Invagination intestinale aiguë chez une femme de 53 ans

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Google plus
  • Facebook
  • Twitter
  • Messages4
  • PDF
  • Imprimer la page
Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Invagination intestinale aiguë chez une femme de 53 ans

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Google plus
  • Facebook
  • Twitter
  • Messages4
  • PDF
  • Imprimer la page
4 Commentaires
  • Bloc opératoire

Décès évitable d'une patiente de 53 ans : retard de diagnostic de complication survenue en postopératoire, prescription téléphonique d'antalgiques (anesthésiste d'astreinte), absence de concertation postopératoire entre chirurgien et anesthésistes...

  • Chirurgien
Auteur : Christian SICOT / MAJ : 06/09/2017

Cas clinique

  • Le 17 mars 2015, une femme  de  53 ans, aide-soignante au bloc opératoire du CHU est adressée par son médecin traitant  à un gastro-entérologue libéral : "(...) Depuis septembre 2014, Mme X.. a ressenti 3 crises douloureuses abdominales basses, assez intenses, durant quelques heures, sans troubles du transit intestinal. Depuis 5 jours,  ces douleurs sont devenues permanentes, d'intensité variable, associées à une diarrhée. Des hémorragies basses de sang rouge sont apparues. Un "polype" est perçu au TR (..)". Le spécialiste confirme la présence d'une masse assez molle  à bout de doigt au TR. En rectoscopie, " (...) La masse semble correspondre à un boudin d'invagination. Pas de sigmoïdoscopie.  
  • Un essai de désinvagination par poussée à l'aide de l'endoscope est tenté : le segment invaginé semble très mobile (...)". Le scanner abdominal met en évidence :"(...) Une invagination sigmoïdienne sur une longueur d'au moins 12 cm avec, en distalité de ce gros boudin, une masse tissulaire de 29 mm (...)" Devant ces constatations, le gastro-entérologue estime nécessaire d'envisager rapidement une intervention chirurgicale et adresse la patiente au chirurgien viscéral de la clinique.
  • Le vendredi 20 mars, en présence de son mari, le chirurgien confirme à la patiente la gravité du diagnostic et la nécessité d'intervenir rapidement.
  • L'hospitalisation a lieu le jour même pour une intervention prévue le lundi suivant, "en l'absence d'urgence chirurgicale".
  • Le samedi 21 mars : Douleurs devenant de plus en plus fréquentes et intenses, temporairement calmées par des opiacés. "Rectorragies" abondantes et fétides.
  • Le dimanche 22 mars : la Symptomatologie continue de s'aggraver. Une consultation préanesthésique est réalisée (classement ASA 1). Lors de l'expertise, le chirurgien expliquait être venu voir la patiente en fin d'après-midi et lui avoir proposé : "(...) soit, une résection colosigmoïdienne d'emblée suivie d'un Hartmann et d'une stomie de décharge en raison d'un côlon non préparé; soit, un traitement en 3 temps : le premier sous cœlioscopie destiné à remonter le boudin d'invagination et à le fixer à la paroi ; le second en fin de semaine consistant en une coloscopie afin d'évaluer la tumeur et le troisième temps, une quinzaine de jours plus tard, serait une nouvelle coloscopie pour réaliser l'ablation de la tumeur sans stomie (...)"
  • La patiente et son mari donnent leur accord à la seconde proposition et signent la stratégie opératoire qui leur est présentée.
  • Le lundi 23 mars de 10h00 à 12h20. Intervention sous cœlioscopie : " (...)Désinvagination par contrepulsion avec une sigmoïdopexie. Le côlon après désinvagination est macroscopiquement sain sauf au niveau du côlon sigmoïde où la procédure a conduit à des plaies séreuses. Doute sur une lésion tumorale du côlon sigmoïde. Drainage aspiratif mis en place (...)"
  • 18h30. visite du chirurgien : "Va bien. Abdomen souple. Pas de transit. Drain OK. Patiente contente de l'évolution. Médecin traitant prévenu. Colo jeudi si RAS."
  • Dans la nuit du 23 au 24 mars, la patiente qui était peu algique au retour de la SSPI et calmée par les antalgiques habituels, se plaint de vives douleurs abdominales (EVA à 7).
  • 04h00, l'anesthésiste, prévenu téléphoniquement, prescrit une ampoule d'Acupan® en perfusette et si nécessaire, du Profenid® 100 mg 2 fois/j). La PA aurait été mesurée à 90/50 mmHg
  • Le mardi 24 mars (J1) à 08h00. La patiente est moins algique (EVA 2), mobilisée (bord du lit, toilette partielle) mais PA à 70/50 mmHg et FC à 107/min; diurèse 450 ml.
  • entre 22h00 et 06h00; Température 36,5°C. Visite du chirurgien :" Passage en soins intensifs". L'anesthésiste de garde (qui n'est pas celui présent lors de l'intervention) constate " l'absence de signes de choc " estime qu'il s'agit d'un retard de remplissage vasculaire et diffère le passage en soins intensifs. Il prescrit le passage de 1000 ml de sérum physiologique sur 4 heures.
  • 12h00, l'anesthésiste de garde réexamine la patiente et constate l'inefficacité du traitement prescrit : PA 65/50 mmHg , FC 105/min, diurèse 50 ml sur les 4 dernières heures.
  • Il prescrit une accélération du remplissage (sérum physiologique 1000 ml sur 12h, puis à 12h45, Gélofuschine® 500 ml/1 h et à 14 h,Voluven® 500ml/ 1h) et la mise sous adrénaline 2 mg/h.
  • A 13h00, bilan biologique (prélevé à 06 h 00) : leucocytes : 2 400 /mm3; CRP : 276 mg/ml (N< 6 mg/l); PCT (procalcitonine) : 14,3 ng/ml (N<0,5) ; créatinémie : 9,2 mg/l.
  • 14h00, devant la persistance de l'hypotension à 60/40 mmH, de la tachycardie et l'apparition d'une polypnée, l'anesthésiste de garde fait transférer la patiente en soins intensifs.
  • 15h30, bilan biologique (demandé par l'anesthésiste de garde) : Hb 9g/100ml ; leucocytes :2 200/mm3; CRP :320 mg/l; PCT : 47,1 ng/ml; créatinémie : 17,2 mg/l.
  • 16h00, visite du chirurgien :" Douleur modérée du flanc gauche avec défense; syndrome inflammatoire biologique ++; gêne respiratoire ; possible complication, patiente septique. Indication de reprise (mari prévenu)".
  • 16h30, réintervention : "Antibioprophylaxie par Tazociline® et Amiklin®. Laparotomie. Péritonite sous- mésocolique en rapport avec une perforation siégeant sur le sommet de l'anse sigmoïdienne en aval de la sigmoïdopexie. Lésion tumorale de 2,5 cm du sommet du côlon sigmoïde (en ana-path, tumeur villeuse avec foyers de dysplasie sévère). Colectomie gauche avec colostomie iliaque et fermeture du moignon rectal abandonné dans le pelvis".
  • A la fin de l'intervention, la patiente est anurique, un transfert dans le service de réanimation du centre hospitalier départemental est décidé pour hémodialyse. Transportée par le SAMU, la patiente y arrive, à 21h30, dans un tableau de choc septique avec œdème pulmonaire lésionnel et insuffisance rénale aiguë.
  • Mercredi 25 mars (J2) à 12h00, début de l'hémodialyse.
  • 19h00, Laparotomie exploratrice : "Absence de perforation. Aspect violacé de souffrance viscérale diffuse. Lavage, prélèvements, ..."
  • Jeudi 26 mars (J3) 04h00 : décès par défaillance multiviscérale.

Saisine de la Commission de Conciliation et d'Indemnisation (CCI), en décembre 2015, par  les proches de la patiente  pour obtenir l’indemnisation des préjudices  qu’ils avaient subis

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il  reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

Télécharger l'exercice (pdf - 28.46 Ko)

Télécharger l'analyse des barrières de prévention (pdf - 136.00 Ko)

Expertise (mars 2016)

  • Les experts, l'un professeur des universités, gastro-entérologue et l'autre chirurgien viscéral libéral soulignaient que :" (...) L'invagination intestinale aiguë était une affection très rare chez l'adulte et qu'il n'existait pas de traitement autre que chirurgical. La technique chirurgicale utilisée avait été celle choisie par la patiente entre les deux qui lui avaient été proposées (...)
  • Concernant le délai préopératoire, ils remarquaient que : "(...) L’aggravation des symptômes à partir du dimanche 22 mars signait, vraisemblablement, une souffrance ischémique de la paroi colique soumise aux épisodes itératifs d'invagination (...)"
  • Pour les experts, "(...) la complication survenue en postopératoire était une perforation du côlon sigmoïde à l'origine d'une péritonite ayant entraîné un choc septique. Le retard mis au diagnostic de cette complication ainsi qu'au traitement, par ailleurs inadapté, du choc septique était directement responsable du décès de la patiente.
  • Le mécanisme de cette perforation ne pouvait être affirmé avec certitude. Il pouvait s'agir :'

- d’une perforation ischémique secondaire de la paroi colique bien que le chirurgien ait signalé que le côlon désinvaginé était indemne de toute lésion, y compris sur le sillon d'invagination qui est la zone la plus menacée par l'ischémie ;
- d’un traumatisme direct de la paroi colique lors de la manipulation cœlioscopique d'un côlon rempli de matières; le chirurgien décrivait plusieurs plaies séreuses du côlon sigmoïde, qui avaient pu évoluer vers la nécrose ischémique, d'autant que la perforation siégeait en aval de la sigmoïdopexie, surtout si ces plaies étaient plus profondes qu'estimées, la profondeur de l'atteinte pariétale étant plus difficile à évaluer en cœlioscopie;
- d’une perforation intestinale passée inaperçue lors de l'introduction du trocart iliaque gauche de cœlioscopie mais le recours, par le chirurgien, à la technique d’ " open cœlioscopie" était de nature à limiter ce risque.

  • Quelle que soit l'hypothèse retenue, il s'agissait d'un risque inhérent à l'intervention, de nature aléatoire (non fautif), dont seuls un diagnostic et une réintervention précoces auraient permis de réduire la gravité du dommage.
  • Dans ce cadre, le diagnostic des complications postopératoires en chirurgie digestive repose sur la réalisation en urgence d'un scanner abdomino-pelvien. Les douleurs abdominales intenses constatées durant la nuit du 23 au 24 mars, la chute tensionnelle et les résultats du bilan biologique prélevé à 06 h 00, plaidaient en faveur d'une complication chirurgicale.
  • A 08h00, si le chirurgien avait demandé le transfert de la patiente en soins intensifs, il n'avait pas prescrit de scanner abdomino-pelvien, s'écartant des règles de l'art. Cet écart était à l'origine d'un retard dans le diagnostic et le traitement de la péritonite dont souffrait la patiente. La réintervention, indispensable, n'était intervenue que plus de 8 heures plus tard. Ce retard avait, également, contribué à la constitution et à l'aggravation du choc septique.
  • La prescription pertinente d'un bilan biologique par l'anesthésiste de la patiente lors de son appel nocturne, aurait dû être assortie d'une indication d'urgence dans le rendu des résultats ainsi que d'une concertation avec le chirurgien pour leur interprétation.
  • Le transfert de la patiente en soins intensifs- différé par l'anesthésiste de garde- aurait permis d'évaluer avec plus de diligence, l'insuffisance du remplissage vasculaire dans la correction de l'hypotension. De surcroît, les résultats du bilan biologique (prélevé à 06h00) connus à 13H00 ne laissaient pas de doute sur la nature septique de la complication. Ces éléments auraient dû conduire à alerter rapidement le chirurgien.
  • En ne mettant pas en œuvre ces moyens, l'anesthésiste de la patiente et l'anesthésiste de garde ont contribué au retard de diagnostic et à l'aggravation du choc septique. Par ailleurs, lors de la réintervention, l'administration d'Amiklin® était contre-indiquée compte-tenu de l'insuffisance rénale de la patiente (...) "
  • Concernant le transfert au centre hospitalier, les experts notaient que : "(...) L'hémodialyse prévue dès l'admission, n'avait été réalisée que prés de 15 heures plus tard. Ce long délai peut avoir joué un rôle important dans la fragilisation du terrain, le développement de l'infection et l'évolution péjorative...Par ailleurs, l'indication d'une nouvelle réintervention, alors même que les drainages correctement implantés ne ramenaient pas de liquide fécaloïde, ne paraît pas pleinement justifiée, d'un point de vue chirurgical (...)"

Avis de la CCI (avril 2016)

Se fondant sur l'analyse des experts, la CCI estimait : "(...) Même si le mécanisme de la perforation ne pouvait être établi, il est sûr que cette dernière était la conséquence de l'intervention réalisée. Il n'est pas certain que, même bien prise en charge, cette complication non fautive n'aurait pas entraîné des séquelles importantes. Dès lors, 40% du préjudice lié au décès de la patiente doit être indemnisé au titre de la solidarité nationale.
S'agissant du défaut subséquent de prise en charge qui a causé une perte de chance, évaluée à 60%, d'éviter le décès de la patiente, le comportement fautif de l'anesthésiste de la patiente y a contribué à hauteur de 10% et ceux du chirurgien et de l'anesthésiste de garde, à hauteur de 25% chacun (...)"

Par ailleurs, la CCI rappelait qu': "(...) Elle ne pouvait discuter de la prise en charge de la patiente au centre hospitalier départemental, cet établissement n'ayant pas été mis en cause dans la procédure déposée devant elle. Toutefois, il apparaissait que, lors de son transfert, la patiente était dans un état très grave et que son décès était, sans doute, inévitable (...)"


4 Commentaires
  • said k 11/09/2017

    le chirurgien ne voit pas son malade en post-op. c'est vraiment bizarre!!

  • alain f 29/07/2017

    je crois que la 1ere erreur est le retard de l'intervention.L'invagination intestinale chez l'adulte n'est-elle pas une urgence comme pour un enfant!
    De plus une coelio chirurgie semblait contre-indiquée dans cette indication ,même pour un praticien très expérimenté à cette technique difficile.

  • Nicolas B 22/07/2017

    Effectivement ces deux éléments notifiés en expertise sont, au vue de la littérature, pour le moins.... surprenants.

  • B d 21/07/2017

    Je réfute la remarque des experts concernant la contre-indication des aminosides dans le cadre d'un choc septique avec IRA. Il s'agit d'un traitement antibiotique qui, dans le cadre d'un choc septique, peut être extrêmement bénéfique, même chez l'insuffisant rénal. Il est même recommandé d'administrer des doses supra-thérapeutiques (30-40 mg/Kg) pourvu que la dose soit unique (ou répétée seulement en cas d'absolue nécessité) et que le traitement salvateur, s'il existe, soit débuté sans tarder (en l'occurrence dans notre cas, la chirurgie). Cela peut paraitre un détail , mais pourquoi chercher la petite bête quand le dossier est suffisamment clair par ailleurs ?
    Par ailleurs aucune étude n'a prouvé qu'hormis les urgences métaboliques comme l'hyperkaliémie, l'OAP ou l'acidose extrême, une hémodialyse précoce améliorait la survie des patients en réanimation.

Publier un commentaire