Revue de presse - Septembre 2020

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Revue de presse - Septembre 2020

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Découvrez notre rubrique d'analyses du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : repos et temps de travail imposés aux internes, prescriptions radiologiques, plus de mortalité le week-end et la nuit pour la prise en charge des infarctus...

Auteur : Pr René AMALBERTI, Docteur en psychologie des processus cognitifs, ancien conseiller HAS / MAJ : 12/08/2020

Repos et temps de travail imposés aux internes : confirmation d’un effet limité ou absent sur la sécurité des patients

Étude multicentrique et randomisée publiée dans le NEJM et conduite aux Etats-Unis sur l’effet sur la sécurité du patient des récupérations imposées aux internes de réa pédiatrique.

Deux groupes :

  • l’un sans limitation de temps de travail et pouvant dépasser 24 heures de présence et bien plus dans le service (groupe contrôle) ;
  • et l’autre obéissant aux règlements fédéraux avec aucun dépassement de présence supérieur à 16 h dans le service, et repos à suivre imposé.

L’analyse des erreurs et évènements indésirables est conduite sur dossier patient (groupe intervention).

Les deux groupes ont eu des charges de travail différentes avec plus de patients à charge dans le groupe bénéficiant de repos compensateur (nombre de patients affectés à chaque interne) 8.8 ± 2.8 pour le groupe avec repos compensateur et limitation de temps de travail vs. 6.7 ± 2.2 pour le groupe sans limitation.

Tout de même et de façon surprenante, le nombre d’erreurs commises est significativement supérieur dans le groupe avec repos compensateur et limitation de temps de travail (97.1 erreurs/1000 patients/jour vs. 79/1000 patients/jour pour le groupe sans repos imposé ; OR 1.53 ; 95 % [CI], 1.37 to 1.72; P<0.001).

De même si l’on raisonne en termes de sévérité des erreurs dans tout le service (et pas seulement pour les patients à charge de chaque interne), le groupe avec limitation de temps de travail s’avère plus affecté (181.3 erreurs vs. 131.5/1000 patients/jour ; 0R1.56 ; 95 % CI, 1.43 to 1.71).

Ces résultats varient tout de même beaucoup selon les hôpitaux, avec certains hôpitaux/services où la différence est même inverse (un seul hôpital) ou moins marquée entre les deux groupes, et plus encore, les résultats sont beaucoup moins significatifs si l’on utilise des données pondérées par le poids (nombre, sévérité) des patients pris en charge.

Au total, les auteurs concluent quand même qu’il y a peu d’évidence, en termes de sécurité du patient, entre les deux groupes, et peu d’éléments en faveur de la politique de repos compensateur forcé. Ces résultats confirment de nombreuses autres études publiées dans les années précédentes.

Landrigan, C. P., Rahman, S. A., Sullivan, J. P., Vittinghoff, E., Barger, L. K., Sanderson, A. L., ... & Halbower, A. C. (2020). Effect on Patient Safety of a Resident Physician Schedule without 24-Hour Shifts. New England Journal of Medicine, 382(26), 2514-2523.

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Prescriptions radiologiques : fiabilité et pertinence selon le médecin

Les taux de mauvaise prescription d’imagerie restent importants, mais on sait peu de chose de leur cause, notamment en matière d’expertise et selon la qualification des prescripteurs.

L’étude compare la fiabilité de trois dimensions de la prescription :

  • l’expérience du médecin (nombre d’années d’exercice),
  • la spécialité de ce médecin (interniste, généraliste et orthopédiste),
  • et les modalités de contrôle de la prescription (par le même médecin vs par un médecin du même service).

Elle porte sur 70 000 imageries effectuées pour lombalgies, gonalgies et scapulalgies, toutes soumises à prescription usuelle en milieu médical entre 2010 et 2013.

Presque 23 % des prescriptions sont totalement ou partiellement inappropriées. Les jeunes médecins de moins de 10 ans de pratique font significativement plus d’erreurs que les plus anciens. Les généralistes sont deux fois moins pertinents dans leurs prescriptions d’imagerie que les autres spécialités. La modalité de contrôle de la prescription n’a pas d’influence sur la pertinence.

Young, G. J., Flaherty, S., Zepeda, E. D., Mortele, K. J., & Griffith, J. L. (2020). Effects of Physician Experience, Specialty Training, and Self-referral on Inappropriate Diagnostic Imaging. Journal of general internal medicine, 1-7.

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Doit-on reconcentrer toute la chirurgie lourde pour plus de sécurité du patient ? un plaidoyer plutôt négatif…

On parle souvent de reconcentrer la chirurgie lourde dans des gros hôpitaux, pour bénéficier de plus de personnels, de capacités de plateau, d’un volume plus important, et in fine d’une meilleure efficacité et sécurité du patient.

Parmi ces chirurgies, citons notamment les pancréatectomies, les cancers complexes du côlon ou les résections pulmonaires.

Ces interventions concentrent les suites difficiles et évènements indésirables les plus graves avec un risque de décès moyen qui dépasse 1 %.

Parmi les questions récurrentes aux Etats-Unis (et en France aussi) se pose la question de l’autorisation basée sur un seuil bas de volume pour chacune de ces chirurgies.

L’étude cherche à alimenter ce débat par des commentaires experts.

Elle observe d’abord que la centralisation imposée dans certains pays a eu des résultats très variables en matière d’efficacité et sécurité (positive aux Pays Bas avec la centralisation des interventions sur cancers du poumon mais bien plus modeste au Canada avec la régionalisation des chirurgies sur les cancers du poumon (2017), ou encore au Royaume Uni avec la concentration des pancréatectomies (2011).

Les auteurs soulignent aussi combien il serait difficile de transférer aux Etats-Unis les résultats obtenus dans les pays précités, à cause du modèle de santé fortement privé et de son financement, sans parler de l’éloignement très important des grands centres pour beaucoup de citoyens américains, avec un surcoût considérable pour ces patients (à leur charge) et des évènements indésirables plus nombreux en lien avec la rupture de prise en charge liée au retour au domicile éloigné.

Les raisons profondes du bénéfice de la centralisation de la chirurgie ne sont pas d’ailleurs pas toujours très claires : on raisonne sur de grands nombres, et on affirme des résultats sur cette base, mais certains petits centres, avec des petits volumes, ont prouvé être plus efficaces et sûrs que des grands centres.

Enfin, la chirurgie est un secteur très dynamique, et se fier sur les données de la décade précédente pour affirmer un lien volume-qualité qui serait à renforcer dans le futur peut s’avérer être un contre sens et une erreur méthodologique. Les chirurgies moins traumatisantes qui se développent rapidement pourraient changer complètement ces données acquises dans d’autres temps de la technique chirurgicale.

Les auteurs concluent que l’on pourrait plutôt imaginer à l’avenir un système moins centralisé mais plus aidé et collaboratif, avec de l’expertise télé disponible. Le patient y gagnerait humainement, sûrement en coût, et sans doute même en sécurité.

Sheetz KH, Massarweh NN. Centralization of High-risk Surgery in the US : Feasible Solution or More Trouble Than It Is Worth? JAMA. Published online June 29, 2020. doi : 10.1001/jama.2020.2953

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Revue de littérature sur l’efficacité du double contrôle des distributions de médicaments au patient : pas encore d’évidences scientifiques

Le double contrôle dans l’administration du médicament est recommandé pour réduire les évènements indésirables (EI) et souvent bien réel dans les pratiques, au moins pour les médicaments à risques.

La revue de littérature a isolé treize études pertinentes pour les critères de qualité recherchés, dix étant observationnelles, deux randomisées sur le terrain, et une randomisée mais réalisée en simulation uniquement. Ces études portaient autant sur les adultes que sur les enfants, avec une très grande variance dans la qualité méthodologique.

Si l’on s’en tient aux trois meilleures études méthodologiques, une seule montre une nette réduction des EI avec le double contrôle, une autre ne retrouve pas de lien, et la troisième ne portait que sur le pourcentage d’adhésion à la pratique des professionnels.

De façon globale, le taux de double contrôle varie de 52 % à 97 %, sans toujours préciser le type de médicament concerné.

Sur cette base de littérature plutôt pauvre, il est difficile de conclure que le double contrôle est un outil valide, une réduction significative des EI, qui contrebalancerait le surcroît de travail associé. Plus d’études de qualité sont encore nécessaires.

Koyama AK, Maddox CS, Li L, et al Effectiveness of double checking to reduce medication administration errors : a systematic review BMJ Quality & Safety 2020 ; 29 : 595-603.

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Plus de mortalité le week-end (WE) et la nuit pour la prise en charge des infarctus, les données anglaises

Les surtaux de mortalité associés aux hospitalisations de week-end ou de nuit sont généralement associés à une moindre qualité des prises en charge sur ces périodes de temps.

Cet article porte uniquement sur la prise en charge le WE et la nuit des infarctus du myocarde (IM) aux urgences, en mesurant le temps nécessaire à la reperfusion, à l’angioplastie primaire (PPCI), encore appelée délai "arrivée-ballonnet" (door-to-balloon-DTB) - un indicateur clé de la qualité des soins pour les patients atteints d'infarctus du myocarde avec élévation du ST sur l’ECG (STEMI).

L’analyse porte sur un registre de 76 648 patients admis entre 2007 et 2012 dans des hôpitaux anglais avec ce diagnostic d’IM. On mesure le temps de la reperfusion et le pronostic à 30 jours. 42 677 de ces patients ont été admis le WE ou la nuit (56 %)

Le délai de reperfusion (DTB) est de 45 minutes (30-68) en WE ou de nuit, contre 38 minutes (27-58) en heures ouvrables (p < 0.001) ;

A noter que cette différence, de même que la surmortalité à 30 jours, restent positives en faveur des heures ouvrables, mais ne sont plus statistiquement significatives en ajustant toutes les données (OR 1.08 ; CI 0.97 to 1.20).

Jayawardana S, Salas-Vega S, Cornehl F, et al The relationship between off-hours admissions for primary percutaneous coronary intervention, door-to-balloon time and mortality for patients with ST-elevation myocardial infarction in England : a registry-based prospective national cohort study BMJ Quality & Safety 2020 ; 29 : 541-549.

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Sécurité du patient et hôpital à domicile, des données d’Australie

Étude rétrospective de 100 épisodes d’hospitalisations à domicile (HAD) avec perfusions continues (antibiotique) dans un réseau d’HAD d’un grand hôpital australien.

Sur les 100 patients :

  • 71 étaient des hommes, avec au total une moyenne d’âge de 62,8 ans (+-17),
  • 98 patients avaient une perfusion électrique continue,
  • la durée moyenne du traitement était de 20,1 jours (+/- 11,9 j).

Au total, on compte 130 évènements indésirables (EI) survenus chez 72 patients, dont 12 patients avec un EI majeur.

Dans 23 cas, la perfusion a été arrêtée ou est passée à côté. Les EI mineurs ont plutôt concerné ces problèmes techniques de cathéter [OR ajusté = 1.05 ; 95 % (CI) = 1.01–1.10 per day increase), et plutôt des femmes (OR ajusté = 4.43 ; 95 % CI = 1.14–17.17).

15 patients ont été ré-hospitalisés, avec un sur-risque pour les patients les plus âgés (OR : 1,06, 95 %, 1.01-1,11 par année supplémentaire).

Sriskandarajah, S., Ritchie, B., Eaton, V., Sluggett, J. K., Hobbs, J. G., Daniel, S., & Reynolds, K. J. (2020). Safety and Clinical Outcomes of Hospital in the Home. Journal of Patient Safety, 16(2), 123-129.

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Accès aux généralistes : quelle organisation au cabinet entre patients à revoir (chroniques) et places pour de nouveaux patients/ nouvelles pathologies

Études conduites dans le réseau de médecine générale des VETERANS aux Etats-Unis. 94 496 patients inclus entre octobre 2013 et juin 2016.

On calcule la facilité d’accès au médecin généraliste, en prenant en compte :

  • la date de la dernière visite effectuée, la durée moyenne d’une consultation,
  • le pourcentage de médecins saturés refusant les nouvelles visites,
  • le pourcentage constaté de visites non programmées (urgences),
  • les ratio patients/médecins,
  • ainsi que d’autres caractéristiques démographiques.

Les temps d’accès les plus courts sont observés pour les rares patients présentant des pathologies vraiment urgentes et, paradoxalement, pour ceux au contraire chroniques et bien connus dans le cabinet.

Une politique de réduction d’un mois des rendez-vous donnés aux patients chroniques pour les revoir serait associée à un recul de 10 % (p < 0.001) par jour des accès pour les patients urgents, et 13 % pour les patients "standards" souhaitant un rendez-vous.

Price, M. E., Done, N., & Pizer, S. D. (2020). The Relationship Between Follow-up Appointments and Access to Primary Care. Journal of General Internal Medicine.

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Perceptions des succès et flops de l’action des qualiticiens suédois

Questionnaire adressé à 222 qualiticiens des hôpitaux suédois sur les succès et les flops des actions qu’ils ont conduites.

Taux de réponse de 70 %,

Succès le plus marquant :

  • réduction de l’utilisation des antibiotiques,
  • amélioration des directives d’état,
  • travail collaboratif dans les services.

Flops ou demandes nouvelles : dialogue médecin-patient, professionnels-patients, information au patient, collaboration entre professionnels médicaux de différents secteurs, évolution de la culture organisationnelle pour mieux intégrer la sécurité du patient, vision sur le long terme de la sécurité du patient.

Ridelberg, M., Roback, K., & Nilsen, P. (2020). How Can Safer Care Be Achieved ? Patient Safety Officers’ Perceptions of Factors Influencing Patient Safety in Sweden. Journal of patient safety, 16(2), 155-161.

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Revue de littérature sur les transitions ville-hôpital

Revue de littérature entre 2000 et 2018, tous articles de langue anglaise et allemande.

39 revues de questions publiées portant sur 492 études incluses sont analysées. Plus de la moitié viennent des Etats-Unis, Royaume Uni, Australie et Canada. Toutes les études évaluent les stratégies de sorties des hôpitaux et des stratégies d’admissions. Les résultats portent à la fois sur les jugements des patients, le type d’intervention et les résultats cliniques.

Globalement, les interventions conduites pour faciliter et sécuriser admissions et décharges des patients âgés et des urgences critiques sont les plus efficientes.

Price, M. E., Done, N., & Pizer, S. D. (2020). The Relationship Between Follow-up Appointments and Access to Primary Care. Journal of General Internal Medicine.

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Le boom de la télémédecine en lien avec la pandémie Covid

Le Covid-19 a fortement impacté les économies, la société et les systèmes de santé.

Dans cette tourmente, la télémédecine a plutôt largement bénéficié de ces circonstances, et un vaste spectre de pratiques est entré dans les routines de travail. 

La télémédecine a ainsi transformé trois aspects plus particuliers de la médecine :

  1. Les consultations à distance et les soins à domicile (qui sont passées de moins de 1 % du total des consultations à 70 %.
  2. Le triage hospitalier des patients douteux de Covid vs les autres ; aidé par de l’imagerie de nouvelle génération.
  3. La récupération après épidémie (déconfinement sûr).

Wosik, J., Fudim, M., Cameron, B., Gellad, Z. F., Cho, A., Phinney, D., ... & Katz, J. N. (2020). Telehealth Transformation : COVID-19 and the rise of Virtual Care. Journal of the American Medical Informatics Association27(6), 957-962.

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