Prise en charge par le médecin généraliste d’un patient paraplégique

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Prise en charge par le médecin généraliste d’un patient paraplégique pour un trauma bénin de la jambe : auriez-vous été meilleur ?

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Une femme de 51 ans, paraplégique à la suite d’un accident de la circulation survenu vingt ans plus tôt, fait une chute de son fauteuil roulant sur la voie publique, qui lui provoque un œdème de la jambe.

  • Médecin
Auteur : Christian SICOT / MAJ : 08/07/2016

Cas clinique

  • Contexte

Il s’agit d’une patiente victime d’un accident de la route ancien en 1987 (alors âgée de 30 ans), ayant entraîné une paraplégie sensitivo-motrice (fracture D11-D12). Sous Dantrium® au long cours, la patiente ne décrit pas de douleurs spastiques mais se plaint de contractures lombaires. Elle effectue 4 à 5 autosondages quotidiens en position assise. Malgré ce handicap, la patiente a pu récupérer une autonomie : elle se prend seule en charge pour les activités de la vie quotidienne (toilette, transferts, habillage), conduit une voiture aménagée et travaille à temps partiel dans une banque.

  • Le 25 novembre 2008, en début de matinée, comme habituellement, un collègue de travail l’attend pour l’aider à traverser la route afin d’aller de sa voiture jusqu’à l’agence bancaire. Au cours de ce parcours, les roues du fauteuil roulant se bloquent dans le caniveau entraînant la chute de la patiente sur la voie publique. Grâce à l’aide d’un second collègue de travail, la patiente a pu être réinstallée dans son fauteuil  et conduite dans l’agence bancaire où elle a pu exercer son activité habituelle.
  • Progressivement, un œdème de la jambe gauche apparaît, amenant la patiente à prendre contact avec le remplaçant de son médecin traitant.
  • Le 28 novembre, soit 3 jours plus tard, ce médecin vient à domicile, et trouve la patiente en position assise sur son fauteuil roulant. Il prescrit un doppler veineux de la jambe gauche. Cet examen met en évidence une thrombo-phlébite des veines tibiales postérieures gauches ainsi qu’une petite thrombose suspendue de la veine fémorale commune gauche pouvant être interprétée comme une séquelle de phlébites antérieures. Un traitement par injections d’héparine de bas poids moléculaire, à doses curatives, était mis en route, avec relais ultérieur par du Préviscan®. A noter, dans les antécédents, deux thromboses veineuses du membre inférieur gauche à des dates non précisées par la patiente. Par ailleurs, un doppler veineux du membre inférieur gauche pratiqué en septembre 2006,  pour un œdème apparu après un voyage en avion de 14 heures, s’était avéré normal.
  • Le 1er décembre, du fait de la persistance de l’œdème, la patiente poursuit quand même son activité professionnelle, mais téléphone à son médecin traitant. L’examen se déroule à domicile dans les mêmes conditions que précédemment. Lors de l’expertise, le médecin ne se souvient pas avoir fait préciser ou non l’existence d’un traumatisme subi par la patiente au cours de l'accident du 25 novembre.
  • Le 12 décembre, lors d’une nouvelle visite à domicile, le médecin traitant prolonge la durée du traitement par AVK et prescrit, de nouveau, un doppler veineux de la jambe gauche. Cet examen est réalisé le 18 décembre. Le compte-rendu conclut à « (…) Perméabilité satisfaisante de l’ensemble du réseau veineux profond du membre inférieur gauche. Ceci n’explique donc pas la persistance de l’œdème (…) ».
  • Le 29 décembre, du fait de la constatation d’une déformation de sa jambe gauche, la patiente reprend contact avec le cabinet de son médecin traitant, mais est examinée, toujours à domicile, en l’absence de ce dernier, par un remplaçant (différent de celui de novembre). Celui-ci prescrit un dosage des D-Dimères (résultat élevé à 2691 ng/ml pour une normale ≤500) et un nouveau doppler veineux du membre inférieur gauche. Le radiologue conclut à : « (…) Phlébothrombose segmentaire du tiers moyen et du tiers inférieur d’une des veines tibiales postérieures gauches. Respect  de la perméabilité  des autres segments veineux profonds et superficiels (…) ».

Ultérieurement, le remplaçant précisera ne pas avoir trouvé trace de la notion de chute dans le dossier médical, ce que confirmera le médecin traitant, en précisant que les comptes-rendus des visites effectuées à domicile, ce qui est le cas depuis l’accident, n’apparaissent pas dans le dossier de la patiente. En revanche, la patiente et son mari affirment avoir précisé, à chaque médecin, les circonstances de l’accident  avec  la notion d’un traumatisme.

  • Dans les suites immédiates de sa chute, la patiente continue à exercer son activité professionnelle et à conduire sa voiture jusqu’au 5 janvier 2009, date du premier arrêt de travail. Toutefois, son autonomie va  continuer à se réduire  avec  une aide de plus en plus importante de son mari, en raison de la constitution progressive d’une déformation de la jambe en valgus avec raccourcissement et d’une augmentation de la spasticité nécessitant un renforcement du traitement par Dantrium®. En outre, les troubles engendrés sur l’équilibre en position assise aggravent les douleurs de lombo-sciatique gauche tronquée dont se plaignait antérieurement la patiente.
  • Le 20 janvier 2009, Le médecin traitant fait hospitaliser en clinique la patiente, à sa demande et à celle de son mari, pour perte d’autonomie.
  • Elle est examinée par un chirurgien orthopédique qui indique dans sa lettre au médecin traitant : «(…)  La radiographie a effectivement permis d’objectiver une fracture de l’extrémité supérieure du tibia et du péroné de la jambe gauche, déplacée dans le sens d’un genu valgum. En raison d’un délai de presque deux mois depuis le traumatisme, celle-ci est en bonne voie de consolidation et ne peut que très difficilement être réalignée….J’ ai bien expliqué à Madame X… tous les tenants et aboutissants et nous sommes convenus de laisser simplement une attelle dont elle testera, au quotidien, l’utilité et la tolérance. En surveillance, je propose de refaire une radio dans un mois et demi pour juger de l’évolution (…)».
  • Le  31 janvier 2009, la patiente consulte  le chirurgien orthopédique d’une autre clinique. Celui-ci, constatant que la patiente est très gênée dans les gestes de sa vie quotidienne par l’attelle mise en place et qu’elle avait dû se mettre en arrêt de travail, lui propose d’intervenir pour réaliser une décortication-greffe plus ostéosynthèse par plaque adaptée.
  • La patiente préfère prendre un autre avis dans le centre de rééducation où elle a effectué sa rééducation post-paraplégie.
  • Le 23 février, un avis est demandé au chef du service de chirurgie orthopédique du CHU voisin du centre de rééducation. Compte-tenu du recul par rapport au traumatisme et du fait que la fracture est en voie de consolidation, celui-ci propose une réduction manuelle de la fracture associée à une attelle en résine circulaire conservée pendant six semaines.
  • Le 7 avril, il était procédé à l’ablation de l’orthèse relayée par le port d’une attelle de ZIMMER.
  • Le 27 octobre, un bilan radio-clinique montre un genou et une jambe gauches très ostéoporotiques, une déviation en varus et une fracture partiellement consolidée.
  • La patiente est consolidée le 10 avril 2011, date tardive, afin de pouvoir étudier, au mieux, sa situation professionnelle.
  • Le 7 juillet 2011, elle était licenciée pour inaptitude à son poste de travail.
  • Elle n’avait jamais pu reprendre la verticalisation sur fauteuil qu’elle pratiquait antérieurement.

La patiente assigne les 3 médecins généralistes devant le tribunal de grande instance pour obtenir réparation du préjudice subi.

Analyse

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Jugement

  • Expertise (février 2012)

L’expert, spécialiste  de médecine physique et de réadaptation estimait que : « (…) Le fait de ne pas avoir prescrit un bilan radiographique du genou et de la jambe gauches dans les suites de la chute de la patiente de son fauteuil roulant, lors des 4 consultations réalisées par les médecins généralistes  qui se sont succédé auprès de la patiente, constituait une faute indiscutable et un manquement aux règles de la science médicale d’autant que  la patiente et son mari soulignaient qu’ils avaient évoqué à chaque visite médicale, les circonstances de survenue de la chute.

Le premier médecin, consulté 72 heures après la chute, avait prescrit un doppler veineux du membre inférieur gauche. Cette prescription n’était pas illogique en soi, car la survenue de thromboses veineuses est fréquente chez les paraplégiques et qu’existait un œdème conséquent. Il n’en reste pas moins que le premier examen à demander après une chute chez une patiente dépourvue de sensibilité, et donc de douleurs, dès lors qu’il existe des signes cliniques, reste, selon les règles de l’art, une radiographie standard.

Il en est, de même, concernant le second généraliste, médecin traitant de la patiente, qui l’a vue à deux reprises et qui n’a pas jugé utile malgré le rappel du fait traumatique par le couple, de prescrire un bilan radiographique.

Des remarques identiques s’appliquent  au troisième médecin qui, outre le rappel des faits par la patiente, disposait du compte-rendu du doppler veineux réalisé le 29 décembre 2008  faisant état dans les indications

ʺ…ayant présenté un épisode traumatique par chute en novembre 2008ʺ. Par ailleurs, à cette date, soit plus d’un mois après les faits, il  existait une déformation  évidente de la jambe gauche, d’après la patiente et son mari, notamment en position de décubitus. (à noter que les examens pratiqués par les médecins généralistes et les radiologues avaient toujours été

réalisés, en station assise, au fauteuil roulant)  (…) »

L’expert admettait  qu’ « (…) Il s’agissait d’un dossier complexe puisque le  doppler  prescrit initialement,  avait  mis en évidence  une thrombose veineuse, pouvant expliquer l’œdème  (…) » mais il ajoutait  qu’ « (…) Un traitement anticoagulant efficace avait permis de retrouver une perméabilité satisfaisante de l’ensemble du réseau veineux profond du membre inférieur  gauche, alors que l’œdème persistait (…). A ce propos, l’expert rappelait que le radiologue ayant réalisé le second doppler avait mentionné dans son compte-rendu que : « (…) Cet examen n’explique, donc, pas la persistance de l’œdème (…) ».

En ce qui concernait les trois radiologues, l’expert considérait qu’ils n’avaient commis aucune faute ou manquement.

Concernant la perte de chance subie par la patiente, l’expert estimait  qu’ « (…) Une prise en charge immédiate, chirurgicale ou orthopédique, au vue de l’importance de la fracture, aurait permis sa consolidation en position anatomique, éviter le raccourcissement et de ce fait préserver l’autonomie de la patiente… Le fait qu’existait initialement une thrombose veineuse de la jambe avec un traitement anticoagulant en route, à condition qu’il eut été réalisé un doppler veineux du membre inférieur, ce qui est loin d’être courant devant un œdème d’origine traumatique, aurait fait plutôt préconiser un traitement orthopédique sous traitement anticoagulant prolongé, au moins dans un premier temps.

Ce cas aurait pu se présenter si le médecin traitant, lors de sa visite le 1er décembre 2008, soit  6 jours après le traumatisme, avait suspecté le diagnostic de fracture de jambe. En l’absence du diagnostic de thrombose veineuse, l’option chirurgicale aurait probablement été choisie en raison de la complexité de la fracture

(…) ».

  • Jugement du TGI (mai 2015)

Se fondant sur les données du rapport d’expertise, les magistrats jugent que les trois médecins généralistes ont commis des  fautes de nature à engager leur responsabilité.

Mais comme l’expert n’avait pas chiffré la perte de chance subie par la patiente, les magistrats ordonnent « un complément d’expertise afin de définir précisément la perte de chance subie, de l’évaluer et  de détailler les préjudices strictement imputables au retard de diagnostic ».

Une indemnisation de 10 000 € est versée à titre provisionnel.

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