Erreur d'administration de médicament

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  • Injection intraveineuse par une infirmière

Monsieur P., 77 ans, rentre à domicile dans les suites d’une prostatectomie radicale pour cancer...

  • Paramédical
Auteur : Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur de Santé, expert en Prévention des Risques / MAJ : 13/07/2017

Le contexte

  • Cette intervention chirurgicale s’est déroulée sans problème particulier : 2h25 ont été nécessaires pour réaliser cet acte chirurgical par voie coelioscopique sans curage ganglionnaire.
  • Une sonde urinaire est mise en place à la fin de l’intervention pour drainer les urines vésicales et permettre la cicatrisation de la suture de l’anastomose vésico-urétrale.
  • Le patient sort de l’établissement de santé au 4e jour, avec la sonde urinaire, et une série de prescriptions post-opératoires à mettre en œuvre de manière systématique :
    • un traitement antalgique associant des médicaments de palier I et II en fonction de la cotation douleur (patient formé),
    • un traitement antifibrinolytique pour diminuer le saignement généré par l’acte opératoire, avec une prise d’EXACYL*, 3 ampoules par 24 heures.
  • Les documents explicatifs remis à sa sortie précisent :
    • les incidents possibles que le patient peut rencontrer à son domicile,
    • le calendrier des consultations post-opératoires,
    • les recommandations à suivre concernant les soins de la sonde urinaire,
    • un document de conseils concernant les protections à se procurer pour pallier à la gêne occasionnée par les fuites urinaires après l’ablation de la sonde si nécessaire.
  • Un RDV est pris au 8e jour, dans un cabinet d’imagerie médicale, pour une opacification de la vessie réalisée en externe afin de contrôler la qualité de la cicatrisation et l’étanchéité de l’anastomose. Dans l’hypothèse d’un résultat conforme, il est convenu que la sonde sera retirée par le radiologue (pratique conventionnelle entre praticiens).
  • Le patient doit revoir le chirurgien à 1 mois de l’intervention chirurgicale.
  • Le patient sollicite un cabinet d’IDE libéraux pour son suivi à domicile : il s’agit de 2 IDE associés.
  • Le patient bénéficie des soins du premier IDE les 2 premiers jours de son retour à domicile (4e et 5e jour post-opératoire), puis des soins de la seconde IDE (au 6e jour post-opératoire). Cette dernière s’interroge sur cette prescription d’EXACYL, car les 2 patients précédents qu’elle avait pris en charge bénéficiaient de ce traitement en per os (ampoule buvable). Or, elle trouve dans la dotation du patient un traitement à administrer par voie IV.
  • Elle appelle l’établissement de santé pour se faire confirmer la prescription, et elle obtient l’information du chirurgien lui même qui précise que le traitement doit être administré par voie entérale (prise per os).

Conséquences

Cet Evénement Indésirable n’aura eu aucune conséquence grave pour le patient, mais on peut néanmoins noter les éléments suivants :
- un mécontentement du patient à gérer lorsqu’il a appris qu’il aurait pu échapper à cette série de 5 injections intraveineuses, d’autant plus qu’il a beaucoup de « mal à supporter les piqûres »
- un traitement plus onéreux puisque le surcoût du traitement injectable par rapport au traitement per os doit être ajouté aux coûts des injections IV réalisées,
- une prise de risques inutiles pour le patient sur le plan infectieux avec une voie d’administration parentérale (IV) versus la voie entérale
- un impact sur la charge de travail des infirmiers qui était sur cette période extrêmement lourde.

Analyse des causes

L’équipe des IDE décide de procéder à une analyse de la situation pour mieux comprendre comment cet incident a pu arriver.
L’un des 2 IDE du cabinet, a une expérience hospitalière récente, et propose d’utiliser la méthode ALARM, méthode d’analyse qu’elle avait vu mise en œuvre à plusieurs reprises sur cette structure de soins.

  • Causes immédiate

Utilisation d’une voie d’administration pour un médicament non adapté à la situation clinique du patient.

  • Causes profondes

Télécharger le tableau des causes profondes (pdf - 206.84 Ko)

Analyse des barrières

  • Barrière de récupération et d’atténuation : barrière qui a arrêté l’incident :
    • C’est l’expérience de la 2° IDE qui a permis de détecter cet événement indésirable.
  • Barrières qui n’ont pas fonctionné :
    • Rédaction d’une ordonnance non conforme : voie d’administration non précisée
    • Pas de contrôle du sénior sur les actes délégués à son interne.
    • Pas d’échanges entre professionnels au sein du cabinet d’IDE, avec la prise en compte d’une expérience modeste de l’IDE remplaçant.
    • Contrôle partiel de l’ordonnance par le professionnel de l’officine de ville.
    • Pas d’analyse critique de l’ordonnance par le premier IDE.

Les pistes de réflexion et / ou d’amélioration identifiées

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :

- mesurer l’intérêt de rédiger des protocoles de soins pour les IDE libéraux du cabinet.
- continuer à recenser ces événements indésirables et essayer de les analyser pour continuer à développer une culture de sécurité au sein du cabinet.
- initier une réflexion sur le mode de partage des informations entre professionnels de santé en ville et mesurer les impacts à développer un dossier médical partagé.

Conclusion / Enseignements

Cet événement indésirable a généré un mécontentement du patient, mais au-delà a permis aux professionnels de santé de se questionner sur l’approche de la culture de sécurité par les professionnels paramédicaux en ville.

La problématique de la communication entre acteurs, dans le cadre de parcours de soins, de la structure de soins jusqu’aux ressources de la médecine de ville, reste entière. C’est sur ce point qu’il serait nécessaire de réfléchir pour être proactif, voire créatif pour la sécurité des patients qui reviennent de plus en plus tôt à leur domicile avec notamment le développement de la Récupération Rapide Après Chirurgie (RRAC).

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