Infection grave après mésothérapie

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Infection grave après mésothérapie - Cas clinique

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Un homme âgé de 42 ans prend un rendez-vous urgent le jeudi auprès d’un médecin généraliste pour une névralgie cervico-brachiale droite apparue la veille après une partie de tennis.

  • Médecin
Auteur : Catherine LETOUZEY / MAJ : 17/06/2020

Cas clinique

  • Il choisit un médecin dans un cabinet de groupe où va sa fille, pour des raisons de proximité de son domicile, dans la mesure où il devait effectuer un déplacement à l’étranger pour des raisons professionnelles.  
  • Le jeudi, donc, Il se plaint d’une douleur dans le cou, irradiant dans le bras droit et le médecin lui propose une séance de mésothérapie. Il ne se souvient pas de quelle manière les injections ont été faites : le médecin se trouvait derrière lui et il a ressenti plusieurs piqures dans le trapèze droit à la base du cou. Le médecin prescrit aussi un traitement anti inflammatoire et antalgique ainsi qu’un collier cervical mousse.  
  • Le vendredi, il revoit le médecin pour une nouvelle séance de mésothérapie mais la trace de cette consultation ne figure pas dans le dossier médical.  
  • Le samedi, Il part pour quelques jours comme prévu en déplacement avec une lourde valise contenant des échantillons.  
  • Quelques jours plus tard, les douleurs étant très importantes, il décide d’aller en fin de nuit dans un service d’urgence ; il est pratiqué une radiographie du rachis cervical. D’après le compte rendu, celle-ci ne montre qu’une arthrose banale et une légère ombre au niveau des parties molles. Il est inquiet, souffre, et il est très fatigué.  
  • Le mercredi soir de la semaine suivante, de retour de voyage, il ne se sent pas bien du tout, a du mal à parler ; un collègue rencontré pour des raisons professionnelles confirmera a posteriori qu’il avait une attitude bizarre et qu’il était « très vouté ». Sa famille s’inquiète de son état et de sa « diction ».  
  • Le jeudi, il retourne avec son épouse consulter le médecin. Celui-ci le rassure et pratique une deuxième séance de mésothérapie. Il repart dans la journée pour un rendez-vous professionnel en France mais déclare qu’il était en « mauvais état » et qu’il a même oublié ses valises dans le train. Le soir, il est hospitalisé à la demande d’un médecin appellé par un proche; il est transféré en réanimation, dans la ville où il s’était rendu, dans un tableau de sepsis sévère.  
  • Le diagnostic, progressivement porté, est celui d’une septicémie à SAMS avec abcès paravertébral au niveau du trapèze droit, dissémination par contigüité avec méningite purulente et épidurite C1-C2 et dissémination hématogène avec des localisations multiples. Malgré un pronostic vital engagé à plusieurs reprises, il finira par guérir de cette infection gravissime mais garde des séquelles et a dû interrompre ses activités professionnelles pendant 8 mois.   Selon son épouse, elle s’est rendue à la deuxième consultation avec son mari car elle était très inquiète : il ne parlait pas, il était couvert de sueurs. Son collier cervical était mouillé par la transpiration. Son mari a répondu difficilement aux questions du médecin qui s’est montré rassurant. Elle a insisté auprès du médecin pour qu’il conseille à son mari de ne pas partir car elle ne le trouvait pas bien. Le médecin a enlevé le collier, déplacé la chemise et lui a fait quelques injections sans qu’elle voit s’il avait désinfecté la peau. Pendant ce geste le téléphone a sonné, le médecin a répondu à l’appel, a posé la seringue entamée sur son bureau puis est revenu et a poursuivi les injections sans plus de précautions ; elle n’a pas le souvenir qu’il ait fait un pansement. Le médecin a vérifié que la valise du patient n’était pas trop lourde et son mari a pris immédiatement le train.   Le médecin, qui s’est rendu seul à l’expertise, précise qu’il a posé la question d’une allergie chez ce patient qui le consultait pour la première fois, et décidé d’une mésothérapie pour le soulager. Il déclare s’être lavé les mains avec du savon, utilise des aiguilles sous cutanées jetables. Il utilise un mélange d’1/4 d’ampoule de Feldène® et d’une ampoule de Procaïne 2%®, dans une seringue de 10 ml, pour trois injections d’environ 1 cm de profondeur le long des épineuses ; puis il met des pansements car cela peut saigner et tâcher les vêtements. Il est habituel que, dans cette localisation, il ne fasse pas déshabiller les patients, il les fait asseoir et baisse le col de la chemise. Il déclare nettoyer la peau à l’alcool à 70°, ne pas utiliser de gants. La mésothérapie est une activité accessoire qu’il pratique deux à trois fois par semaine, essentiellement pour des douleurs au niveau du cou ou des coudes. Il a fait un weekend de formation trente ans auparavant et rajoute que pour faire des injections sous cutanées, il n’y a pas besoin d’une formation particulière. Lorsqu’il a revu le patient, il n’était pas bien et il trouvait déraisonnable qu’il se rende en province mais ne pouvait pas l’en empêcher. Il lui semble qu’il ne l’a pas déshabillé, a dégrafé sa chemise, n’a rien remarqué localement, a refait des injections. Il a prescrit une IRM cervicale compte tenu des douleurs. A la question de l’interruption téléphonique, il déclare que « tant qu’il n’a pas fait d’injection, il remet le capuchon de l’aiguille sur la seringue », qu’il ne s’est pas relavé les mains ensuite mais désinfecte toujours la peau avant de piquer. Lorsqu’il a appris que ce patient était hospitalisé pour une infection grave, il était bouleversé. Le réanimateur, avec lequel il s’est entretenu, a évoqué la pratique d’une infiltration à l’étranger ce que nie formellement le patient. Le médecin déclare ne jamais pratiquer d’infiltration cervicale mais faire des infiltrations des épaules et des genoux.  Depuis cet accident, il ne fait plus de mésothérapie. Il n’avait jamais eu de complication infectieuse antérieurement.

Analyse

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

 

 

Jugement

EXPERTISE CCI (2011)

 

Les experts (praticien hospitalier en médecine polyvalente, expert près la cour de cassation et médecin hygiéniste, expert près la cour d’appel) ont soigneusement rapporté, dans leur rapport, les dires des parties.

Ils ont fait préciser au patient et à son épouse qu’il n’y avait pas eu d’information sur les risques potentiels de la mésothérapie.

Le compte rendu de réanimation parlant d’une « infiltration » à l’étranger, le patient a fait rédiger auprès du médecin urgentiste un certificat prouvant qu’il n’avait effectué aucun geste mais seulement demandé une radiographie.

Avant les faits incriminés, ce patient était en bonne santé. Ses antécédents sont limités à la pose d’un anneau gastrique quatre ans auparavant avec une très bonne efficacité et une perte de poids de plus de 20 kg. Il pèse 82 kg (taille ?) le jour de l’expertise.

 

Il a été opéré de cet abcès paravertébral, puis réopéré devant une collection cervicale, fait un choc septique… Il a également été drainé pour une pleuro pneumopathie hypoxémiante qui nécessitera une décortication pleurale et pour un abcès du psoas. Il a séjourné un mois en réanimation. Il est retourné, néanmoins, à son domicile  après un mois et demi d’hospitalisation.

 

Pour les experts, ce sepsis est en lien avec un abcès des parties molles (muscles paravertébraux du côté de la mésothérapie). Cette infection a diffusé par voie sanguine, par contiguïté, entrainant une épidurite, une méningite, une pleuro-pneumopathie et un abcès du psoas.

Les soins n’ont pas été conformes : la désinfection cutanée à l’alcool à 70°est insuffisante, l’hygiène des mains également : il n’y a pas de désinfection, pas de port de gants.

Par ailleurs, le médecin ne s’est pas donné les moyens du diagnostic de la complication car il n’a pas demandé à son patient de se déshabiller, n’a pas fait d’examen clinique et n’a pas pris la température.

Le patient n’a pas été informé des risques infectieux en rapport avec la mésothérapie.

« La mésothérapie, contrairement à beaucoup d’idées reçues n’est pas un acte anodin. Le risque infectieux est rare mais il existe et a été décrit dans de nombreuses publications. Ces infections sont généralement localisées sous forme d’abcès cutanés à germes banaux ou à mycobactéries atypiques. Le tableau ici présenté est totalement exceptionnel ».

Le dommage est lié à l’acte de soins : le germe responsable est un staphylocoque doré sensible à la méticilline, d’origine probablement endogène.

Cette infection est responsable de séquelles (dont une IPP fixée à 20%) et d’un préjudice professionnel (patient non salarié ayant stoppé ses activités professionnelles pendant huit mois, gardant une grande fatigabilité qui limite son activité).

 

AVIS DE LA COMMISSION CCI

 

« Le médecin a réalisé des injections de mésothérapie responsables du dommage sans respecter les bonnes pratiques médicales.

 

En premier lieu, il n’a pas informé son patient du risque infectieux, qui est un risque rare mais parfaitement connu. Or, dans la mesure où ces injections ne présentaient aucun caractère indispensable, ce défaut d’information a été constitutif d’une importante perte de chance au détriment du patient qui pouvait parfaitement s’y soustraire et ainsi éviter le dommage qu’il subit.

 

Ensuite les injections ont été réalisées au mépris des règles de l’art et des principes élémentaires d’hygiène, sans aucun examen clinique, en demandant seulement au patient d’écarter le col de sa chemise sans se déshabiller, avec une désinfection cutanée seulement à l’alcool à 70° donc totalement insuffisante et sans que l’opérateur revête des gants.

 

Ma commission considère qu’un tel comportement, particulièrement négligent et inapproprié caractérise, à la charge du médecin, des fautes qui engagent sa responsabilité, dans la mesure où elles sont responsables du dommage ».

 

Une transaction a abouti dans ce dossier, avec un montant d’indemnisation élevé compte tenu du préjudice physique et professionnel.

 

 

Commentaires

Certes, il s’agit d’un cas clinique exceptionnel.
L’absence d’anamnèse précise sur les conditions de survenue de la névralgie cervico brachiale et l’absence d’examen clinique initial ne permettent pas de conclure avec une totale certitude sur un lien de causalité exclusif entre l’acte pratiqué et le dommage mais l’existence d’un abcès paravertébral étendu au lieu des injections plaide tout naturellement en sa faveur.
Si cette complication est rare de par sa gravité, nous avons eu connaissance de dossiers de complications mettant en cause la mésothérapie : mécontentement face à l’échec ou du fait de la survenue de nodules, d’hématomes localisés mais également infections.

Citons à titre d’exemples :

Un sériel (2006/2007) de 14 cas d’infections cutanées de multiples points d’injection pour cellulite, liées à une mycobactérie atypique. Une enquête du CLIN et de la DASS, dont la presse s’est fait écho, a incriminé l’emploi d’un pistolet injecteur rincé sous l’eau du robinet, faute de consignes précises, et dont la conception suggère que l’eau susceptible de pénétrer dans le pistolet puisse ressortir par son extrémité et couler le long de l’aiguille. L’affaire est encore pendante en cour d’Appel.

Elle a donné lieu à des recommandations de l’Afssaps (2009) pour l’utilisation d’un pistolet injecteur et à une mise au point de la Société française de Mésothérapie.
Plusieurs autres cas d’infections à mycobactéries atypiques (2005/2006) et une à streptocoques ont concerné le même praticien ; dans un cas, la patiente avait subi une vingtaine de séances en six mois avec un pistolet injecteur (non rincé sous l’eau du robinet aux dires du médecin, « dans des conditions d’asepsie mal définies » selon les experts) et comportant un mélange de trois ou quatre médicaments, dans un but esthétique (« cellulite ») .Elle a développé des abcès multiples aux points d’injection dus à une vraisemblable infection à mycobactéries. En 2008, l’indication a été critiquée par les experts « utilisation non validée d’une thérapeutique discutable profitant de la crédulité humaine », de même que la poursuite des injections malgré une réaction inflammatoire attribuée à une allergie possible à un des produits. Les critiques portent également sur le cocktail de trois ou quatre médicaments ainsi que l’établissement d’une feuille de remboursement des soins par la Sécurité Sociale. Le tribunal (2010) a condamné le médecin.

Une mésothérapie (2010) en de multiples points d’injections pour une tendinite calcifiante de l’épaule a été responsable d’une cellulite avec septicémie à staphylocoques dorés et abcès fusant dans le médiastin entrainant des thromboses veineuses jugulaire et sous clavière. Les injections (une vingtaine) ont été pratiquées avec un pistolet autour du moignon de l’épaule sans dépasser réellement le sillon delto-pectoral en avant et en restant en arrière au-dessus de l’épine de l’omoplate. La zone d’infection était très en dedans de la zone des diverses piqures et semble-t-il centrée sur une arthrite sterno-claviculaire avec abcès régional fusant dans le médiastin : une cervicotomie a été pratiquée. Les experts noteront que la ponction de l’épaule s’était avérée négative et que l’abcès était placé sous le grand pectoral, que la cervicotomie a été remontée le long du bord antérieur du sterno-cléïdo-mastoidien sans collection à ce niveau mais en arrière de l’articulation sterno-claviculaire. L’évolution a été favorable.

La mésothérapie, effectuée par un médecin rompu à cette technique, a été faite selon les recommandations de la société de mésothérapie aussi bien pour le lavage des mains, le chargement des ampoules avec des manipulations protégées et la désinfection cutanée en deux temps.
Tout en ayant noté l’absence de facteur de risque du patient, le caractère vraisemblablement endogène du germe multi sensible et le fait que l’infection siège à distance de la mésothérapie, les experts ont conclu qu’il y a eu une infection qui ne serait vraisemblablement pas survenue en l’absence de ce geste. Ils qualifient celle-ci d’aléa et soulignent le diagnostic immédiat de la complication par le médecin conduisant à une prise en charge sans retard, trois jours après l’injection.

Compte tenu de la proximité temporelle entre l’injection et l’infection, et de la localisation de celle-ci, le tribunal (2013) a estimé qu’existait un lien de causalité. Il confirme l’absence de faute mais condamne de principe le médecin pour défaut d’information. Il souligne néanmoins que le patient n’évoque aucun préjudice lié à une violation de cette obligation, et ne prouve nullement qu’il aurait renoncé à ce traitement si le médecin l’avait informé des risques encourus.
Il constate qu’il ne présente aucune demande chiffrée à ce titre.

Après une séance de mésothérapie du genou (2009) (avec un corticoïde), une patiente a présenté un abcès des parties molles, à staphylocoques sensibles, s’avérant extra articulaire et responsable d’une nécrose cutanée avec greffe. Les conditions d’asepsie sont différemment décrites par le médecin et la patiente.
Le diagnostic de l’infection a été retardé (évocation d’un hématome et antibiothérapie à l’aveugle modifiée à deux reprises).
Après un rapport d’expertise critiquant l’indication sans diagnostic, le défaut d’information… la CCI s’est considérée incompétente compte tenu de l’évaluation du dommage.
Ce dossier a fait l’objet d’une transaction.

De nombreux médecins pratiquant la mésothérapie depuis des décennies n’ont jamais, heureusement, été confrontés à la survenue d’une infection après leur acte.
La littérature est également pauvre dans ce domaine et concerne avant tout des infections survenues après des séances répétées dans le cadre de la médecine esthétique. Elle a particulièrement été abondante en 2009 suite à plusieurs sériels d’infections à mycobactéries atypiques (dans un sériel, le pistolet injecteur n’avait pas d’ailleurs de marquage CE au moment des faits).

Si le cas décrit est exceptionnel, il met en lumière le risque toujours présent d’infection en cas d’effraction cutanée. Les dossiers exposés ci-dessus en témoignent.
Il illustre également de mauvaises pratiques d’hygiène et d’asepsie, premières précautions nécessaires en prévention.

La pratique de la mésothérapie –en médecine esthétique-(MVE) a fait l’objet d’une évaluation récente par l’HAS en juin 2014.
Le rappel des précautions qui y figurent sont applicables à tout geste de ce type. Par exemple, citons des extraits de ce rapport :
« (… ;), l’hygiène des mains doit, elle aussi, être systématiquement pratiquée lors d’une séquence de soins sur un seul patient et/ou entre les contacts avec les différents patients…..
« La friction hydro-alcoolique (FHA) est la technique d’hygiène des mains préférentiellement recommandée en situation de soins quel que soit le lieu d’exercice (établissements de santé, exercice libéral, domicile, urgence extrahospitalière).

La préparation du patient est un temps important de la séquence de soins. Le groupe de travail indique que la procédure de désinfection des zones à traiter, en cas d’effraction cutanée, doit être conforme aux recommandations. Dans ce contexte une antisepsie cutanée en deux temps privilégiant les formulations alcooliques est recommandée….

La préparation extemporanée de mélanges de produits génère des risques potentiels compte tenu des produits utilisés, des incompatibilités éventuelles entre solvants et médicaments, des particularités de dilution, des éléments de stabilité et de compatibilités. Les membres du groupe de travail précisent par exemple qu’une infection se développe plus facilement sur particule solide comme une infection à corps étranger, situation qui peut être rencontrée en cas d’apparition de précipités. Il a été rappelé qu’en pratique dermatologique courante, les préparations magistrales ont été proscrites.
Au-delà des mélanges extemporanés, même dans le cas d’utilisation des dispositifs médicaux déjà conditionnés pour l’usage mésothérapeutique, le risque infectieux existe toujours, car il est lié à la procédure elle-même. Selon les membres groupe de travail, la pratique des mélanges mésothérapeutiques n’apparait pas conforme aux règles de bonnes pratiques médicales…

Le groupe de travail recommande d’éviter l’application de produit (surtout de type antiinflammatoire) dans les 24 voire 48 h après la séance de mésothérapie. Il préconise de prévoir un pansement en cas de saignement.
Tout traitement appliqué sur la peau (crème à base d’anti-inflammatoires stéroïdiens ou d’antiinflammatoires non-stéroïdiens) après une séance de mésothérapie alors même qu’elle est stimulée sur le plan inflammatoire et pas encore cicatrisée, peut contribuer à la multiplication du risque infectieux et doit donc être proscrit, de même que le peeling et le décapage de la peau.
Par ailleurs il a été rappelé que le tabagisme est un facteur de risque à prendre en compte en post-opératoire car il empêche une bonne cicatrisation…(…) ».

L’HAS précise également :
« (….) Par ailleurs sur le plan de la gravité, l’analyse a montré la survenue d’un événement majeur à type de choc anaphylactique mortel (….).

Cette évaluation basée sur les données publiées et une consultation large de l’ensemble des acteurs concernés montre que la pratique de la mésothérapie est fondée sur des bases mal connues ou incertaines :

  • il n’existe pas de définition consensuelle de la MVE ;
  • les pratiques sont hétérogènes et les protocoles non standardisés ;
  • les médicaments sont utilisés hors AMM, seuls ou en mélanges (médicaments entre eux, médicaments et dispositifs médicaux, médicaments et vitamines) ;
  • les conditions réelles de la pratique ne sont pas connues précisément ;
  • il n’existe pas d’encadrement juridique de la pratique de mésothérapie (au même titre que la médecine esthétique en général) ;
  • les données acquises de la science ne constituent pas actuellement un fondement solide pour la mésothérapie, selon les standards de connaissance fondées sur les preuves. Ceci pose également la question du rationnel et des éléments de preuve du contenu de l’enseignement ;
  • la question de la qualification des professionnels repose sur la déclaration des universités qui dispensent cette formation ; par ailleurs, la formation universitaire n’est pas un prérequis à la pratique de la MVE…(…) ».

 

Bibliographie

  • Evaluation de l’efficacité de la mésothérapie à visée esthétique. Inserm, 2010. « Les études cliniques ne montrent pas de différence significative entre mésothérapie esthétique et l’absence de traitement. Aucune des études cliniques retenues dans cette mise à jour de la recherche conduite par l’Inserm ne permettent de conclure à l’efficacité de la MVE (d’après HAS juin 2014) ».
  • Martin JP. Pratique de la mésothérapie en cabinet de ville. Charte de qualité de l’acte de mésothérapie.www.sfmesotherapie.com. 2009.
  • Ministère de la santé et des sports, Secrétariat d'état à la solidarité. Plan stratégique nationale 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins. Paris : Ministère de la santé et des sports; 2009.
  • Carbonne A, Brossier F, Arnaud I, et al. Outbreak of nontuberculous mycobacterial subcutaneous infections related to multiple mesotherapy injections. J Clin Microbiol 2009,47/1961-64.
  • Regnier S, Cambau E, Meningaud JP, et al. Clinical management of rapidly growing mycobacterial cutaneous lesions in patients after mesotherapie. Clin Infect dis 2009, 49 :1358-64.
  • Direction générale de la santé. Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé.
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