Diagnostic d'appendicite aiguë fait par le généraliste et confirmé par l'urgentiste : décès par méningite

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Diagnostic d'appendicite aiguë fait par le généraliste et confirmé par l'urgentiste : décès par méningite - Cas clinique

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Deux erreurs de diagnostic aux conséquences dramatiques. L’attention des deux praticiens s’était focalisée sur les douleurs abdominales et les vomissements. Or, il existait déjà à ce stade des symptomes de méningite... Qui est responsable ?

  • Médecin
Auteur : Christian SICOT / MAJ : 17/06/2020

Cas clinique

  • Le 17 janvier 2007, au soir, une jeune fille de 17 ans se plaint de douleurs abdominales accompagnées de nausées et de céphalées. La température n’est pas prise.  
  • Vers 22h30, elle dit ressentir des tremblements (frissons ?) et des douleurs diffuses. Sa mère lui donne un comprimé à 1g de Paracétamol®.  
  • Le lendemain, à 08h30, elle appelle le médecin de famille et lui décrit les symptômes de sa fille. Celui-ci lui répond qu’il passera dans l’après-midi et lui conseille l’administration, à nouveau, d’un gramme de Paracétamol® tout en ajoutant qu’il pouvait s’agir d’une appendicite et qu’en cas d’aggravation, il fallait emmener sa fille aux urgences.  
  • A 12h30, celle-ci se lève mais refuse de s’alimenter.  
  • A 14h00, elle se recouche.  
  • A 16h30, sa mère est alertée par les cris de sa fille qui était agitée et se plaignait de douleurs diffuses. Le médecin, alerté, promet de venir dès la fin de ses consultations.  
  • A 17h45, le médecin arrive au domicile et constate que : «(…) la patiente se plaignait de douleurs abdominales et de vomissements. La température était de 38 7°C .La FID était douloureuse à la pression (…) ». Il diagnostique une appendicite et adresse la patiente avec une lettre aux urgences du centre hospitalier proche de son domicile. Ultérieurement, il précisera qu’il n’avait pas recherché de raideur de la nuque mais qu’au cours de son examen, la patiente avait répondu à son téléphone et qu’elle pouvait mobiliser ses quatre membres et s’asseoir.  
  • A 18h30, elle est examinée par l’urgentiste de garde qui, à la suite de son examen clinique, conclut à une appendicite. La température est à 37° 3 C. La NFS montreune hyperleucocytose à 22 800/mm3 dont 80 % de polynucléaires neutrophiles. La CRP est à 160 mg/l. La bandelette élimine une infection urinaire et le test de grossesse est négatif. Dans le dossier d’admission, il est précisé que la patiente a été admise pour un syndrome abdominal aigu, qu’il existe une douleur de l’hypochondre droit et un psoïtis. L’observation ne mentionne pas de résultat d’un examen général, ni neurologique. Lors de l’expertise, l’urgentiste dit avoir procédé à la recherche de signes méningés et n’avoir rien constaté d’anormal. Ces affirmations sont violemment réfutées par la famille qui insiste, en outre, sur l’asthénie de la patiente, incapable de se déplacer seule et qui a dû être portée jusqu’aux toilettes.  
  • L’urgentiste appelle le service de chirurgie mais, en raison de l’absence de place, il décide le transfert de la patiente dans la clinique voisine.  
  • Quittant l’hôpital à 21h20, elle arrive à la clinique 25 minutes plus tard. Le médecin de garde note sur son observation qu’elle est couchée en chien de fusil et qu’elle se plaint de photophobie. Elle est opposante à l’examen clinique qui met en évidence une raideur de la nuque avec signe de Kernig et signe de Brudzinski. Absence de purpura. La température est de 39 °C et la patiente vomit. La pression artérielle est mesurée à 120/70 mmHg et la fréquence cardiaque à 105/ min. Vers 22h00, l’état clinique s’aggrave. La mère décrit une crise « d’agitation », vraisemblablement une crise convulsive suivie d’un coma aréactif aux stimulations douloureuses mais agité. Une injection de 60 mg de Solumédrol® est faite.  
  • Après appel du SAMU à 22h45, la patiente est retransférée au centre hospitalier où elle arrive une heure plus tard. Elle est immédiatement intubée et mise sous ventilation assistée. Un scanner cérébral pratiqué en urgence ne révéle pas d’anomalie. Une antibiothérapie IV par Céfotaxime est débutée et la PL confirme le diagnostic de méningite purulente : liquide louche, contenant 2 500 globules blancs/mm3 dont 98 % de polynucléaires neutrophiles ; protéinorachie à 4,07 g/l, glycorachie indosable. Présence de cocci gram négatif en grains de café : méningocoque identifié comme appartenant au groupe C. Le même germe est isolé dans deux hémocultures pratiquées au cours de la nuit.  
  • Le 19 janvier à 07h 20, des troubles neurovégétatifs apparaissent ainsi qu’une mydriase aréactive. Le scanner cérébral révèle un important œdème cérébral avec disparition des citernes de la base. Le diagnostic de mort cérébrale est posé dans l’après-midi.  
  • Décès le 20 janvier à 15h00.  
  • L’enquête épidémiologique est négative et conclut à un cas sporadique.

Saisine de la CRCI par les parents de la victime en juin 2007

Analyse

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Jugement

Expertise (novembre 2007)

 

Les experts, l’un, professeur des universités  chef de service d’anesthésie-réanimation et le second  professeur de médecine légale, estimaient que : «  (…) Le décès de la patiente  avait été favorisé par le retard de diagnostic et de traitement de la méningite par rapport aux premiers signes qui remontaient au soir du 17 janvier. En effet, la mortalité d’une infection méningococcique associant méningite et méningococcémie sans purpura fulminans, était habituellement inférieure à 10 %, avec un traitement adapté et précoce. Les premiers examens médicaux pratiqués par le généraliste à 17 h 45 et par l’urgentiste vers 18 h 00 avaient abouti au diagnostic erroné d’appendicite. L’attention des deux praticiens  s’était focalisée sur  les douleurs abdominales (vraisemblablement pariétales, en rapport avec  des myalgies)  et les vomissements. Or, il existait, cependant, déjà à ce stade, outre les signes infectieux, des céphalées, une asthénie intense et des accès de myalgies diffuses qui auraient pu attirer l’attention et permettre d’évoquer une autre hypothèse diagnostique. Lorsque la patiente était arrivée à la clinique, le tableau clinique était typique d’une méningite. La fièvre à 39 °C et l’apparition de convulsions plaidaient  pour  l’origine bactérienne du syndrome méningé. L’administration d’une antibiothérapie probabiliste  aurait été justifiée avant même la ponction lombaire, mais il n’était pas certain, cependant, que l’évolution ultérieure aurait été différente. La suite de l’évolution en réanimation n’était pas étonnante compte-tenu des signes de gravité présents dès la réadmission aux urgences du centre hospitalier (…) »

 

Avis de la CRCI  (février 2008)

Se fondant sur le rapport d’expertise, la CRCI retenait : « (…) Une insuffisance du généraliste et de l’urgentiste dans la démarche diagnostique, pour ne pas avoir évoqué (et vérifié) l’hypothèse de la méningite à un stade où les symptômes permettaient de l’envisager (…).

 

La CRCI estimait que la patiente avait perdu une chance estimée à 90 % d’éviter la mort et  que la responsabilité du généraliste et  de l’urgentiste se trouvait  engagée respectivement dans 20  et 80 % du dommage réparable, fixé à 90 % de son étendue 

 

Le 15 septembre 2008, l’assureur du médecin généraliste informait l’ONIAM qu’il contestait les termes de l’avis de la CRCI et qu’il n’entendait pas formuler  d’offre d’indemnisation aux ayants droit de la patiente.

L’assureur soutenait qu’une erreur diagnostique est d’autant moins fautive que le diagnostic est difficile à établir, ce qui était le cas pour la méningite. Et surtout que le médecin généraliste avait pris la bonne décision  en faisant  hospitaliser la patiente car il n’avait pas les moyens  d’aller plus loin dans la démarche diagnostique.

L’ONIAM se substituait à l’assureur pour indemniser les ayants droit de la patiente mais assignait l’assureur devant  le Tribunal de grande instance

 

Tribunal de Grande Instance  (février  2013)

Les magistrats rappelaient que : « (…) L’erreur de diagnostic ne constituait pas en soi automatiquement une faute de nature technique susceptible d’engager la responsabilité du médecin. Mais elle devenait fautive si elle était  particulièrement grossière dans l’interprétation des symptômes ne pouvant être rattachés à la maladie diagnostiquée, ou si elle reposait sur un examen incomplet du malade, ou même si des examens étaient nécessaires avant de poser  un diagnostic… L’erreur du médecin généraliste était liée à un examen parcellaire limité à l’abdomen alors qu’un examen neurologique et un examen de la nuque auraient permis de remettre en cause le diagnostic posé,  et à une prise en compte parcellaire des doléances de la patiente qui se plaignait de nausées et de céphalées qui n’étaient pas caractéristiques d’une appendicite. Le médecin généraliste a orienté sa patiente vers l’hôpital avec un diagnostic d’appendicite, ce qui  a conforté le médecin urgentiste dans sa propre erreur de diagnostic, médecin qui avait, lui aussi, commis une erreur de diagnostic  fautive, plus grave car les signes étaient alors plus caractérisés  et qu’il avait à sa disposition des moyens techniques que n’avait pas le médecin généraliste de ville. Comme l’avait fait remarquer l’ONIAM, en présence de céphalées et de fièvre, seule l’absence de raideur méningée permettait de justifier l’absence de réalisation d’une ponction lombaire permettant d’exclure ou de confirmer une méningite et pour cela, il fallait vérifier les signes méningés et, en particulier la raideur de la nuque, ce que le médecin généraliste n’avait pas fait, ni son confrère de l’hôpital (…) »

 

Les magistrats jugeaient que le médecin généraliste avait commis une faute médicale technique,  consistant en une erreur fautive de diagnostic, aboutissant à un retard de diagnostic qui avait participé pour 20 % à la perte de chance de 90 % d’éviter le décès de la patiente

Condamnation à verser une indemnisation  de 20 253 € à l’ONIAM

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