Revue de presse juin 2018

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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  • Information médecins, sécurité, erreur médicale

Découvrez notre rubrique d'analyse du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : communication entre équipes, pratiques de sextos chez les adolescents, influence de l'âge et du sexe des chirurgiens sur leur performance, surcharge de travail chez les généralistes anglais, triage des urgences traumatiques...

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Auteur : Pr. René Amalberti / MAJ : 26/06/2018

Travail d’équipe : le volume des communications beaucoup moins important que le contenu

La bonne communication dans les équipes est citée partout comme le facteur essentiel de réussite et de sécurité, mais le contenu précis de ce qu’on entend par bonne communication reste flou; cette méta-analyse de la littérature remet un peu d’ordre – et de modération- dans les résultats réels des études en rappelant trois points importants :

(1) Le contenu de la communication est très significativement plus important que la fréquence et le volume dans le lien positif avec la réussite de l’équipe,

(2) L’élaboration de l’information est la plus associée à la qualité alors que la fréquence objective et auto-rapportée des communications est la moins liée à la valeur de l’équipe.

(3) Les rapports directs, sans formalisme excessif, en face-à-face, sont de loin les mieux associés à la performance de l’équipe et la qualité de la communication.

Shannon M., Lacerenza C. Jensine, Shawn B., Salas E. (2017). Does team communication represent a one-size-fits-all approach? A meta-analysis of team communication and performance. Organizational Behavior and Human Decision Processes. 144. 10.1016/j.obhdp.2017.08.001.

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Psychiatrie : risques croissants des pratiques de sextos chez les adolescents

Phénomène de société, la consultation de texto à caractère pornographique (sexto) devient un sérieux sujet d’étude et d’inquiétude en pédo-psychiatrie qui l’associe à un vrai comportement à risques. Cette méta-analyse recense déjà 39 études scientifiques sur ce thème recouvrant quelques 110.380 participants.

La prévalence chez les ados qui envoient un sexto atteint 14,8 %, et la prévalence de ceux qui en reçoivent atteint 27,4%, avec une augmentation constante ces dernières années, à un âge toujours plus précoce. L’âge moyen est aujourd’hui de 15-16 ans pour les premiers sextos; on compte 47,2% de garçons. La prévalence de faire suivre un sexto par un ado à un autre ado, sans consentement de celui-ci, atteint 12%.

Ce sujet rapidement croissant et à risques, mérite une attention et une éducation avec un travail de fond parental, médical et institutionnel.

Madigan S, Ly A, Rash CL, Van Ouytsel J, Temple JR. Prevalence of Multiple Forms of Sexting Behavior Among Youth- A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2018;172(4):327–335. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.5314

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Âge et sexe des chirurgiens influent sur leur performance et leur sécurité

Les liens entre l'âge et le sexe des chirurgiens et la mortalité ajustée a été conduite sur des patients de 65 à 99 ans, ayant été opérés entre 2012 et 2014 pour une des 20 interventions les plus fréquentes aux USA.

892 187 patients inclus, opérés par 47826 chirurgiens. La mortalité, toutes données cliniques pondérées, s’avère plus faible pour les chirurgiens les plus âgés (6,6% pour les moins de 40 ans vs 6,3% pour les plus de 60 ans, P=0,001).

Il n’y a par contre pas de différence significative entre chirurgiens hommes ou femmes, mais on peut quand même observer que les chirurgiens femmes de 50 ans présentent le taux le plus bas de mortalité de toutes les catégories.

Tsugawa Y., Jena A., Orav E John, Blumenthal D., Tsai T., MehtsunWinta T et al. Age and sex of surgeons and mortality of older surgical patients: observational study BMJ 2018; 361 :k1343

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Charge de travail : dur dur pour les généralistes anglais

La charge de travail des généralistes anglais ne cesse d’augmenter. Elle s’est accrue de 18% en 7 ans ; ils travaillent en moyenne 11 heures et 60 consultations par jour.

Cette charge de travail très excessive est identifiée comme une des raisons principales de la fuite des vocations qui s’accentue au point de mettre tout le système de santé du NHS en péril (en théorie, le plan gouvernemental prévoit une augmentation du nombre total de généralistes à 5000 d’ici 2020, mais la seule année 2016-2017 montre l’inverse avec la disparition de 1193 généralistes soit 3,5% du total de la profession).

Les auteurs plaident à la fois pour une urgente revalorisation financière de l’exercice, et pour des efforts rapides et substantiels d’augmentation des effectifs.

Paddison C., Abel G., Campbell J., GPs working harder than ever Br J Gen Pract 2018; 68 (670): 218-219.

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Dossier pertinence : 5 prescriptions inutiles soumises aux généralistes suisses

Une campagne de pertinence des soins en Suisse, lancée en 2014, s’est focalisée sur 5 prescriptions réputées inutiles en médecine générale : l’imagerie pour les lombalgies aiguës, les tests de cancer de la prostate en routine et sans explications au patient, la prescription d’antibiotiques pour des affections des voies aériennes supérieures non compliquées, les radiographies du poumon systématiques sans contexte d’appel, et les traitements prolongés de l’acidité gastrique par des inhibiteurs de la pompe à protons.

186 des 277 médecins sollicités dans l’enquête ont participé au travail. 104 d’entre eux avaient entendu parler de la campagne, 79% dans les régions de langue allemande, 49% dans les régions de langue française, et seulement 38% dans les régions de langue italienne (Smarter medicine). L’accord avec les mauvaises pratiques décrites était fort (74%), moindre pour les inhibiteurs de la pompe à protons. Les raisons des prescriptions non conformes étaient d’une part les demandes du patient et d’autre part le sentiment qu’il fallait explorer plus ce patient particulier.

Selby K., Cornuz J., Cohidon C., Gaspoz J., Senn N. (2018) How do Swiss general practitioners agree with and report adhering to a top-five list of unnecessary tests and treatments? Results of a cross-sectional survey, European Journal of General Practice, 24:1, 32-38, DOI: 10.1080/13814788.2017.1395018

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Le triage des urgences traumatiques en question

Ces auteurs hollandais étudient la qualité du triage réalisé pour 4950 traumas accueillis dans les hôpitaux entre 2012 et 2014 et transférés secondairement vers un des 10 trauma centers nationaux.

Le niveau d’urgence est apprécié par une échelle de sévérité, avec un score de 16 pour inclure le patient dans l’étude. 436 des 4950 traumas sont considérés sévères (échelle supérieure à 16) soit 21,6%.

Dans la réalité 63,8% des patients ont été sous évalués et 7,4% sur évalués. Plus de 20% des patients les plus sévères ne sont pas correctement réorientés vers un trauma center de niveau 1, avec des pertes de chance. Les auteurs invitent les urgentistes à vraiment appliquer les critères de tri prévus au protocole.

aux Voskens FJ, van Rein EAJ, van der Sluijs R, et al. Accuracy of Prehospital Triage in Selecting Severely Injured Trauma Patients. JAMA Surg. 2018;153(4):322–327. doi:10.1001/jamasurg.2017.4472

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Le lien volume, qualité et sécurité confirmé pour les oesophagomyotomies sur méga-œsophages

Les interventions d’oesophagomyotomie sur méga-œsophages sont rares mais leur succès est très significativement associé au volume annuel d’intervention pratiqué. L’étude a été conduite sur un panel représentatif de cas hospitalisés aux USA entre 2000 et 2013 en tenant compte du volume d’intervention de chaque hôpital : bas volume si moins de 5/an, intermédiaire entre 5 et 10, haut volume au-delà de 10/an.

7488 patients inclus, 5278 opérés dans des hôpitaux à haut volume (70%), 1349 (18%) dans des hôpitaux intermédiaires, et 861 (11%) dans des hôpitaux à bas volume. Dans la durée, ces interventions se concentrent dans les grands centres à haut volume.

L’intervention par laparoscopie s’avère d’autant plus utilisée que l’hôpital a un gros volume.

Au total, le risque de complications est plus grand quand le volume est plus faible, de même que la durée de séjour. Les auteurs plaident pour prendre en compte ces seuils dans les procédures d’autorisation.

Schlottmann F, Strassle PD, Patti MG. Association of Surgical Volume With Perioperative Outcomes for Esophagomyotomy for Esophageal Achalasia. JAMA Surg. 2018;153(4):383–386. doi:10.1001/jamasurg.2017.4923

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Durée de vie/qualité de vie : quel modèle statistique pour démontrer l’efficacité thérapeutique d’un traitement ?

Mourir le plus tard possible, ou vivre le plus longtemps en bonne qualité de vie ?

La mortalité est souvent prise comme mesure absolue de l’efficacité médicale, mais la qualité de vie vient maintenant lui faire une concurrence importante comme mesure de l’efficacité thérapeutique. Parfois les deux concepts se croisent en créant des difficultés à statuer entre une (bonne) qualité de vie préservée mais courte et interrompue par la mort.

Les auteurs discutent trois approches statistiques différentes pour refléter au mieux le bénéfice pour le patient dans ces cas difficiles où semblent s’opposer qualité de vie à vivre et durée de vie à vivre.

L’incidence sur la preuve d’efficacité des traitements est tout à fait significative selon les définitions acceptées au départ et le choix méthodologique fait. Il est donc important de bien spécifier quelle approche on adopte.

Colantuoni E., Scharfstein D., Chenguang W., Mohamed H., Leroux Andrew H., Dale N. M et al. Statistical methods to compare functional outcomes in randomized controlled trials with high mortality BMJ 2018; 360 :j5748 doi:

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La durée de vie se réduit aux USA pour la deuxième année consécutive en lien avec l’accroissement constant de la pauvreté

Un récent rapport de l’équivalent américain de l’INSEE (NCHS -National Center for Health Statistics) fait état de deux années consécutives de recul de la durée de vie aux USA (78,9 en 2014, 78,7 en 2015, 78,6 en 2016). Même si cet effet est faible et mérite encore d’être confirmé, il présente un signal d’arrêt significatif de l’accroissement de la durée de vie quasi constant depuis 30 ans.

Plus surprenant encore, la tranche de personne la plus touchée est celle des 15-64 ans avec une augmentation significative des décès par blessures involontaires (+9,4%) et des suicides (+1,5%), particulièrement chez les noirs non hispaniques. On peut supposer que la dégradation des conditions économiques et sociales ces dernières années explique ces chiffres. La mortalité des enfants noirs est d’ailleurs en plateau depuis 2012.

Bilal U., Diez-Roux A. Troubling Trends in Health Disparities N Engl J Med 2018; 378:1557-1558 DOI: 10.1056/NEJMc1800328

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Les consultations de médecine générale sur la fin de vie en Allemagne

Une enquête a été conduite en 2015 en Allemagne avec 959 généralistes pour mieux cerner leurs pratiques et conseils prodigués face à la fin de vie de leurs patients. 50,3% des médecins sollicités ont répondu, 70,5% étaient des hommes avec une moyenne d’âge de 54 ans, et 18 ans de pratiques. 96,9% de ces généralistes effectuent ces consultations de fin de vie (qui ont un statut prévu par la loi en Allemagne). Elles durent 21 minutes en moyenne, et ont suivi les guides proposés dans 72% des cas.

L’étude montre qu’une qualification en médecine palliative améliore ces consultations (contenu et nombre, une vingtaine par an par généraliste ainsi formé)

Schnakenberg R. , Radbruch L., Kersting C., Frank F., Wilm S., Becka D., Weckbecker K., Bleckwenn M., Just J., Pentzek M., Weltermann B. (2018) More counselling for end-of-life decisions by GPs with own advance directives: A postal survey among German general practitioners, European Journal of General Practice, 24:1, 131-137, DOI: 10.1080/13814788.2017.1421938 

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Pénurie de généralistes au RU : les Universités ne répondent pas à leurs raisons d’être

Une fonction de base de toute université est (devrait être ?) de répondre au besoin national du marché de l’emploi ; ce n’est pas du tout le cas des facultés de médecine anglaise qui devraient ‘produire’ au minimum 50% de leur promotion comme médecins généralistes, et qui n’en diplôment que 16,4%.

Pas ou peu de formation dédiée, pas de contact, pas d’encouragement, pas de présentation positive de la spécialité (et même un ‘bashing’ répété). On reste encore dans l’esprit prévalant des années 50 où il n’y avait de place que pour les formations de spécialistes et où la spécialité de généralistes n’était pas reconnue. La spécialité de médecine générale existe bien au RU depuis 1963, mais la reconnaissance par les grandes universités (Oxford, Cambridge, Bristol) du titre de professeur en médecine générale a attendu les années 90, et la place réservée est encore la portion congrue.

Pereira Gray D. The discipline of general practice: recognition and teaching
Br J Gen Pract 2018; 68 (670): 212-213. DOI:

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Panne de généralistes dans les campagnes reculées canadiennes

Décidément, la crise de la médecine générale est bien mondiale : il n’y a plus de candidats pour exercer la profession de généraliste dans les campagnes canadiennes. Les 37 communes isolées du nord de l’Ontario canadien se heurtent à la fois à la raréfaction des généralistes et à la quasi impossibilité de trouver des remplaçants, même ponctuels. La situation est d’autant plus dramatique pour les urgences et dans un contexte où la médecine se complexifie.

Les rémunérations ne sont pas attirantes. Dans ces communes isolées, les délais de consultations s’allongent dramatiquement, et il faut souvent 2 à 3 docteurs pour occuper le temps de travail d’un seul, car aucun médecin ne vit sur place dans la mesure où leurs épouses travaillent souvent dans des villes éloignées. Une difficile négociation avec la province se poursuit, avec toutes les options ouvertes sur les contrats futurs.

Glauser W. Outdated contract for rural doctors is affecting patient care, CMAJ,

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La perte de poids inexpliquée reste bien un signal majeur de cancer latent

Méta analyse sur le sens à donner à une perte de poids en consultation de médecine générale. 25 études incluses, dont 23 en soins primaires. 20 de ces études (80%) définissent la perte de poids comme un des points notés comme signal d’alerte sur le dossier médical par le généraliste lors d’une consultation. La perte de poids ainsi notée s’associe statistiquement et fortement à la présence de 10 cancers (prostate, côlon, poumon, œsophage, pancréas, ovaire, myélome, lymphome non Hodgkinien, voie biliaire et rein)

Nicholson B., Hamilton W., O’Sullivan J., Aveyard P., Hobbs R. Weight loss as a predictor of cancer in primary care: a systematic review and meta-analysis Br J Gen Pract 2018; 68 (670): e311-e322. DOI

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