensés aux patients.

Mounic V. Compétences des professionnels de santé et risques liés aux soins dans les établissements de santé. Quels enseignements de la littérature pour améliorer la qualité et réduire les risques ? Risques & Qualité 2019;16(2);73-80. DOI: 10.25329/rq_xvi_2-1

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