Une parturiente de 33 ans présente depuis quelques heures des contractions toutes les 10 à 15 minutes. Elle appelle la sage-femme de garde en salle de naissances, qui lui conseille de temporiser sa venue à la maternité, de prendre un bain bien chaud, et de prendre du Spasfon^®. Si les contractions venaient à se rapprocher, il lui était alors conseillé de venir pour faire un point sur la situation.

Les contractions se rapprochant toutes les 5 minutes, la patiente se présente à la maternité pour accoucher de son 2^e enfant. Une sage-femme la prend en charge, l’examine et objective un début de travail avec une dilatation du col effacé, à 3 cm. Une voie veineuse est posée, ainsi qu’une péridurale à visée analgésique. Le travail évolue normalement… Elle accouche par voie basse à l’aide d’une extraction instrumentale type ventouse. Le bébé, une petite fille de 3 350 g, se porte bien avec un score d’APGAR à 10 à la 1^re mn.

Le protocole veut qu’une poche de recueil des saignements soit systématiquement posée afin de quantifier avec précision les pertes sanguines et ainsi réagir plus rapidement en cas de saignements anormaux. Ce qui sera le cas…

La patiente bénéficie d’une délivrance artificielle et d’une révision utérine pour saignements persistants. La poche de recueil quantifie 600 ml de perte sanguine.

Le gynécologue-obstétricien demande alors la pose d’une 2^e voie veineuse et un prélèvement sanguin de façon concomitante.

Les résultats du bilan sanguin sont : Hb = 9,2 g/dl, Plaquettes : 150 000/mm3, bilan d’hémostase normal.

La mise en route d’un traitement par Nalador^® est demandée lorsque la poche de recueil indique 900 ml de perte sanguine. La situation se stabilise, les saignements deviennent physiologiques. La situation semble stabilisée.

Un 2^e bilan sanguin est alors demandé (NFS, hémostase) pour contrôler l’importance de cette hémorragie du post-partum (HPP).

Les résultats reviennent perturbés, avec une hémoglobine à 5,1g/dl, Plaquettes : 80 000/mm3 et l’hémostase effondrée (fibrinogène à 0,8 g/L). Paradoxalement, les constantes paracliniques ne relèvent pas de données pathologiques : FC à 84 ppm, PA à 105/65 mm de Hg…

Au vu de ces résultats biologiques, le gynécologue obstétricien recherche un saignement actif en intra péritonéal puisque l’on constate l’arrêt des saignements par voie naturelle (échographie abdominale).

Parallèlement, le médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) commande des produits sanguins labiles (3 concentrés de globules rouges (CGR) et 3 plasmas frais congelés (PFC)).

L’absence de saignements actifs internes questionne le gynécologue-obstétricien et le MAR. 

L’examen du bras de la parturiente relève alors un petit pansement au pli du coude. L’infirmière qui a réalisé le 2^e prélèvement sanguin est alors interrogée et on constate que le site de prélèvement sanguin est au-dessus de la perfusion. Cet élément permet d’expliquer les résultats perturbés, en décalage avec le tableau clinique.

Un HemoCue de contrôle et un 3^e bilan sanguin sont réalisés. Le taux d’hémoglobine trouvé par la méthode capillaire donne une hémoglobine à 8,2 g/dl.

C’est alors que les 3 CGR arrivent en secteur naissance. Ils sont renvoyés immédiatement vers le dépôt de sang. Le MAR rappelle la technicienne du laboratoire pour arrêter la décongélation des PFC. Mais trop tard, la phase de décongélation ayant débutée… Les CGR ont pu être repris par le dépôt de sang de la structure, puisque la chaîne du froid n’a pas été rompue (enregistreur de température du container de transport à l’appui).

Les résultats du 3^e prélèvement sont alors communiqués, confirmant les résultats de l’HemoCue et un bilan d’hémostase subnormal.

La patiente monte en suite de couches à la fin de la 2^e ampoule de Nalador^®, après le relais par Syntocinon^® réalisé.
Le gynécologue-obstétricien et le MAR décident de déclarer ce dysfonctionnement.

Cette erreur technique, classée comme Evénement Porteur de Risques (EPR), au vu des impacts potentiels, aura eu comme conséquences :

• Un bilan biologique (le 3^e), ainsi qu’un examen d’imagerie médicale (échographie) pas forcément utiles.
• Une mobilisation de moyens pour organiser une transfusion sanguine au vu des résultats pathologiques de la crasse sanguine.
• Trois poches de PFC détruits.
• Des informations contradictoires à relayer auprès du couple après avoir transmis des éléments en faveur d’une transfusion sanguine afin d’obtenir le consentement de la patiente.

Devant les dysfonctionnements en chaîne, et les impacts organisationnels et financiers non négligeables, le Comité des vigilances et risques (COVIRIS) de la structure de soins sollicite une analyse approfondie du contexte ayant permis cette erreur, avec une approche "facteurs humains".

L’objectif de ce retour d’expérience est de comprendre le mécanisme de cet événement, de le partager pour éviter de renouveler ce type d’incident dans l’avenir.

Une analyse a posteriori est donc réalisée.

Dans cette analyse, seuls les éléments contributifs à la recherche des causes conduisant à cette erreur seront recherchés. La méthode ALARM est retenue.

Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge de cette patiente : recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, lecture du dossier.

Cause immédiate

C’est la recherche d’une explication sur l’absence de corrélation entre l’examen clinique et paraclinique de la patiente et les résultats biologiques du 2^e bilan qui a permis de comprendre la genèse de l’incident.

Causes profondes

Partant de cette analyse, il est important de mettre en évidence les barrières de défenses qui ont été déficientes.

Barrière qui a détecté l'incident

• Récupération
  L’absence de corrélation entre tableau clinique et résultats biologiques a amené les 2 séniors de garde à se questionner et à tenter de comprendre la situation. L’arrêt de soins inutiles a pu être validé avant leur mise en œuvre (stade de préparation de la transfusion sanguine sans administration).

Barrières qui n'ont pas fonctionné et qui ont permis l'incident

• Prévention
  Une charge de travail importante qui ne permet pas un encadrement optimal des étudiants.
• Prévention
  Sous-déclaration des événements indésirables (ici les EPR) qui aurait permis un partage des situations comparables déjà rencontrées.
• Prévention
  Pas de retour d’expérience organisé pour partager les connaissances issues de l’analyse de la déclaration des événements indésirables dans les autres secteurs.
• Prévention
  Pas de retour d’expérience organisé pour initier une réflexion collective permettant la modification/amélioration de la procédure existante sur la prise en charge des HPP : choix du site d’une seconde voie veineuse, choix du site de prélèvement des contrôles biologiques…
• Récupération
  Pas de délégation contrôlée : la sage-femme délégataire n’a pas contrôlé la tâche déléguée.

• Organiser un partage pour une communication institutionnelle sur l’intérêt et la nécessité de déclarer les événements indésirables rencontrés : à travers cet exemple, montrer aux professionnels de santé quelles améliorations sont possibles sur les process de soins et l’impact d’un retour d’expérience organisé pour gagner en connaissances et en compétences.
• Le développement professionnel continu peut être aussi initié et développé à travers une démarche dynamique de sécurité des soins.
• Reprendre, modifier et améliorer collectivement la procédure de prise en charge de l’HPP à travers les points évoqués dans les barrières de prévention qui n’ont pas fonctionné.

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