Revue de presse risque médical - Mai 2017

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Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyse du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : améliorer la sortie des patients pour désengorger les Urgences, ce qui manque aux formations au travail en équipe...

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MAJ : 09/05/2017

Trop soigner : est-ce un événement indésirable ?

Ces auteurs US posent une question intéressante : est-ce que l’utilisation excessive des ressources médicales constitue un événement indésirable ? A propos d’un cas (femme grabataire avec sclérose en plaques ayant une cholécystite), ils se posent cette question…

Zapata J., Lai A., Moriates C.. Is Excessive Resource Utilization an Adverse Event?” JAMA 317, no. 8 (February 28, 2017): 849–50.

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Formations au travail en équipe : ce qui manque

Cette équipe essentiellement texane, associée à un des très grands théoriciens du domaine (Eduardo Salas) propose une revue de la littérature des formations au travail en équipe en santé (HTT, Health Care Team Training), et évalue ces  formations à l’aide de 10 questions : (1) est ce que le programme répond à une analyse préalable du besoin, (2) qui est formé, (3) où se fait la formation (sur site pro Vs en centre /simulateur), (4) quel contenu, (5) quelle durée, (6) quelle stratégie pédagogique, (7) quelles pratiques pédagogiques, (8) quel feedback, (9) quel protocole et quelles mesures, (10) quand mesurer les résultats cliniques… s’il y en a.

197 programmes existants sont passés au crible.

La revue de question constate de grandes variations. 23% seulement des programmes répondent à une analyse du besoin, la majorité concerne de la formation continue de professionnels du site, dont 51% réalisées sur site, avec une centration sur les communications et la compréhension mutuelle, (88%), des durées très variables mais souvent plus en heures qu’en jours, avec un mixte de théories et pratiques, des feedbacks limités aux débriefing, avec une mesure avant-après, et une évaluation des effets cliniques réels en moyenne 165 jours après la formation.

 Il est donc important que les auteurs d’articles indiquent bien en quoi consiste la formation.

Les auteurs regrettent la trop grande absence d’analyse du besoin, l’absence de focus sur le leadership, le caractère trop limité à des populations hospitalières, et à des médecins (presque rien sur les soins primaires), et avec des feedbacks trop limités sur l’effet réel de la formation.

Marlow S.., Hughes A., Sonesh S., Gregory M., Lacerenza C., Benishek L., Woods A., Hernandez C., Eduardo Salas S. A Systematic Review of Team Training in Health Care: Ten Questions  Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 43, no. 4 (April 1, 2017): 197–204.

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Prescriptions annulées = erreurs de prescriptions ?

Cette équipe US s’est intéressée à l’annulation de prescriptions informatiques et cherche à savoir si l’annulation d’une prescription pouvait constituer un moyen simple et facile pour détecter les erreurs de prescriptions.

Les auteurs examinent TOUTES les prescriptions d’un CHU pendant 6 ans (2006-11, 5,804,150 au total)). Ils repèrent les prescriptions annulées, et recherchent des corrélations avec l’histoire clinique du patient pour 198 prescriptions annulées tirées au sort pour une analyse approfondie.

AU total, 0,49% des prescriptions sont annulées. 70% d’entre elles sont liées à une erreur médicamenteuse. L’annulation est notamment très prédictive d’une erreur de prescription faite en doublon.

La méthode est simple, puisque le calcul est disponible dans les systèmes. Elle peut servir à améliorer la qualité du signalement d’erreurs.

Kannampallil T., Abraham J., Solotskaya A., Philip S., Lambert B., Schiff G., Wright A., Galanter W.. Learning from Errors: Analysis of Medication Order Voiding in CPOE Systems. Journal of the American Medical Informatics Association. Accessed April 6, 2017.

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Chasser les moustiques ou assécher le marécage ? Les RCA au pilori

Une attaque féroce de l’éditeur en chef de BMJ Quality and Safety sur les Root cause analysis (RCA), en reprenant la célèbre métaphore de Jim Reason sur « Tuer les moustiques un à un » Versus « assécher l’étang de nidification » (attaquer les erreurs une à une versus attaquer leurs causes)

Les RCA sont conseillées par beaucoup d’agences, mais leur pratique est désastreuse, empêchant souvent une analyse en profondeur en recherchant LA cause, et en généralisant tout de suite pour décider une solution en pointant les carences du personnel, ce qui s’avère certes plus simple, mais souvent trop local, trop magique, et peu ou pas évalué par la suite (en ajoutant régles, checklists, formations, interdictions). En tout cas bien moins efficace qu’une intervention au niveau du système,

L’absence de compétence récurrente en facteurs humains des équipes hospitalières utilisant les RCA se retourne contre la méthode, au point de penser que moins d’analyses, données à faire à des spécialistes extérieurs à l’hôpital, serait une bien meilleure garantie de succès.

Trbovich P., Shojania K. Root-Cause Analysis: Swatting at Mosquitoes versus Draining the Swamp BMJ Qual Saf, February 21, 2017, bmjqs- 2016-006229.

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Améliorer la sortie des patients pour désengorger les urgences

Le retard des sorties des urgences à l’hôpital est une cause d’engorgement et de mauvais flux de patients.

Ces auteurs US identifient quatre barrières au retard de sorties : manque de communication entre IDE et avec les médecins en charge, manque ou mauvaise recherche de place disponible en aval, et particulièrement mauvaise levée de conditions permettant le retour à domicile, manque d’arrangement de moyens de transport à la sortie, manque d’information au patient et à la famille.

Trois solutions d’amélioration sont testées : formation, changement d’organisation, augmentation des audits et feedbacks.  Une campagne d’information sur le Web complète l’intervention avec briefing tous les après-midi (huddle) entre médecins du service, et affichage électronique des résultats obtenus sur les sorties du service à midi.

Le taux de sortie à midi est monté de 10,4% à 19,7% en 24 mois d’intervention, avec une réduction de durée moyenne de séjour de 5,88 à 5,6j.

Patel H., Morduchowicz S., Mourad M. Using a Systematic Framework of Interventions to Improve Early Discharges Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 43, no. 4 (April 1, 2017): 189–96.

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Critiques de la conduite et des résultats des staffs médicaux en maternité

Les staffs sur les cas cliniques complexes sont recommandés en maternité. Toutefois, les analyses conduites en interne sont souvent critiquées pour leur faible qualité, et leurs biais.

Cette étude anglaise part de 33 cas de grossesses compliquées (co-morbides) staffées avec le rapport interne du service (quand il existait), les présents aux staffs, les conclusions, et soumise à une analyse externe sur la qualité de ces staffs, la qualité des décisions médicales à l’issue, pour ce cas ou de portée plus générale.

Le rapport de staff n’était présent que dans 11 cas. Dans 12 autres cas, il s’agissait plutôt d’une simple discussion de groupe avec des notes de décision à la fin. Les patientes avaient été impliquées dans 5 cas. Un seul staff était multidisciplinaire.  Les revues externes pointent aussi des bonnes pratiques avérées dans tous les des cas, mais ces bonnes pratiques n’étaient reprises en conclusion des staffs que dans 55% des cas.

Shah A., Kemp B., Sellers S., Hinton L., O’ConnorM., Brocklehurst P., Kurinczuk J., Knight M.. Towards Optimising Local Reviews of Severe Incidents in Maternity Care: Messages from a Comparison of Local and External Reviews. BMJ Qual Saf 26, no. 4 (April 1, 2017): 271–78.

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Les erreurs diagnostiques sur Medscape

Au sein de ce site web, élément important de la formation continue sur internet, toute une série d’articles s’intéresse à “la guerre à l’erreur : les erreurs de diagnostic courantes”. Il y a ainsi par exemple des pages spéciales pour la neurologie, la cardiologie, les maladies infectieuses…Sur ces pages, il est possible de trouver des commentaires d’expert et de revoir les stratégies pour éviter ces erreurs courantes de raisonnement…. Nécessite de s’inscrire sur Medscape (gratuit)
“The War on Error: Common Diagnostic Errors.” Medscape. Accessed April 6, 2017.

www.medscape.com/viewcollection/33747 

Conséquence des événements indésirables médicamenteux

Ces auteurs étudient le taux et les causes des événements indésirables médicamenteux à partir de la base de données de facturation Healthcare Cost and Utilization Project's Nationwide Inpatient Sample datas pour les années 2008-201 ;
Au total, 9,440,757 hospitalisations incluses avec une augmentation constante chaque année. Les patients avec des EIG médicamenteux sont plus âgés (61,4 Vs 48,6) et ont plus de comorbidités. Les médicaments les plus concernés par les EIG sont les Corticoides dans 15% des cas, Chimio dans 13%, anticoagulants dans 11%, AINS 9%, Opiacés, 6,5%.
En moyenne, les patients ont vu leur séjour prolongé de 1,9 jours, et leur mortalité est augmentée (OR 1,27, p<0.001)

Poudel D., Acharya P., Ghimire S., Dhital R., Bharati R.. Burden of Hospitalizations Related to Adverse Drug Events in the USA: A Retrospective Analysis from Large Inpatient Database. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2017 Feb 24. doi: 10.1002/pds.4184

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Relation entre les médecins “juniors” et “seniors”

L’abandon de corps étranger est considéré comme un événement sentinelle.
En discutant un cas où l’extrémité d’un cathéter lombaire est laissée chez le patient par un médecin « junior », ces auteurs de Chicago discutent à partir d’une RCA sur l’erreur (Root Cause Analysis) de la relation entre médecins « juniors » et « seniors ». Ils pointent trois facteurs causaux : une formation insuffisante de l’interne aux différents types de cathéters utilisés et leurs spécificités, une supervision adéquate sont indispensables avec une bonne communication et une bonne répartition des responsabilités.
DeLancey J., Barnard C., Bilimoria K. Retained Lumbar Catheter Tip, JAMA 317, no. 12 (March 28, 2017): 1269–70.

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Différences internationales dans l’information du patient lors de la survenue d’un événement indésirable

Une revue des pratiques de transparence avec le patient après un EIG dans cinq pays : USA, Royaume Uni, Canada, Nouvelle Zélande et Australie. Cinq thèmes constituent des défis pour assumer la transparence : (1) le défi de la généralisation de pratiques localement championnes, (2) le conflit entre la théorie et l’attente réelle du patient, (3) le conflit entre les aspects légaux et la protection du déclarant, (4) le défi d’aligner la transparence avec une compensation financière de la victime, (5) le défi de la mesure et de l’évaluation des pratiques.
On imagine les solutions allant dans la direction d’une pratique plus ouverte de ces approches, permettant de penser solutions et pas simplement transparence, protégeant mieux ceux qui sont transparents, tout en proposant un système de compensation aux victimes d’erreurs. L’éducation des médias et du grand public est aussi une condition d’amélioration et de mise en route des solutions pré-citées
Wu A., McCay L., Levinson W. ; Iedema R., Gordon W. Boyle D., McDonald T., Bismark, M.; Kraman S., Forbes E., Conway J., Gallagher T. Disclosing Adverse Events , Patients: International Norms and trends Journal of Patient Safety, Journal of Patient Safety: March 2017 - Volume 13 - Issue 1 - p 43–49

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Comment améliorer la roue de Deming

La roue de Deming d’amélioration de la qualité est connue de tous, mais son efficacité reste variable. A partir de deux situations différentes, la réduction des infections sur sondes urinaires et l’amélioration de la prescription des anti hypertenseurs en médecine générale, les auteurs appliquent une standardisation du retour d’informations qui améliore nettement le processus audit-retour et la modification des comportements.

Hysong S., Kell H., Petersen L., Campbell B., Trautner B. Theory-Based and Evidence-Based Design of Audit and Feedback Programmes: Examples from Two Clinical Intervention Studies. BMJ Qual Saf 26, no. 4 (April 1, 2017): 323–34.

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