Revue de presse juin 2017

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Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyse du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : retraite du médecin libéral, attractivité du métier de généraliste en berne au Royaume-Uni, ouverture étendue des horaires des cabinets de médecine générale...

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Auteur : Pr René AMALBERTI / MAJ : 14/06/2017

Retraite du médecin libéral : ‘quand’ et ‘comment’ s’arrêter avant de devenir dangereux ?

C’est l’histoire banale d’un médecin endocrinologue américain de 70 ans qui aime son métier, ne veut pas, et d’une certaine façon ne peut pas, faute de pension de retraite suffisante, arrêter son travail. Deux collègues lui ont déjà dit qu’il devrait y penser.

Sur ce cas banal, les auteurs développent un questionnement plus scientifique sur le 'quand' et comment s’arrêter avant de devenir dangereux. A noter que 25% des médecins américains ont plus de 65ans, ce qui rend la question de grande actualité. La littérature montre que l’auto estimation de ses propres capacités est plutôt inefficace, biaisée, et surtout pas à conseiller. Reste que les bonnes solutions ont toutes des contre parties difficiles : soit partir tout de suite avec moins d’argent mais cela ne sera pas simple pour la patientèle qui devra trouver un remplaçant parfois dans un quasi désert médical, soit décider de continuer à temps partiel avec des patients plus simples au risque de transférer tous les patients complexes vers des confrères peu satisfaits de cette surcharge, soit parler à son directeur médical et lui demander de lui faire part avec honnêteté de l’arrivée de signes précurseurs de sénilité ou d’incapacité professionnelle mais on sait bien combien ce feedback est difficile et risqué en terme de données objectives , soit s’impliquer dans des formations continues pour maintenir son savoir et le tester dans des vrais contrôles, mais bien peu de formations continues sont à la fois bien ciblées et surtout donnent lieu à ce vrais contrôles de connaissance, de sorte que le feedback n’est que rarement à la hauteur de l’attente.

Levinson W., Ginsburg S. Is it time to retire?, JAMA, April 2017, 317, 15, 1570-72

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Attractivité en berne du métier de généraliste au Royaume-Uni

Ces auteurs anglais ont proposé le même questionnaire de satisfaction au travail à des généralistes, 3 ans après leur diplôme, entre 1999 et 2015. 55% des médecins ont répondu. Le taux de satisfaction pour le métier de généraliste est passé de 59% en 1999, 77% en 2005 et seulement 36% en 2015. Un tiers des généralistes constate que leur formation ne leur a pas assez exposé au métier qu’il exerce. Par contre la spécialité est jugé comme plus importante en 2015 (65%) qu’en 1999 (49%).

Lambert T., Smith F., Goldacre M., Trends in attractiveness of general practice as a career, British J. General Practice, April 2017

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Les membres du NHS évalués par QCM à partir de 2018

Tous les membres du NHS devront réussir un QCM sur la sécurité du patient à partir de 2018 qui se rajoutera à leur évaluation annuelle. L’agence nationale anglaise veut devenir la plus "grande organisation apprenante du monde".

Iacobucci G. 2017;357:j1542 

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Augmenter les plages d’ouverture des cabinets de médecine générale : effet pub ou efficacité ?

L’ouverture étendue des horaires des cabinets de médecine générale au Royaume-Uni revient régulièrement comme une solution d’amélioration de l’accès médical. Les urgences hospitalières seraient ainsi moins saturées, et les délais de rendez-vous de consultation pourraient être raccourcis. L’idée est bonne mais les résultats moins évidents. D’abord, l’ouverture à effectif constant de médecin se heurte forcément à la disponibilité médicale. Mais même au-delà de cette question d’effectif, on s’est aperçu dans les essais que la satisfaction des patients évolue peu, et que les bénéficiaires dans la patientèle sont peu nombreux.  Parmi les raisons, l’idée de médecin garde où on ne voit pas ‘son’ médecin rebute pas mal les patients pour une consultation normale. Enfin, les médecins qui seraient obligés d’enrôler des remplaçants -bien difficiles à trouver-pour couvrir ces horaires étendus ne sont pas convaincus et craignent la complexité et la difficulté d’un tel dispositif surtout s’il devenait réglementaire.

Baker R., Walker N. Extended opening hours in primary care: helpful for patients and -or- a distraction for health professionals? BMJ Qual Saf 2017 26 :347-49

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L’implication des patients améliore-t-elle vraiment la sécurité du patient ?

33 services d’hôpitaux anglais ont participé à une étude enrôlant les patients dans leurs soins par une intervention combinant une évaluation par questionnaire (44 questions) des facteurs de sécurité perçus comme positifs pendant leur séjour, attitudes, climat, professionalisme (patient measure of safety, PMOS) et l’utilisation d’un document de déclaration de tout EIG constaté, ses conditions de survenus, ses conséquences et sa gravité. Le feedback était prévu sous forme de réunions dans le service. La mesure repose sur un score journalier de survenu d’EIG (PST : 'patient safety thermometer') et un indicateur sur la propension des patients à s’engager et remplir les documents remis. 86% des patients ont participé, mais on ne compte pas plus de déclaration dans le PST, ni aucun effet notable sur des plans d’actions dédiés à ces feedbacks, ni à 6 mois ni à 1 an.

Lawton R., O’Hara J., Sheard L., Armitage G., Coks K., Buckley H., Corbacho B., Reynolds C., Marsh C., Moore S., Watt I., Wright J.  Can patient involvement improve patient safety? A cluster randomised control trial of the Patient Reporting and Action for a Safe Environment (PRASE) intervention BMJ Qual Saf 2017;0:1–10.

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Sécuriser le post op chirurgical des patients fragiles

Le vieillissement rapide et massif des populations augmente le nombre de patients fragiles pour lesquels une chirurgie est utile. Leur morbi-mortalité post op est particulièrement élevée. Les auteurs US testent une intervention comportant une échelle d’évaluation du risque et de la fragilité où tous les patients de score >2 bénéficiaient de critères d’inclusion chirurgicaux particuliers et de suivi post op renforcés (Frailty Screening Initiative). L’étude compare un total de 9153 patients des Veterans opérés avant 2011 (sans intervention) ou après 2011 à 2014 (avec intervention). Les résultats montrent une réduction de la morbidité et de la mortalité à 30j  (réduction globale de 1,6% à 30j à 0,7%,  encore plus importante pour les patients fragiles (12,2%  vs 3,8%). Ce bon résultat se poursuit à 180j et 365 j après intervention.

Hall D. Arya S., Schmid K., Carlson M., Lavedan P., Bailey T et al. Association of a Frailty Screening Initiative With Postoperative Survival at 30, 180, and 365 Days JAMA Surg. 2017;152(3):233-240

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Reformer les soins primaires au Royaume-Uni, une priorité pour gérer les patients âgés et fragiles

Les autorités anglaises ont parié depuis 2012 sur une prise en charge coordonnée des patients par les généralistes et les acteurs sociaux des soins primaires qui soit plus globale, plus synchronisée, à la fois médicale et sociale, particulièrement pour les patients fragiles, âgés, de sorte à minimiser leurs hospitalisations et à accélérer aussi leurs sorties hospitalières vers le domicile. L’intérêt est évidemment de réduire les coûts exponentiels d’une société qui vieillit rapidement, avec toujours plus de patients chroniques et fragiles, dans un contexte d’un hôpital devenu inadapté, trop cher, et peu efficace voire dangereux pour ces patients âgés, chroniques et fragiles. Hélas, les auteurs constatent qu’au-delà des bonnes idées, l’handicap majeur du système de soins primaires (anglais) est d’être bien trop fragmenté actuellement, peu coordonné, peu habitué à travailler entre secteur médical et secteur social, en bref, peu efficace. Tout est penser et à reformer en urgence compte tenu de l’augmentation très rapide de ces patients fragiles.

Eynon T., Conroy S The state of social care: the reality of a fragmented system, Br J Gen Pract 2017; 67 (658): 200-201

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Retour en arrière dans les repos compensateurs des internes aux USA

Le 10 mars 2017, l’organisme en charge des cursus Universitaires US (Accreditation council for Graduate Medical Education-ACGME) a décidé de réviser pour juillet 2017 sa politique de repos compensateurs accordé aux Internes : Les nouvelles règles maintiennent le temps de travail max par semaine à 80 heures en moyenne sur 4 semaines, mais étend l’autorisation de prendre des gardes de 24 heures (contre 16 heures actuellement) et de cumuler des heures sans repos immédiats. Ces mesures sont le résultat d’une importante littérature qui est entièrement convergente pour montrer que la précédente réglementation autoritaire sur la limitation des temps de travail des internes pour gérer leur fatigue, particulièrement en chirurgie, a paradoxalement dégradé profondément la formation de ces internes, sans bénéfice pour la sécurité du patient.  En redonnant la main aux internes avec un mot clé ‘flexibilité’ pour mieux s’autoréguler dans leur temps de travail, l’ACGME espère un réel bénéfice à la fois pour la gestion de la fatigue, la formation et la sécurité.

Asch D., Bilimoria K., Desai S. Resident Duty Hours and Medical Education Policy — Raising the Evidence Bar n engl j med 376;18 nejm.org May 4, 2017

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