Madame G. est une primipare de 24 ans suivie à la maternité depuis son 6^e mois de grossesse. Elle est originaire de l'Ile Maurice, n'a pas d'antécédents médicaux particuliers et est en France depuis 3 mois. Sa grossesse se déroule normalement, en dehors d'un diabète gestationnel sous régime bien équilibré, le fœtus est estimé à 3 480 g à l'échographie de la 37^e semaine, soit une suspicion de macrosomie.

Une carte de groupe sanguin est réalisée en ville avant la consultation d'anesthésie de la 36^e semaine d'aménorrhée, la patiente est de groupe AB rhésus positif, aucune mention particulière n'est inscrite par le laboratoire. La consultation d'anesthésie est réalisée par un médecin vacataire, aucune conduite à tenir particulière n'est donnée pour l'accouchement.

La patiente se présente en travail spontané à membranes intactes à 40 SA : elle est à 3 cm et souhaite bénéficier d'une analgésie péridurale. La sage-femme pose alors le cathéter de perfusion et prélève des RAI, une sérologie toxoplasmose et 2 déterminations de groupe sanguin, selon le protocole de la maternité.

L'anesthésiste vérifie le bilan de coagulation et pose la péridurale à 15 h ; la patiente est soulagée.

À 19 h, le laboratoire appelle la sage-femme de salle de naissance pour délivrer l'information "problème avec la détermination de groupe sanguin, tubes envoyés à l'EFS" puis rappelle à 20 h pour obtenir la copie de la carte de groupe sanguin de la patiente et son origine ethnique. Aucune difficulté transfusionnelle n'est évoquée.

La sage-femme transmet à sa relève de nuit ces informations.

À 0 h 40 est décidée une césarienne (sous anesthésie loco régionale) pour non engagement après 3 h à dilatation complète.

À 1 h 03 naît une fille de 4 375g, Apgar 10/10, pH/lactates normaux.

La mère reçoit alors une injection de Pabal^® selon protocole, les pertes sanguines sont estimées à 200 ml.

À 1 h 16, le globe utérin est soudain atone et les pertes sanguines cumulées estimées à 800 ml : la patiente reçoit alors 1g d'Exacyl^® puis une première ampoule de Nalador^® de 500μg à passer sur 1 heure. Une deuxième voie veineuse et un bilan sont réalisés dans le même temps.

À 1 h 30 les pertes sont estimées à 2 000 ml : la patiente est alors endormie et intubée, une ligature des artères hypogastriques est réalisée. L'anesthésiste envoie une commande de sang en "urgence vitale" après appel du laboratoire, demandant 3 culots globulaires (CG) phénotypés et 3 plasma frais congelés (PFC).

À 1 h 45, le globe utérin est tonique et les saignements physiologiques.

Dans le même temps, le laboratoire rappelle l'anesthésiste devant l'impossibilité de trouver des poches identiques au phénotype RH-KEL 1 pour la patiente : l'anesthésiste demande alors 3 CG de groupe O négatif et reçoit les 3 CG et les 3 PFC 10 minutes plus tard, soit 25 minutes après la demande initiale.

La patiente peut alors être transfusée, l'hémoglobine est à 7,5 g/dl ; les suites de la césarienne seront simples et la patiente sortira à J6 de la maternité. 

L'analyse du phénotype RH-KEL1 de Mme G. par l'EFS montrera un groupe rare, avec une négativité pour les 5 antigènes D, C, E, c, e.(RH-1,-2,-3,-4,-5).

• Un retard de prise en charge ayant pu mettre en jeu le pronostic vital de la patiente (25 minutes entre la demande urgente de sang et la transfusion effective).
• Un stress intense pour l'équipe anesthésique devant l'impossibilité d'obtenir des CG phénotypés dans un contexte d'urgence vitale.
• Une transfusion en mode dégradé (transfusion de CG groupe O négatif au lieu d'un sang phénotypé et compatibilisé).
• Le risque d'allo immunisation post transfusionnelle du fait du groupe sanguin rare.

L'équipe médicale et les cadres du service ont souhaité une analyse de cet EI dans le cadre d'une démarche de gestion des risques car les conséquences auraient pu être graves pour Mme G.

Une analyse de risque à postériori est donc réalisée.

Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge. La méthode ALARM est retenue.

Cause immédiate 

Absence de repérage d'un groupe sanguin rare chez une patiente enceinte à terme, dans un contexte d'hémorragie du post-partum, non anticipation d'une situation à très haut risque d'immunisation post transfusionnelle

Causes profondes

Barrière qui a détecté l'incident

• Atténuation : prise en charge de l'hémorragie du post partum et transfusion en CG universels.

Barrières qui n'ont pas fonctionné et ont permis l'incident

• Prévention : jeune parturiente qui aurait dû être identifiée et suivie comme une grossesse à risque transfusionnel :  arrivée en métropole depuis peu, primipare de groupe AB -, origine ethnique (répartition des groupes et phénotype différente), et porteuse d’un diabète gestationnel avec suspicion de macrosomie. 
• Prévention : détermination du groupe sanguin à l'hôpital le jour même de l'accouchement. Non anticipé.
• Prévention : l'anesthésiste de garde n'a pas été avisé avant la césarienne de la difficulté du laboratoire à déterminer le groupe sanguin de la patiente = manque de communication.
• Prévention : laps de temps important entre le repérage de l'anomalie par le laboratoire, la transmission au service concerné et les investigations complémentaires demandées. Délai d'acheminement du prélèvement au laboratoire trop long.
• Prévention : aucune difficulté transfusionnelle n'est évoquée par la laboratoire en amont du moment de la transfusion.

Barrières qui ont permis de récupérer l'HPP et d'empêcher l'allo-immunisation

• Récupération : prélèvement d'une carte de groupe sanguin dès l'arrivée de la patiente en salle de naissances.
• Récupération : maîtrise par les professionnels de la prise en charge de l'HPP.
• Récupération : réaction rapide de l'anesthésiste demandant une transfusion en CG universels.

• Modification du protocole portant sur la détermination de groupe sanguin : toutes les femmes enceintes inscrites à la maternité devront désormais avoir au minimum une détermination de groupe sanguin prélevée sur place dès le début du suivi de grossesse = anticipation, dès la grossesse, de situations nécessitant une conduite à tenir particulière en salle de naissance (demande de mise en réserve de CG).
• Modification de la procédure d'appel de l'anesthésiste en cas de difficulté de groupage : le laboratoire doit systématiquement prévenir l'anesthésiste de garde dans ce cas.
• Rappel fait aux équipes sur la fréquence des phénotypes érythrocytaires en France et l'impact sur la disponibilité des CG.
• Rappel fait aux équipes sur la possibilité de transfusion autologue pour certains patients : en l'absence d'une réserve nationale de sang rare congelé, une mise en réserve avec le sang du patient peut-être effectuée (à anticiper ++).
• Modification de la procédure pour les brancardiers apportant les bilans au laboratoire : des horaires de passage doivent être à respecter pour pallier au délai parfois long entre le prélèvement et la réalisation technique par le laboratoire.

• L'anticipation des situations potentiellement à risque est un élément majeur d'une bonne prise en charge médicale, d'autant plus en obstétrique où l'urgence est inhérente à l'activité. L'absence de communication entre les équipes, parfois majorée par les relèves de garde, peut-être un facteur aggravant d'une prise en charge difficile.
• La bonne connaissance et le respect des procédures, qui plus est dans le domaine des pratiques immuno hématologiques, sont alors essentiels : tout événement indésirable dans ce domaine doit donner lieu à minima à une information et un rappel aux équipes, et dans l'idéal à une amélioration/modification des procédures existantes afin d'éviter que la situation puisse se reproduire. De plus, l'hémovigilance est un domaine dans lequel toute anomalie de procédure doit faire l'objet d'un signalement au correspondant d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelle de l'établissement  (Article R1221-49 du Code de la Santé Publique).