Cette équipe lyonnaise (Hospices Civils de Lyon HCL) décrit la stratégie et les modalités de l’émergence et du déploiement du Dispositif Partenariat et Expérience en Santé (PEPS) visant à promouvoir l’intégration de l’Expérience du Patient dans les différentes activités des HCL. La méthode repose sur un retour d’expérience et la comparaison du PEPS avec les autres expériences publiées dans le même sens, ainsi qu’avec le modèle de Shortell qui conceptualise les facteurs de succès d’une démarche de transformation pérenne.

Les résultats acquis en octobre 2022, après 3 ans, montrent que plus de 60 actions PEPS de pair-aidance, d’amélioration des pratiques et de l’organisation des soins, de recherche et de formation ont été mises en place. Les modalités de déploiement en termes de valeurs, gouvernance, périmètre, cadre méthodologique et programme d’action sont décrites selon les règles du retour d’expérience de la littérature. Elles convergent avec les facteurs clés de succès décrits dans le modèle de Shortell et ceux identifiés à travers les autres initiatives internationales. 

Comparativement aux expériences étrangères publiées, les spécificités du dispositif PEPS des HCL résident dans l’approche essentiellement ascendante (bottom-up) et encapacitante (visant l’autonomie des équipes) des actions qui concernent à la fois les dimensions et activités favorisant la démocratie en santé (les voix/voies plurielles), les professionnels, services cliniques et directions fonctionnelles de l’établissement, et les niveaux d’intervention possibles des patients (clinique, organisationnel et stratégique). L’ambition modélisante n’exclut pas la nécessité d’adapter la démarche à l’organisation et à la culture de chaque établissement dont les acteurs doivent identifier les facteurs clés de succès locaux pour une implémentation réussie.

Michel, P. Dadon I. Thual G. Baumlin-Leyl C., Volta-Paulet B., Haesebaert  J. Berkesse A. Les voies/voix plurielles pour développer le "partenariat patient" et l’"expérience patient" aux Hospices civils de Lyon : une démarche stratégique, intégrée et modélisante. The multiple ways/voices to implement patient partnership and patient experience in the Lyon hospital federation : a strategic, integrated and modeling approach. RISQUES & QUALITÉ • 2022 - VOLUME XIX - N° 4

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La continuité de soins en médecine générale est reconnue depuis longtemps comme un facteur positif et essentiel à la qualité et sécurité des soins. 

L’article s’interroge, via une revue de littérature 2000-2022, quant à l’effet sur cette continuité de soins de l’arrivée de l’ère digital et des consultations à distance.

L’impact spécifique de cette offre technologique sur la continuité est rarement analysé dans les articles. On trouve des résultats très disparates. Certains patients préfèrent conserver les visites en face-à-face selon les circonstances, les problèmes médicaux en cause et les contextes. D’autres pensent au contraire que toute solution de contact et d’accès - soit-elle à distance - est à privilégier à l’avenir. 

Côté praticiens, la solution numérique de continuité est privilégiée dans les cas d’épisode médical aigu en cours, et d’un besoin élevé de continuité de soins (dans ce cas en mêlant le face-à-face à un moment et les consultations de suivi à distance à d’autres moments). Inversement, les praticiens sont plus réticents à ces solutions de consultation à distance quand la demande s’inscrit dans une relation médicale rare (ou carrément inaugurale) avec le patient, le risque étant perçu d’une consultation dans ce cas plus difficile, plus risquée et finalement de moindre qualité.

Plusieurs articles insistent aussi sur un possible risque d’inégalité accrue par ces consultations à distance en dégradant la continuité avec les plus démunis, les moins éduqués.

En l’état, cette revue de question ne montre pas d’avantage considérable à la pratique des consultations à distance pour améliorer la continuité des soins.

Mais la plupart des articles, au-delà des points mentionnés précédemment, disent aussi que l’outil consultation à distance doit prendre sa place dans une politique de continuité des soins renforcée, et qu’il s’agit surtout d’une organisation à parfaire, et d’une pratique à maîtriser.

Ladds E., Khan M., Moore L., Kalin A., & Greenhalgh T. (2023). How have remote and digital approaches impacted continuity ? A mixed-studies systematic review. British Journal of General Practice. 2023 ;  BJGP. 2022.0398. 

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L’organisme américain en charge de la formation et (re) accréditation des médecins (Accreditation Council for Graduate Medical Education - ACGME) avait introduit en 2011 une interdiction fédérale pour les internes de travailler plus de 16 heures d’affilée dans les hôpitaux ; intervenant ainsi directement dans le débat sur la fatigue au travail de ces jeunes professionnels et le risque supposé accru d’erreurs commises au détriment des patients pris en charge.

À la suite de cette loi, plusieurs résultats contradictoires ont montré que la limitation des heures avait des effets pervers, notamment dans le contexte de manque d’internes en privant les patients d’une présence médicale pour cause de récupération des professionnels. L’effet était jugé bon pour la santé des internes, mais finalement mauvais pour la sécurité du patient, et la loi a été suspendue en 2017.

Cette étude réexamine le bilan de l’effet de cette mesure a posteriori avec un protocole avant-après comparant fatigue et taux d’erreurs sur les patients sur une période de 5 ans antérieure à la décision (2002-2007) à une période de 3 ans postérieure à la décision (2014-2017).

Le travail porte au total sur 14 796 internes et 78,101 mois d’observation.

Après imposition de la durée maximale de travail et après ajustement des données : 

• le taux des erreurs graves a été réduit de 32 % en moyenne (OR : 0.68 ; 95 %, 0.64 - 0.72) ;
• celui des déclarations d’événements indésirables évitables (EI) imputées directement aux internes de 34 % (OR : 0.66 ; 95 %-0.59-0.74) ;
• et celui d’implication directe dans un décès de 64 % (OR 0.37 ; 95 %, 0.28-0.49).

Ces résultats, publiés dans un grand journal, semblent remettre en cause les opposants à cette réforme temporaire et pourraient contribuer à la rétablir.

Weaver MD, Landrigan CP, Sullivan JP, et al National improvements in resident physician-reported patient safety after limiting first-year resident physicians’ extended duration work shifts : a pooled analysis of prospective cohort studies BMJ Quality & Safety 2023;32:81-89.

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Cette équipe anglaise de Manchester propose une étude sur l’impact du turn-over important des médecins généralistes en Angleterre sur la qualité de soins et la santé de la population.

Les cabinets et services de médecine générale anglaise, particulièrement dans les zones pauvres, font face à un turn-over important de médecins généralistes. 

L’analyse rétrospective (2007-2019) associe des classes d’amplitude de turn-over à la santé des populations des secteurs concernés. La catégorie des turn-over supérieurs à 10% de la population médicale et persistants sur plus de 3 ans représente 6 % de tous les postes de la médecine générale anglaise et sont particulièrement analysés dans l’article. Ils sont plus fréquents dans les grands cabinets et services proposés aux zones d’habitats pauvres, avec une plus grande morbi-mortalité. 

Dans ces zones, ces importants turn-over sont associés à :

• 1,8 % (1,5-2,1) de visites supplémentaires aux urgences,
• 0,1 % d’hospitalisations plus fréquentes,
• 5,2 % de patients qui n'arrivent pas à voir leur médecin préféré (traitant),
• 10,9 % de patients qui n’arrivent pas à obtenir un rendez-vous le même jour,
• 1,3 % de moindre satisfaction globale (toute valeur comparée aux zones avec moindre turn-over).

Parisi R, Lau Y, Bower P, et al Predictors and population health outcomes of persistent high GP turnover in English general practices : a retrospective observational study. BMJ Quality & Safety Published Online First : 23 January 2023.

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L’idée de porter une veste reconnaissable et de couleur vive pour réduire les interruptions et risques d’erreurs lors de la préparation de médicaments à l’hôpital n’est pas neuve, mais les expérimentations à bonne échelle testant le concept sont moins nombreuses.

Cette étude US a testé le concept dans un service de pédiatrie d’un hôpital entre octobre et novembre 2019. L’analyse procède par très petits questionnaires remplis par les soignants sur leur perception de l’efficacité de la méthode.

L’étude repose au total sur 89 retours questionnaires. 100 % des personnels connaissaient l’étude en cours dans le service. Les infirmiers(e) s reconnaissent cependant plusieurs causes à du non-respect de la consigne (de porter la veste, ou de ne pas interrompre quelqu’un qui la porte) : forte charge de travail (25%), préparation de médicaments oraux (25 %) - comparés à la préparation d’injectables.

100 % des médecins reconnaissent avoir parfois oublié de porter la veste. 35 médecins (81,4 %) et 17 infirmiers disent toutefois qu’en portant la veste, ils n’ont jamais ou rarement étaient interrompus, et 93,2 % des professionnels considèrent finalement que c’est une bonne stratégie qu’il faut encourager dans les services pour minimiser les erreurs.

Chew M.M., Rivas S., Chesser M., Landas N., Schaefer S., Enright A.,... & Citty, S. W. (2023). Improving administration and documentation of enteral nutrition support therapy in a veteran affairs health care system : use of medication administration record and bar code scanning technology. Journal of patient safety, 19 (1), 23-28. 

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Au total, le matériel analysé représente 32 études publiées dans 44 publications, conduites dans 15 pays, totalisant 33 873 admissions pédiatriques, et ayant donné lieu à 8 577 événements indésirables (EI) pendant l’hospitalisation.

Les pourcentages d’EI relevés par ces articles sont aussi considérés selon la méthode de déclaration utilisée, ce qui explique d’ailleurs les très grands écarts observés d’un papier à l’autre (signalement spontané – souvent associé à de faibles taux de déclarations par rapport au Global trigger tools - GTT - analyse automatique des dossiers électroniques, révélant beaucoup plus de problèmes).

L’EI le plus fréquent est l’infection nosocomiale (6,9 % à 59,6 %) pour les entrées en lien avec des pathologies générales, atteignant 10,5 % à 36,7 % pour les admissions en soins intensifs. Les EI en lien avec les médicaments viennent en second (2,3 % - 48,6 %), suivi des causes en lien avec un parcours chirurgical (0,9 % - 30,5 %).

Globalement, le taux d’EI détecté par la méthode des GTT varie entre 6,1 et 38 % selon les papiers, à comparer au taux de 0 à 19 % dans les papiers faisant référence à des méthodes de signalements volontaires.

Le taux d’EI évitable est décrit dans 16 études sur 32. Il est, pour les hospitalisations pédiatriques, de 58,6 % pour les études utilisant un signalement par GTT, montant à 67,4 % en réanimation pédiatrique, et il est de 53,2 % pour les études utilisant un signalement volontaire des EI. Sur ces chiffres, il faut aussi noter que l’admission était liée elle-même à un EI dans 7,3 %.

Les résultats révèlent à la fois le risque élevé d’EI associé à l’hospitalisation en pédiatrie, et la grande dispersion des résultats, elle-même en lien avec la grande sensibilité des méthodes de signalement utilisées. Cette dispersion fausse partiellement les conclusions quand on agrège les résultats.

Dillner P, Eggenschwiler LC, Rutjes AWS, et al Incidence and characteristics of adverse events in paediatric inpatient care : a systematic review and meta-analysis BMJ Quality & Safety  Published Online First : 26 December 2022. doi : 10.1136/bmjqs-2022-015298.

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Cette équipe d’auteurs espagnols et portugais propose une revue de littérature (2010-2020) des études ayant évalué l’impact (sur la prise en charge et le résultat cliniques des patients) des programmes de formation de professionnels de santé à la sécurité du patient.

L’analyse part d’un total de 2 841 études publiées et repérées par mots-clés, pour en retenir finalement seulement 7 qui remplissent toutes les conditions de qualité et de méthode voulues par les auteurs.

La grande majorité des études conclut que les programmes de formation à la sécurité du patient fournissent des méthodes et techniques aidant au meilleur repérage, au meilleur signalement et à la meilleure analyse des événements indésirables. La meilleure compréhension des causes non-techniques (communication collective, fatigue, conflits…) est également souvent mise en avant. Une majorité de ces programmes veut améliorer la culture de sécurité, la mise en place d’organisations plus sûres et le travail d’équipe.

Globalement, il s’agit de donner de la connaissance, de mettre des concepts sur les mots et réalités de tous les jours, et de favoriser les initiatives individuelles et collectives sur le sujet.

Les auteurs constatent pourtant que la masse considérable de papiers publiés qui parlent de formation à la sécurité du patient contraste avec le très faible nombre d’études essayant d’évaluer scientifiquement l’impact sur le patient.

La plupart des études concluent sur un lien positif de façon un peu incantatoire, sans le démontrer, comme s’il était "évident".

Amaral C., Sequeira C., Albacar-Riobóo N., Coelho J., Pinho, L.G. & Ferré-Grau C. (2023). Patient safety training programs for health care professionals : a scoping review. Journal of Patient Safety, 19(1), 48-58.

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Depuis le Covid, les patients ont pris encore plus l’habitude qu’avant d’utiliser tous les moyens de communication possibles sans se déplacer (téléphone, mail, sms, plateformes de communication,…) pour contacter leur médecin et demander des conseils, ou plus (les auteurs notent une augmentation de 50 % de ces demandes pendant le Covid).

Un service de facturation pour ces demandes a été mis en place dans le cadre du système national de remboursement des soins aux États-Unis (medicare et medicaid). Le programme prévoit une facturation dès que le conseil a nécessité une décision du médecin, et au moins 5 minutes de son temps de travail sur une période de 7 jours.

L’article analyse la mise en place de cette nouvelle facturation dans un grand centre médical régional et académique incluant soins primaires, secondaires et hospitaliers.

Tous les patients avaient été prévenus de la nouvelle facturation pour toute demande de conseil ou autre auprès de leur médecin via une plateforme dédiée. Un portail de demande de conseil téléphonique ou écrit avec facturation automatique avait été ouvert à cet effet pour concentrer les demandes en novembre 2021.

L’analyse de type avant-après s’inscrit sur cette plateforme de contact entre novembre 2020 et octobre 2022, avec une première période sans facturation jusqu’en novembre 2021, et une période avec facturation après cette date.

Avant la facturation automatique, le système avait facturé très peu de @conseils (50,6 par semaine soit à peine 0,26 % du total des demandes (59 648 messages/semaine dont 19 739 fils de discussion installés/semaine – incluant des demande(s) et réponse(s) des médecins).

Après la décision de facturation, les demandes d’@conseils facturés ont augmenté (235,7/semaine) alors que le nombre global de demandes, toutes catégories, a plutôt baissé (57 935 messages/semaine).

Il n’y a pas d’effet de ce dispositif sur le nombre de consultations programmées par rapport aux demandes de visites pour une urgence.

Ces chiffres montrent certes une augmentation de facturation de ces demandes de conseils par voie électronique, mais le changement est très lent, peut être justement par une peur des patients d’être facturés.

Il reste aussi difficile d’évaluer au juste niveau ce qui relève d’un conseil payant de ce qui n’en relève pas. Côté positif, on peut noter qu’aucune de ces connexions n’a abouti à une situation d’événement indésirable, ou d’aggravation clinique.

Holmgren AJ, Byron ME, Grouse CK, Adler-Milstein J. Association between billing patient portal messages as e-visits and patient messaging volume. JAMA. 2023; 329(4):339–342.

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Les inquiétudes concernant l’accès aux soins de santé se sont accru en France, avec d’un côté une inégalité territoriale grandissante, et d’un autre les honoraires supplémentaires demandés aux patients par les médecins en secteur 2 (qui ont triplé au cours des 20 dernières années).

Les deux causes se combinent, car la demande d’honoraires complémentaires est forcément plus facile dans les zones privilégiées, et pousse ainsi financièrement nombre de spécialistes à ne pas s’engager dans les zones moins privilégiées ou plus reculées.

Même si le problème concerne beaucoup de pays, le modèle français de facturation complémentaire laissé à l’appréciation des spécialistes pourvu qu’il soit appliqué avec "tact et modération" (secteur 2) est à cet égard un très bon modèle d’étude mondiale pour apprécier les conséquences de ces pratiques sur l’accès aux soins. Plus de 40 % des spécialistes français seraient concernés.

L’étude proposée porte sur 4 000 praticiens libéraux dans trois spécialités (ophtalmologie, gynécologie et pédiatrie). Elle utilise un cadre structurel innovant (observation géolocalisée des comportements tarifaires et des accès), et confirme le lien étroit entre facturation complémentaire et densité médicale (plus la densité est grande, plus les dépassements sont fréquents et plus ils sont importants).

L’observation des pratiques sur une ville permet l’analyse du choix des patients, le prix et la gestion de la concurrence. Elle montre que le prix demandé s’aligne largement dans une logique de concurrence constante à la hausse, sans laisser à la qualité (du service médical rendu) un rôle clé dans cette logique de concurrence, bien au contraire, puisque la qualité a tendance à baisser avec la logique de prix à la hausse.

Les résultats empiriques suggèrent également l'existence potentielle de comportements de surfacturation pas seulement dirigés par la concurrence des prix de leur confrère, en particulier pour les ophtalmologistes et les gynécologues. Pour ces deux spécialités, les prix augmentent à la fois avec l'intensité de la concurrence mesurée par la distance moyenne aux concurrents de contiguïté du premier degré et par la proportion globale de médecins dans leur secteur (hors leur spécialité).

Au bilan, cette étude originale, conduite dans un contexte de concentration spatiale croissante des médecins dans les métropoles, met en évidence des mécanismes clés pour expliquer la hausse continue (et hétérogène) des sur-honoraires en France.

Montmartin B., Herrera-Gomez M. (2023). Spatial dependence in physicians prices and additional fees : evidence from France. Journal of Health Economics, 102724. Vol 88, 2023, 102724, ISSN 0167-6296.

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Les revues de morbidité et mortalité (RMM) sont devenues incontournables, particulièrement en chirurgie. L’étude se penche sur les bonnes pratiques pour améliorer la formation des participants.

L’idée de ces auteures anglaises est de proposer – et tester dans un hôpital du Sussex- une évolution de la méthodologie classique qui standardiserait mieux les pratiques, faciliterait l’analyse standardisée des erreurs sans parti pris, et qui aboutirait aux vrais sujets d’amélioration à considérer, même s’ils sont plus difficiles ou plus douloureux pour l’équipe.

La construction de cette évolution de méthode a reposé sur une revue de littérature de toutes les guidelines existantes, aboutissant à une nouvelle proposition d’écriture de la méthode faisant la synthèse de l’acquis, utilisant largement le protocole de Londres de Charles Vincent (la méthode ALARM), avec des tests répétitifs et des améliorations jusqu’à maturité.

Les auteurs rapportent des résultats positifs, avec une méthode permettant effectivement de mieux dialoguer, échanger, analyser, mais avec toujours le constat d’un besoin encore plus grand de standardisation des pratiques.

Quiney G., & Colucci G. (2022). Making the most of a morbidity and mortality meeting. International Journal of Risk & Safety in Medicine (Preprint) 1-10.

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Selon une étude réalisée en décembre 2022 par le Global Healthcare Exchange (GHX), la moitié des patients américains disent éviter de venir consulter à l’hôpital à cause des dysfonctionnements induits par le manque de personnel.

Le manque de personnel atteint maintenant dans certains hôpitaux près de 40 % des effectifs, soit globalement à l’échelle de la nation plus de 100 000 professionnels selon Healh Affairs.

Les conséquences sont considérables en termes d’inégalités territoriales qui se creusent dans l’accès aux soins. Le système américain amplifie encore l’effet en augmentant le prix des services médicaux dans ces conditions de pénuries… et donc en triant encore plus les patients qui peuvent y accéder.

La crise est devenue nationale et de grande ampleur, et entraîne comme dans une spirale négative, le départ ou l’arrêt maladie d’encore plus d’infirmiers dépassés par la tâche restante, sans parler de l’augmentation des violences verbales et parfois physiques quotidiennes dans un système médical de plus en plus stressé et sous contrainte.

Ces violences font peur à 4 patients sur 10 (selon des enquêtes américaines en 2022) et ces peurs contribuent aux raisons de ne plus aller consulter à l’hôpital.

Are Staffing Shortages Dissuading Healthcare Access for Patients ?

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