Décès suite à une intervention pour hallux valgus

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Décès suite à une intervention pour hallux valgus : signes cliniques d’AVC attribués à un état d’anxiété

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Une patiente de 60 ans, traitée par Climaston®, est adressée par son médecin traitant à un chirurgien pour une intervention bénigne. Elle souffre quelques jours avant l'opération d'anxiété et de céphalées. De plus, elle omet de signaler au praticien une phlébite du membre supérieur survenue quelques années plus tôt.

  • Chirurgien
Auteur : Dr Christian SICOT / MAJ : 29/03/2019

Cas clinique

  • En décembre 2005, une patiente âgée de 60 ans est adressée par son médecin traitant en consultation à un chirurgien pour un hallux valgus bilatéral sur une malformation congénitale des articulations métatarso-phalangiennes.  Il s'agit d'une femme très active, sportive et pratiquant le Yoga. Absence de tabagisme. Taille de 154 cm pour un poids de 49 kg soit un IMC à 20,6. Au décours de sa ménopause (date ?), son gynécologue traitant avait institué un traitement par Climaston® (traitement hormonal œstro-progestatif).  
  • Le seul antécédent notable de cette patiente est, en 2000, une admission dans le service de cardiologie du centre hospitalier proche de son domicile où est diagnostiquée en écho-doppler, une phlébite du membre supérieur gauche, 4 semaines après une piqûre d'insecte qui " ne guérissait pas".  A la sortie de la patiente, le médecin cardiologue a écrit au gynécologue : "La poursuite du traitement hormonal sera à rediscuter ". Mais, en décembre 2005, la patiente est toujours sous Climaston®. A noter qu’ayant changé de médecin traitant après 2000, elle n'a pas informé son nouveau généraliste de la phlébite du membre supérieur survenue en 2000.
  • Le 15 décembre 2005, au décours de son examen, le chirurgien pose une indication opératoire mais, en accord avec la patiente, décide d'une nouvelle consultation, en début d’année, pour en fixer la date.
  • Le 2 février 2006, la date de l'intervention est fixée au 7 avril 2006. Un document de consentement éclairé était remis à la patiente par le chirurgien. A la fin de ce document est porté le nom de la patiente, mais sans qu'il y figure sa signature.
  • Le 3 avril 2006, au matin, la patiente consulte son médecin traitant en lui faisant part de son anxiété liée à l'intervention chirurgicale à venir. La PA était mesurée à 170/90 mmHg en début de consultation, mais redescend à 140/80 mmHg après une demi-heure de discussion. Le médecin prescrit des spécialités homéopathiques ainsi qu'un anxiolytique léger (Sympavagol®) en recommandant à la patiente de signaler cet état d'anxiété lors de la consultation préanesthésique prévue le même jour.
  • Dans l'après-midi, la patiente remplit un questionnaire de préanesthésie où, dans les antécédents, ne sont mentionnées que la notion d'une amygdalectomie et d'une appendicectomie ainsi que la prise régulière de Climaston®. Inconsciemment ou non, l'hospitalisation pour phlébite du membre supérieur en 2000 n'était pas signalée. L'examen clinique est normal avec une PA à 140/80 mmHg. Il en est de même de l'ECG et du bilan biologique, y compris l'hémostase. La patiente est classée ASA 1. Le protocole d’anesthésie associe anesthésies générale et péridurale.      
  • Le 4 avril 2006, le médecin traitant se rend au domicile de la patiente qui l'a appelé pour lui signaler qu'elle n'a pas dormi de la nuit du fait de son anxiété et qu'elle souffre d'un état migraineux depuis le matin. En début d'examen, la PA était à 170/90 mmHg mais redescend à 150/90 mmHg en fin de visite. Un demi-comprimé de Lexomil est prescrit à la patiente, avant de se coucher.
  • Le 6 avril 2006, la patiente consulte son gynécologue qui note : "(...) Bien sous Climaston®, pas de doléance particulière, 49 kg, tension artérielle 180/100, col correct...Voir médecin traitant pour la TA (...)"
  • Le 7 avril 2006, quelques heures avant d'être admise en clinique, la patiente contacte son médecin traitant pour lui faire part des chiffres de PA observés la veille. Celui-ci lui recommande de signaler cette situation au chirurgien qui doit procéder à l'intervention, l'après-midi même.
  • A 11 heures, la patiente se présente à la clinique. Sur la fiche d'admission, est mentionné : "(...) Stressée ++, céphalées +, hypertension depuis 3 jours. Environnement : famille; accompagnement : son mari (...). L'autorisation d'opérer est signée par la patiente.
  • En début d'après-midi, une fiche préopératoire rédigée par une infirmière signale : "(...) A très mal à la tête, a vomi, PA 180/95 mmHg. À 13 h 50 anesthésiste prévenu...ECG fait.  Vu par le cardiologue, normal... Mise en tenue de bloc à 14 h 45 (...)" L'anesthésiste qui doit endormir la patiente, qui n’est pas celui ayant assuré la consultation de préanesthésie, décide de faire descendre la patiente au bloc opératoire, pour évaluer la situation. Selon ses dires, il a proposé à la patiente de reporter l'intervention. Mais les chiffres tensionnels se normalisant et la patiente se sentant mieux, "elle aurait décidé de maintenir l'intervention".
  • A 17 heures, l'intervention débute et se déroule sans problème.
  • A 18 h 15, la patiente arrive en SSPI où, 20 minutes plus tard, il est constaté qu'elle est réveillée avec ouverture spontanée des yeux et réponse verbale orientée. La PA est mesurée entre 110/70 et 130/90 mmHg, la fréquence cardiaque entre 65 et 70/ min et la SaO2 entre 99 et 100 %.
  • A 19 h 10, la patiente regagne sa chambre. A l'arrivée, la conscience est bonne, la mobilité normale, la PA à 110/70 mmHg.
  • A 22H 05, alors que la PA vient d'être, à nouveau mesurée à 110/60 mmHg, l’infirmière note :"dysarthrie, vomissements, inconsciente, ne bouge plus ni le bras, ni la jambe gauche". L'anesthésiste immédiatement prévenu fait transférer la patiente au centre hospitalier voisin pour un scanner cérébral réalisé moins de 3 heures après l'accident.
  • Dans le dossier du centre hospitalier, il est noté : " (...) Admise pour hémiplégie gauche. Antécédents ; phlébite du membre supérieur gauche en 2000. Patiente somnolente, comprend les ordres simples. Hémiparésie gauche aux trois étages. Diminution du champ visuel vers la gauche. Sensibilité normale. Bruits du cœur réguliers sans souffle. Examen tomodensitométrique cérébral : normal. Echo-doppler des vaisseaux du cou normal, ECG: normal, Holter ECG : rythme sinusal permanent sur les 4 heures d'enregistrement. Bilan biologique : normal
  • Avis demandé au CHU pour thrombolyse, récusée en raison de la péridurale récente (...)"
  • Le 8 avril 2006, la patiente était transférée dans le service de neurologie du CHU. L'IRM réalisée dès l'admission montrait un AVC Sylvien droit étendu et une carotide droite occluse.
  • Le 10 avril, apparition de troubles de la vigilance. Le scanner cérébral de contrôle retrouve : "une hypodensité pariéto-occipitale droite avec œdème cérébral et effet de masse, engagement sous-falcoriel avec remaniement hémorragique".
  • Du fait de l'aggravation rapide des troubles de la conscience (Glasgow à 8 puis à 5), la patiente était transférée en réanimation. Un avis neurochirurgical est pris mais aucune indication n'est retenue.
  • Le 12/04/2006, tableau clinique de mort cérébrale confirmé par l'EEG.
  • Le 13/04/2006, décès.

Assignation du médecin traitant, du chirurgien, des anesthésistes par les proches dela patiente (août 2008) pour obtenir réparation du préjudice subi

Expertise 1 (octobre 2010)

Une première expertise était confiée à un praticien hospitalier, anesthésiste-réanimateur. La conclusion était que : " (...) Il n'y a pas d'élément qui puisse faire penser que la décision d’opérer la patiente le 7 avril 2006 puisse constituer une imprudence. Il n'y a pas d'élément qui aurait pu être considéré comme précurseur d’un accident vasculaire cérébral. Il s'agissait d'une patiente en bon état général, ne présentant pas de facteur de risque. Elle avait seulement présenté un état d'anxiété qui avait été traité par des médicaments simples, à savoir de l'homéopathie et, le matin de l'intervention, 1/2 comprimé de Lexomil. Aucun des médecins intervenus (généraliste traitant, gynécologue, cardiologue, anesthésistes) n'avaient conseillé, ni même évoqué le report de l’intervention chirurgicale. Il n'y avait pas de lien de causalité entre des manquements thérapeutiques qui n'avaient pas existé et le décès de la patiente.

Il s'agit d'une coïncidence dramatique. (...)

Le 30 septembre 2010, les plaignants faisaient citer les défendeurs devant le tribunal de grande instance sur le fondement des articles 16 et 276 du Code de Procédure Civile, aux fins d'annulation du rapport d'expertise réalisé et de désignation d'un nouvel expert.

Par jugement du 7 novembre 2012, le tribunal ordonnait une nouvelle expertise sur pièces du dossier médical de la patiente, en désignant un expert, chirurgien généraliste libéral, pour y procéder.

Expertise 2 (décembre 2013)

L’expert résumait les faits ayant précédé le décès de la patiente, en insistant tout particulièrement sur ses antécédents, notamment la phlébite du membre supérieur gauche survenue en 2000 et demeurée inexpliquée, ainsi que la poursuite d'un traitement hormonal substitutif oestroprogestatif par Climaston® en 2006, à plus de 60 ans. Il rappelait  : "(...) Selon son AMM, le Climaston® ne doit être instauré que si les troubles sont perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie, que les antécédents thromboemboliques font partie des complications de ce traitement, que l'augmentation significative de la PA, les céphalées de type migraine inhabituelles, sont des symptômes devant faire envisager l'arrêt immédiat du traitement, qu'une étude randomisée avait montré une augmentation du risque d'AVC ischémique chez des femmes en bonne santé recevant un traitement  oestroprogestatif continu...Chez la patiente, les raisons de la poursuite de ce traitement si longtemps après la ménopause ne sont pas connues. Après l'épisode de phlébite du membre supérieur, malgré l’avis du cardiologue estimant que son indication devait être rediscutée. Le Climaston® avait été repris par le gynécologue. Ce dernier avait toujours considéré que ce traitement était bien toléré, y compris le 6 avril 2006 quand il avait mesuré une PA à 180/100 mmHg... conseillant simplement à la patiente d'en faire part à son médecin traitant (...).

Aux questions qui lui étaient posées, l'expert répondait que : "(...) La patiente était morte d'une thrombose cérébrale dans un contexte de THROMBOPHILIE, ce qui expliquait l'extension rapide de la thrombose et l'œdème cérébral fatal irrécupérable. Cette thrombophilie était indiscutablement liée au traitement par Climaston® et le décès de la patiente aurait pu être évité si ce médicament n'avait pas été represcrit après l’alerte de 2000 (...)".

Analysant les pertes de chance subies par la patiente, l'expert estimait que : "(...) La première d'entre elles avait été la poursuite du Climaston® après 2000 ce qui avait maintenu la patiente en état de vulnérabilité. Pourquoi le gynécologue n'avait-il pas cru à la mise en garde du cardiologue ? Avait-il des raisons médicales d'outrepasser les recommandations d'utilisation des oestroprogestatifs ? En avait-il averti la patiente ? La seconde perte de chance aura été le non-renseignement par la patiente de son antécédent de phlébite auprès des anesthésistes et notamment de celui assurant la consultation de préanesthésie qui, de ce fait, n'avait pas pris la décision qui se serait, alors, imposée : la suspension du traitement oestroprogestatif 4 à 6 semaines avant l'intervention. La troisième perte de chance était la grave erreur de diagnostic du gynécologue qui avait vu la patiente, la veille de l'intervention quand elle était symptomatique et n'avait pas reconnu dans ce tableau clinique, des manifestations compatibles avec une intolérance au Climaston® qu'il prescrivait et n'avait pas donné l'alerte alors qu'il était le mieux placé et le plus compétent, sachant que de tels symptômes imposaient l'arrêt immédiat du traitement. Le fait de n'avoir ni directement, ni indirectement émis un avis sur la nécessité d'interrompre le traitement ou de reporter la chirurgie était, au minimum, une négligence. La quatrième perte de chance, si tant est qu'à ce stade, cela aurait changé le cours des choses, était que ni le médecin traitant, ni l'anesthésiste ne disposaient d'éléments leur permettant d'imaginer que, chez la patiente, existait un risque majoré de thrombose et encore moins qu'à travers ces symptômes, se préparait une thrombose cérébrale en rapport avec le Climaston®.

L'ensemble des intervenants, avec le recul de l'expertise, semble n'avoir perçu dans les manifestations de la patiente que des manifestations psychosomatiques d'angoisse irrationnelle, qui, en soi, n'étaient pas une contre-indication à l'intervention si cette dernière souhaitait, malgré ces événements, la maintenir. Mais c'était une erreur d’appréciation (...)".

Tribunal de grande instance (novembre 2015)

Pour les magistrats, "(...) S'il était  particulièrement étonnant que les plaignants n'aient pas mis en cause le médecin gynécologue,... il était cependant constant que l'ensemble des médecins mis en cause savaient que la patiente était sous Climaston® lorsqu'elle avait été opérée,...et qu'il n'avaient  pas tenu compte de deux symptômes visés  dans la notice du VIDAL (augmentation significative de la pression artérielle depuis plusieurs jours, céphalées inhabituelles) qui recommandent l'arrêt immédiat du traitement à cause des risques thromboemboliques et  qu'ils avaient  laissé le processus opératoire aller à son terme... Les médecins étaient tenus de prendre en compte le risque de complication très rare d'accident vasculaire cérébral signalée par le VIDAL et de faire arrêter le processus opératoire et ce d'autant que l'intervention ne présentait aucun caractère d'urgence et que la reporter n'aurait pas aggravé l'état de santé de la patiente...En ne prenant pas en compte les symptômes que présentait la patiente, et en avoir fait une appréciation a minima, le médecin traitant, les anesthésistes et le chirurgien avaient été particulièrement imprudents et avaient commis une erreur fautive de diagnostic sur les symptômes de la patiente, lui ayant fait perdre une chance de survie qui doit être évaluée à 50 % (...)".

Indemnisation in solidum de 26 856 €.

Le médecin traitant de la patiente faisait appel du jugement le concernant.

Cour d'appel (mai 2017)

La Cour estimait que "(...) Même  si l'interprétation des symptômes avait été compliquée, par l'absence de révélation de la phlébite du bras survenue en 2000 par la patiente, il y avait bien eu une faute par négligence, commune aux médecins mis en cause, par défaut de corrélation des symptômes avec la prise de Climaston®, dont la notice d'utilisation prescrit l'arrêt du traitement en cas d'augmentation significative de la pression artérielle pendant plusieurs jours, avec céphalées, d'autant que ces symptômes n'étaient pas habituels chez la patiente.

Cette faute avait occasionné une perte de chance de prendre en charge le début d'AVC avec mise en place d'un traitement héparinique. L'expert estimait peu probable que la fibrinolyse ait pu changer l'évolution mais cela n'excluait pas la possibilité d'une éventualité favorable, comme cela avait été le cas 6 ans plus tôt.

Le jugement sera, en conséquence, confirmé en ce qu'il a retenu la responsabilité, tant du médecin traitant que des trois médecins de la clinique, au titre de la perte de chance, et ce, en dehors des réserves de l'expert qui indique que l'intervention proprement dite n'est pas à elle seule l'élément déclenchant initial, mais qu'on ne peut exclure que l'anesthésie et l'intervention aient pu jouer un rôle aggravant, et qu'il est possible que la patiente ait initié du fait de sa thrombophilie une thrombose cérébrale avant l'intervention et que même si celle-ci avait été reportée, le processus d'AVC était peut être déjà inexorable.

Mais, compte-tenu des autres éléments de perte de chance mentionnés par l'expert, la responsabilité des praticiens doit être réduite à hauteur de 25 % (...)".

Indemnisation in solidum de 15 928 €.


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