Charte de signalement des évènements indésirables associés aux soins - Fiche méthode 410

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                et la sécurité du patient

Charte de signalement des évènements indésirables associés aux soins - Fiche méthode 410

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Comment mettre en oeuvre une charte de signalement des évènements indésirables en établissement de santé ?

Auteur : Patrice ROUSSEL / MAJ : 11/05/2018

Principes

  • Elaborer et respecter des règles de fonctionnement constituent l'une des conditions de la confiance dans le système de gestion des risques, par exemple en matière de remontée et de traitement d'informations relatives aux évènements indésirables associés aux soins.
  • Ces règles favorisent le développement collectif d'une culture positive de l'erreur (notification de meilleure qualité, participation active aux analyses de dysfonctionnement, définition et mise en œuvre des actions à mener). Elles permettent une régulation nécessaire en cas de rupture du contrat moral (ex : la stigmatisation d'un professionnel en contexte d'accident).
  • Ces règles sont établies en cohérence avec la politique d'amélioration de la qualité-sécurité des soins, précisant au niveau institutionnel les règles comportementales individuelles et collectives à respecter en matière de sécurité, de notification et d'alerte, de survenue et de modalités d'analyse d'évènements indésirables associés aux soins.
  • Une charte nationale "Médecins - Etablissements de santé " existe dans le cadre du dispositif d'accréditation des médecins exerçant une spécialité ou une activité dite "à risques" en établissement de santé (liste fixée par le décret n°2006-909 en 21 juillet 2006).

Illustrations

  • Recommandations OMS pour les systèmes de signalement des évènements indésirables

1. Le système de signalement des évènements indésirables devrait avoir comme principal objectif l'amélioration de la sécurité des patients à travers l'identification des erreurs et des risques qui pourraient survenir, puis leur analyse dans le but d'identifier les défaillances systématiques sous-jacentes.

2. Les responsables de ce système devraient avoir clairement défini :

. les objectifs de ce système,

. les personnes qui devraient signaler,

. les évènements indésirables à signaler,

. les modalités de réception et de traitement des données,

. les experts et les ressources adéquates pour l'analyse,

. les réponses au signalement,

. les méthodes pour classer et donner du sens aux évènements signalés,

. les moyens de communication des résultats,

. l'infrastructure technique et la sécurité des données.

3. Les professionnels de santé doivent être encouragés à signaler des évènements et des informations sur la sécurité.

4. Les professionnels de santé qui signalent les évènements indésirables, des presque accidents et d'autres éléments en rapport avec la sécurité ne devraient pas être punis à la suite d'un signalement.

5. Le système de signalement devrait être indépendant d'une autorité ayant le pouvoir de punir le déclarant.

6. L'identité des personnes signalant ne devrait pas être communiquée à des tiers.

7. Les évènements indésirables signalés devraient analysés rapidement.

8. Les évènements indésirables devraient être analysés par des experts qui comprennent les circonstances cliniques et les processus de soins concernés et qui sont formés à la recherche des causes profondes systémiques.

9. La structure qui reçoit les signalements devrait être capable de faire des recommandations et de les diffuser. Les autres structures impliquées devraient donner leur accord pour la mise en oeuvre de ces recommandations lorsque c'est possible.

10. Les recommandations pour des actions de prévention devraient être rapidement diffusées, en particulier lorsque les risques graves ont été identifiés.

Source : OMS. WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems. From information to action. 2005(www.who.int/patientsafety)

  • Un exemple de charte de signalement des évènements indésirables mise en œuvre en établissement de santé (après validation en Directoire, information des diverses instances puis du personnel)

Lieu et date

CH de

Charte de signalement des évènements indésirables

Version

La sécurité de nos activités doit être la préoccupation première et permanente d'un établissement de santé.

 

Le développement d'un établissement sûr, inspirant confiance à ses patients, se fonde sur l'expérience tirée, jour après jour, intervention après intervention, des évènements pouvant affecter la sécurité des soins, des personnes et des biens.

 

Notre objectif est d'améliorer la visibilité de ceux-ci afin d'entretenir la conscience des risques liés à l'ensemble de nos activités et d'apporter les mesures correctives lorsqu'elles s'avèrent nécessaires.

 

Dans ce cadre, il est de la responsabilité de chaque agent de communiquer, spontanément et sans délai, toute information sur les évènements indésirables. Un manquement à cette règle peut compromettre l'ensemble de la démarche de prévention des risques conduite dans notre établissement.

 

Pour favoriser la remontée des évènements indésirables, la direction rappelle les principes de fonctionnement sur lesquels elle repose :

 

  • objectivité : le signalement repose sur des faits. Il ne s'agit pas de mettre en cause des personnes en tant qu'auteurs de faits, ni d'interpréter les faits ou encore de leur donner - s'agissant de soins - une traduction médico-légale en termes de responsabilités.

 

  • anonymat et confidentialité : le traitement des informations recueillies s'effectue dans l'anonymat et la confidentialité. Chaque professionnel s'engage à respecter une obligation de discrétion à l'égard des informations portées à sa connaissance dans le cadre de cette démarche.

 

  • efficacité : la démarche de signalement doit s'efforcer d'être aussi exhaustive que possible en permettant l'identification de l'ensemble des risques liés à l'activité hospitalière et en évitant que ces risques se reproduisent.

 

Nous rappelons que la finalité de la démarche de signalement des évènements indésirables n'a pas pour objet d'établir une faute éventuelle, mais d'analyser les causes des évènements et de dégager des recommandations pour éviter la réitération de l'évènement.

Lieu et date

Chef d'établissement

Président de la CME

Directeur des soins

Liens avec la procédure HAS

  • HAS. Manuel de certification V2010 (version janvier 2014). Critères 8.f. Gestion des évènements indésirables (pratique exigible prioritaire)
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