Revue de presse - Juin 2019

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyses du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : la réaction du Japon face à l'augmentation vertigineuse des démences liées au vieillissement, le devenir des patients ayant subi de la chirurgie bariatrique, les réanimateurs expérimentés plus tolérants au manque d'information sur les patients...  

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Auteur : Pr. René AMALBERTI / MAJ : 03/06/2019

La réaction du Japon face à l’augmentation vertigineuse des démences liées au vieillissement rapide de la population

Étude épidémiologique nationale japonaise sur la rapide évolution du nombre de démences au Japon (2002-2014) en lien avec le vieillissement massif de la population.

Le nombre de patients atteints de démence a été multiplié par 2,5 sur l’Archipel entre 2002 (0,42 million) et 2014 (1,05 million). Sur cette même période, le nombre de ces patients déments vivant à domicile et dans les communautés a été multiplié par 3,22 et ceux institutionnalisés en maison de retraite par 1,42.

Le coût national de cette prise en charge a été multiplié par 2,3 fois, atteignant 550 millions de dollars. Cette terrible évolution, qui s’accélère encore plus fortement depuis ces relevés, a conduit à s’appuyer de plus en plus sur des aidants informels, ce d’autant plus que les généralistes commencent sérieusement à manquer (37,6 % ont plus de 70 ans).

Le Japon veut intensifier la désinstitutionnalisation de ces patients déments en favorisant une politique basée sur une adaptation des domiciles et des aides, en utilisant la part de la population vieillissante, avec un nouvel adage : "les seniors soignent leurs seniors", et un diagnostic plus précoce de la pathologie. Avec ces orientations, le Japon espère une réduction du coût par patient de 0,8 à 0,9 fois par rapport au coût actuel, tout en préservant l’essentiel de la Qualité et de la Sécurité des soins, deux dimensions jugées impératives.

Shimpei Hanaoka, Kunichika Matsumoto, Takefumi Kitazawa, Shigeru Fujita, Kanako Seto, Tomonori Hasegawa, Comprehensive cost of illness of dementia in Japan: a time trend analysis based on Japanese official statistics, International Journal for Quality in Health Care, Volume 31, Issue 3, April 2019, Pages 231–237, https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy176

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Le devenir des patients de chirurgie bariatrique sur le long terme

Cette étude suédoise évalue les complications à long terme (jusqu’à 26 ans de suivi longitudinal) de la chirurgie bariatrique ("SOS study : Swedish Obese subjects").

L’étude est prospective, non randomisée et compare le long terme des patients ayant subi différentes chirurgies bariatriques : anneau gastrique, by pass, et sleeve gastrectomie.

La cohorte comprend 2010 patients qui présentaient un IMC de 34 ou plus pour les hommes, et 38 ou plus pour les femmes, ayant subi une intervention bariatrique dans 25 hôpitaux publics suédois entre septembre 1987 et janvier 2001. La cohorte a été suivie jusqu’en décembre 2014.

L’âge des patients allait de 37 à 60 ans. 18,7 % ont eu un anneau, 67,9 % une sleeve gastrectomie, et 13,2 % un by pass. 

Sur une durée moyenne de suivi de 19 ans, il s’avère que 559 patients (27,8 %) de la cohorte ont eu à subir une reprise chirurgicale, incluant 354 conversions à d’autres techniques bariatriques (17,6 %), 114 chirurgies correctives (5,6 %) et 91 retours aux conditions anatomiques normales (4,5 %).

Les reprises ont été particulièrement fréquentes avec les anneaux gastriques (40,7 %) et les sleeve (28,3 %), bien plus rares avec les by pass (7,5 %).

Les indications de reprise pour évènement médical indésirable de perte de poids inadéquate, de complications de migration, sténose, perforations, sont majoritairement intervenues dans les 10 premières années, alors que les conversions à d’autres techniques bariatriques sont intervenues en continu sur toute la période d’observation.

Les auteurs concluent à l’importance de connaître ce long terme pour mieux l’anticiper et en parler au patient, y compris en fonction des techniques choisies, notamment pour les sleeve.

Hjorth S, Näslund I, Andersson-Assarsson JC, et al. Reoperations After Bariatric Surgery in 26 Years of Follow-up of the Swedish Obese Subjects Study. JAMA Surg. 2019;154(4):319–326. doi:10.1001/jamasurg.2018.5084

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Les réanimateurs expérimentés plus tolérants au manque d’information sur les patients

La littérature montre que l’aversion au risque conduit les jeunes médecins à prescrire plus d’examens complémentaires, avec un lien que certains ont déjà fait avec des décisions finalement moins efficaces pour les patients.

L’étude procède par vignettes (cas cliniques) avec des médecins séniors de trois réanimations au Royaume-Uni pour vérifier comment ils gèrent le manque d’information sur certaines données du patient (l’incertitude) dans leur décision médicale.

90 médecins qui avaient travaillé entre 5 et 21 ans en réanimation sont inclus dans l’étude. On retrouve une forte association entre expérience et capacité de prise de décision en présence d’un tableau d’examen complémentaire potentiellement incomplet, confirmant la moindre aversion au risque des plus experts (r=0.47, p<0.001). On retrouve aussi une capacité à être plus à l’aise avec l’incertitude clinique (r=−0.50, p<0.001). Ces attitudes moins versées vers la prudence qu’on retrouve chez les jeunes sont des vrais marqueurs d’expérience et s’associent d’ailleurs statistiquement avec de meilleurs résultats cliniques pour les patients. Il n’a pas été par contre possible d’établir un lien positif (ou négatif) entre cette meilleure résistance à l’incertitude médicale et la sécurité du patient.

Lawton R, Robinson O, Harrison R, et al Are more experienced clinicians better able to tolerate uncertainty and manage risks? A vignette study of doctors in three NHS emergency departments in England BMJ Qual Saf 2019;28:382-388.

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Un contact téléphonique préalable avec le médecin pour désengorger les cabinets de généralistes

Une initiative qui propose un appel téléphonique au généraliste en premier ("telephone first") avant de venir en consultation au cabinet.

12 cabinets de généralistes anglais ont été candidats pour le test, plus 2 autres qui avaient renoncé rapidement.

Analyse par interview des généralistes (53 au total) et des autres professionnels du cabinet, secrétaires inclus.

Résultats :  la majorité reconnaissent une amélioration du service lié à cette innovation, mais les problèmes d’organisation et de gestion du temps demeurent stressants. Ce service convient mieux à certains patients. Globalement, l’expérience est plutôt jugée comme un échec, avec baisse du moral des professionnels au point d’expliquer les arrêts rapides par deux cabinets.

Les auteurs concluent que l’idée est bonne, mais difficile à mettre en pratique sans éducation des patients et des capacités humaines renforcées au cabinet (un médecin dédié…).

Newbould J., Exley J.,  Ball S.,  Corbett J.,  Pitchforth E.,  Roland M. GPs’ and practice staff’s views of a telephone first approach to demand management: a qualitative study in primary care Br J Gen Pract 2019;  69 (682): e321-e328.   DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp19X702401 

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L’ordinateur pour détecter les complications infectieuses post-chirurgicales

Les auteurs testent un dossier patient informatisé collationnant la biologie, les examens complémentaires, et les constantes vitales enregistrées, qui serait programmé pour établir une détection et un suivi opératoire des complications.

La cohorte de patients inclus contient 21 775 dossiers de suivi chirurgical dans un CHU (Salt Lake City) hospitalisés de juillet 2007 à Aout 2017 (54 % d’hommes, 46 % de femmes).  Les patients sont inclus avec un contrôle par un spécialiste qui élimine les dossiers incomplets.

Les variables observées sont les complications infectieuses à 30 jours, mineures ou majeures (choc septique) urinaires, pulmonaires, ou autres qui entrent dans le programme national de surveillance aux Etats-Unis. L’analyse évalue le caractère prédictif du logiciel du patient informatisé.

Résultat : l’incidence d’infection sur les 21 775 dossiers reste basse, allant de 0,2 % pour les infections pulmonaires à 2,6 % pour les infections de site. Le logiciel de prédiction présente une sensibilité de 74,8 %, une spécificité de 86,8 %, et une réussite globale de prédiction de 33,8 %. Les faux positifs (prédiction incorrecte) sont de 2,5 %.

Globalement, ce type d’aide est estimé réduire la charge de travail de 55,4 à 90,3 % des professionnels qui suivent les dossiers tous les jours. L’efficacité est autant avérée pour les patients hospitalisés que pour les patients externes.

Bucher BT, Ferraro JP, Finlayson SRG, Chapman WW, Gundlapalli AV. Use of Computerized Provider Order Entry Events for Postoperative Complication Surveillance. JAMA Surg. 2019;154(4):311–318. doi:10.1001/jamasurg.2018.4874

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18 % du budget total de l’état fédéral américain consacré à traiter la génération vieillissante des baby-boomers

Le secteur de la santé découvre à peine le plein effet du vieillissement massif des "baby boomers". Aux Etats-Unis, la moitié des 76 millions d’américains nés entre 1946 et 1964 vont devenir éligibles l’année prochaine à Medicare (la couverture universelle de Medicare commence à 60 ans). En 2018, cette fraction de population a représenté 14 % du budget total de l’état fédéral (toutes dépenses confondues de l’état), et ce chiffre devrait atteindre 18 % en 2026 avec le nombre croissant d’ayants droit et le coût des traitements.

Ce dernier point (le coût des traitement) est en plus hors de contrôle aux Etats-Unis, en augmentation rapide. On parle de "toxicité financière" des traitements qui obligent de plus en plus de patients américains à faire des choix, raccourcir le traitement, le prendre partiellement, et encore plus souvent attendre une disponibilité financière pour simplement l’acheter, au risque que la pathologie s’aggrave.

Sans surprise, les citoyens des Etats-Unis ont une durée moyenne de vie 3 à 5 ans inférieure aux autres pays occidentaux, et un écart qui augmente maintenant chaque année.

Gurwitz JH, Pearson SD. Novel Therapies for an Aging Population: Grappling With Price, Value, and Affordability. JAMA. 2019;321(16):1567–1568. doi:10.1001/jama.2019.2633

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Amélioration de la culture de sécurité dans les hôpitaux français après un travail collectif sur les EIG

Travail avec les personnels tous les mois pendant 6 mois de vignettes (cas cliniques) relatant des histoires d’EIG et en mesurant l’évolution des leçons retenues et la perception des causes d’accident.

Tous les EIG émanent de cas réels survenus dans d’autres hôpitaux. Le Responsable Qualité avait fait les analyses en profondeur. La culture de sécurité de l’hôpital était évaluée par le questionnaire bien connu de la version française du Hospital Survey on Patient Safety Culture. La mesure était effectuée avant et après avec un regard particulier sur les capacités d’apprentissages organisationnels des équipes, après ce travail sur les analyses approfondies d’accidents.  Un groupe contrôle ne bénéficie pas de l’intervention.

Résultat : 20 % en moyenne des professionnels ont participé aux analyses. La dimension suivie dans le questionnaire de culture de sécurité a évolué dans le temps en s’améliorant pour le groupe intervention, et en reculant pour le groupe contrôle (intervention: +10.2 points ±8.8; contrôle : −3.0 points ±8.5, P = 0.04).

Occelli, P.,  Quenon JL, Kret M., Domecq S., Denis A., Delaperche F., Claverie O., Castets-Fontaine B., Amalberti R., Auroy Y., Parneix P., Michel P., Improving the safety climate in hospitals by a vignette-based analysis of adverse events: a cluster randomised study, International Journal for Quality in Health Care, Volume 31, Issue 3, April 2019, pages 212-218

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Plus de complications infectieuses pour des patients recrutés avec une faible pertinence de l’indication

Ces auteurs australiens examinent 9 330 admissions critiquables pour leurs indications sur 7 diagnostics/interventions inutiles ou peu utiles (Low value surgery) effectuées entre juillet 2014 et juin 2017. Ces interventions incluent des endoscopies pour dyspnée chez des sujets de moins de 55 ans (3 689),  des arthroscopies inutiles du genou pour arthrite ou ménisque  (3 963), des colonoscopies sur des sujets de moins de 50 ans (665), des explorations endo-vasculaires sur anévrisme  aortique abdominal silencieux chez des patients à haut risque (508), des endartériectomies carotidiennes chez des patients asymptomatiques à haut risque (373), des interventions sur le dos chez des patients asymptomatiques (56).

Selon la chirurgie, entre 0,2 % et 15 % de ces patients ont développé une complication infectieuse, la plupart du temps associée aux soins.

Compte tenu du coût et du risque de prise en charge de ces infections, le manque de pertinence de l’indication chirurgicale apparaît encore plus inacceptable.

Badgery-Parker T, Pearson S, Dunn S, Elshaug AG. Measuring Hospital-Acquired Complications Associated With Low-Value Care. JAMA Intern Med. 2019;179(4):499–505. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7464

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Le froid fait fuir les patients anglais des cabinets de généralistes

Les généralistes anglais réalisent plus de 13 millions de visites à domicile, essentiellement pour des patients fragiles, qui ne se déplacent pas quand la météo se dégrade.

Ce chiffre a donné l’idée à ces auteurs de faire une analyse plus approfondie du lien entre météo et affluence au cabinet.

L’analyse utilise les données rétrospectives météos et les données des consultations au domicile.

La fréquence des visites à domicile baisse significativement de 0,4 % par degré Celsius gagné (ratio [IRR] 0.996, .05, 0.993 to 0.999), et de 0,4 % par heure de soleil supplémentaire. Elle baisse en semaine par rapport au lundi. Plus globalement, ces visites à domicile baissent de 6 % en été par rapport à l’hiver.

Oyawoye O., Marston L., Jones M. Effect of weather on GP home visits: a cross-sectional study, Br J Gen Pract 8 April 2019; bjgp19X702257. DOI: 10.3399/bjgp19X702257 

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