Revue de presse - Décembre 2020

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Revue de presse - Décembre 2020

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Retrouvez l'analyse de la presse internationale sur le risque médical par le Professeur Amalberti. A la une ce mois-ci : Covid à Hong-Kong, en France, aux Etats-Unis, les chiffres affolant du risque Covid-19 grave dans le monde, la qualité de la communication d'une erreur au patient, erreur médicale et communication...

Auteur : Pr René AMALBERTI, Docteur en psychologie des processus cognitifs, ancien conseiller HA / MAJ : 24/11/2020

Covid en France : les inégalités face au risque de détresse psychologique pendant le confinement

"La France fait face à une crise sanitaire sans précédent, liée à l'épidémie de Covid-19, qui a conduit à la mise en place d’un confinement obligatoire à domicile pour toute la population. Or, cette mesure n’est pas sans impact potentiel sur la santé, en particulier la santé mentale. Cette étude a pour objectif de déterminer l’ampleur de la survenue de détresse psychologique dans la population française au cours des premières phases du confinement, et d’en identifier les facteurs associés afin de repérer des populations vulnérables nécessitant un soutien. Une première vague d’enquête Internet a été diffusée entre le 3 et le 14 avril 2020 en mobilisant un échantillon de personnes de 18 ans ou plus, représentatives de la population française vivant en ménage ordinaire en France métropolitaine. La survenue d’une détresse psychologique est observée chez un tiers des répondants. Si le fait d'être exposé au virus en constitue un facteur de risque, les conditions et conséquences du confinement semblent jouer le rôle le plus marqué. Certains segments de la population particulièrement à risque ont été identifiés, notamment les femmes, les personnes vivant avec une maladie chronique, celles bénéficiant d’un faible soutien social, celles confinées dans des logements sur-occupés et celles dont la situation financière s’est dégradée. Ces résultats encouragent le développement d’actions ciblées à destination de ces populations, que ce soit pour favoriser leur accès aux soins de santé mentale ou pour modérer l’impact social et économique de nouvelles mesures de confinement si elles devaient être reproduites."

Gandré C., Coldefy M., Rochereau T. Les inégalités face au risque de détresse psychologique pendant le confinement Premiers résultats de l’enquête COCLICO du 3 au 14 avril 2020. Questions d’économie de la santé no 249 - Juin 2020

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Conséquences de la Covid sur la santé à long terme : des données inquiétantes

Un article sur l’évaluation des conséquences médicales à long terme pour les patients Covid, un sujet qui prend de l’importance au fur et à mesure de notre recul temporel sur la pandémie.

La méthode se base sur le suivi de 4 millions de patients Covid de trois pays (États-Unis, Royaume Uni et Suède). On parle de conséquences médicales à long terme pour :

  • les symptômes récurrents au-delà de la 3e semaine de guérison de l’épisode aigu de départ,
  • les formes chroniques persistant au-delà de la 12e semaine après infection.

Ces formes tardives ne sont pas uniquement l’apanage des patients ayant une forme sévère de Covid.

Dans une enquête téléphonique menée par les Centers for Disease Control and Prevention sur un échantillon aléatoire de 292 adultes (≥ 18 ans) qui avaient un résultat Covid positif au test ambulatoire, 35 % des 274 répondants symptomatiques ont déclaré ne pas avoir retrouvé leur état de santé habituel 2 semaines ou plus après le test, dont 26 % chez les 18-34 ans (n = 85), 32 % chez les 35-49 ans (n = 96), et 47 % parmi les personnes âgées de 50 ans ou plus (n = 89).

Les personnes âgées de plus de 50 ans et la présence de 3 problèmes de santé chroniques ou plus étaient associés au fait de ne pas retrouver un état de santé habituel dans les 14 à 21 jours suivant la réception d'un résultat positif.

Les symptômes les plus fréquemment rapportés post Covid sont la fatigue, la dyspnée, les douleurs articulaires et thoraciques. En plus de ces symptômes généraux, des dysfonctionnements d'organes spécifiques touchent principalement le cœur, les poumons et le cerveau.

Séquelles Cardiovasculaires

Dans une étude allemande portant sur 100 patients qui se sont récemment rétablis de la Covid-19, l'imagerie par résonance magnétique cardiaque (réalisée en moyenne 71 jours après le diagnostic de la Covid) montre une atteinte cardiaque dans 78 % et une inflammation du myocarde en cours dans 60 %.

Ces résultats ont été critiqués sur le fait qu’ils étaient peut-être biaisés par un panel de patients ayant plus d’antécédents cardiovasculaires que la population générale.

Néanmoins, parmi 26 athlètes universitaires de compétition diagnostiqués positifs à la Covid-19, dont aucun n'a nécessité d'hospitalisation et la majorité sans symptômes signalés, 12 (46 %) présentaient des signes de myocardite ou de lésion myocardique antérieure par imagerie par résonance magnétique effectuée en routine pour les résultats de tests positifs (intervalle, 12-53 jours plus tard).  

La durabilité et les conséquences de ces résultats d'imagerie ne sont pas encore connues et un suivi plus long est nécessaire. Cependant, une augmentation de l'incidence de l'insuffisance cardiaque en tant que séquelle majeure de la Covid-19 est préoccupante, avec des implications potentielles considérables pour la population générale des personnes âgées atteintes de multimorbidité, ainsi que pour les patients plus jeunes auparavant en bonne santé, y compris les athlètes.

Séquelles Pulmonaires

Dans une étude portant sur 55 patients atteints de Covid, 3 mois après la sortie de l'hôpital, 35 (64 %) présentaient des symptômes persistants et 39 (71%) présentaient des anomalies radiologiques compatibles avec un dysfonctionnement pulmonaire comme un épaississement interstitiel et des signes de fibrose.

Trois mois après la sortie, 25 % des patients avaient une capacité de diffusion réduite du monoxyde de carbone.

Dans une autre étude portant sur 57 patients, des anomalies des résultats des tests de la fonction pulmonaire obtenus 30 jours après le congé, y compris une diminution de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone et une diminution de la force des muscles respiratoires, étaient fréquentes et sont survenues respectivement chez 30 patients (53 %) et 27 patients (49 %).

Si elle est aggravée par la comorbidité cardiovasculaire, préexistante ou incidente suite Covid, un déclin persistant de la fonction pulmonaire pourrait avoir des conséquences cardiopulmonaires indésirables majeures.

Séquelles Neurologiques

La Covid peut pénétrer dans les tissus cérébraux par virémie et également par invasion directe du nerf olfactif, conduisant à l'anosmie.

À ce jour, les symptômes neurologiques à long terme les plus courants après la Covid-19 sont les maux de tête, les vertiges et le dysfonctionnement chimio-sensoriel (par exemple, anosmie et agueusie).

Bien que l'AVC soit une conséquence grave, quoique rare, de la Covid-19 aiguë, une encéphalite, des convulsions et d'autres conditions tels que des sautes d'humeur importantes et un "brouillard cérébral" sont signalées jusqu'à 2 à 3 mois après le début de la maladie.

Séquelles sur la santé émotionnelle et le bien-être

En plus de la persistance des symptômes et séquelles cliniques, l'étendue des conséquences émotionnelles et comportementales et de la détresse générale des personnes touchées reste à déterminer.

Un diagnostic de Covid et le besoin de distanciation physique ont été associés à des sentiments d'isolement et de solitude.

La stigmatisation liée à la Covid est également devenue omniprésente et peut entraîner un sentiment de désespoir.

De plus en plus de cas de malaises et d'épuisements persistants apparentés au syndrome de fatigue chronique apparaissent dans les suites.

Ces effets combinés pourraient entraîner une crise sanitaire mondiale, compte tenu du nombre considérable de cas de Covid-19 dans le monde.

Del Rio C., Collins L., Maladi P. Long-term Health Consequences of COVID-19, JAMA 2020;324(17):23-1724. Doi:10.1001/jama.2020.19719

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Covid à Hong Kong : la nette détéroration de la santé psychosociale des patients âgés atteints de multimoribidité et l'augmentation considérable des rendez-vous médicaux manqués après l'épidémie de Covid-19

La Covid-19 a un impact sur la santé psychologique et l'utilisation des services de santé des personnes âgées et les sujets vulnérables porteurs de multimorbidité.

L’étude repose sur une enquête téléphonique dans le système de soins primaires de Hong Kong sur une cohorte d'adultes âgés présentant une multimorbidité. L’originalité du travail est que cette enquête avait été menée avant Covid et a été répétée après Covid.

La solitude a été mesurée par l'échelle de solitude de Jong Gierveld. Les critères de jugement secondaires (anxiété, dépression et insomnie) ont été mesurés par un questionnaire sur la santé du patient évaluant le trouble d'anxiété généralisée et la gravité des insomnies. Les données de présence aux rendez-vous ont été extraites du système national de dossiers médicaux informatisés. Les facteurs sociodémographiques ont également été pris en compte.

Les données portent sur 583 adultes âgés de plus de 60 ans.

On note une augmentation significative de la solitude, de l'anxiété et de l'insomnie après le début de l'épidémie de Covid-19. Les rendez-vous médicaux manqués sur une période de 3 mois sont passés de 16,5 % il y a un an à 22 % après le début de l'épidémie. Dans l'analyse ajustée, être une femme, vivre seule et avoir plus de 4 problèmes de santé chroniques étaient indépendamment associés à une solitude accrue ; les femmes étant plus susceptibles d'avoir une anxiété et une insomnie accrues.

Conclusion
La santé psychosociale des patients âgés atteints de multi-morbidité s'est nettement détériorée et les rendez-vous médicaux manqués ont considérablement augmenté après l'épidémie de Covid-19.

Wong, S. Y. S., Zhang, D., Sit, R. W. S., Yip, B. H. K., Chung, R. Y. N., Wong, C. K. M., ... & Mercer, S. W. (2020). Impact of Covid-19 on loneliness, mental health, and health service utilisation: a prospective cohort study of older adults with multimorbidity in primary care.  British Journal of General Practice 2020;  70 (700): e817-e824.  DOI : https://doi.org/10.3399/bjgp20X713021

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Covid aux États-Unis : une analyse détaillée du gigantesque coût économique de la pandémie (estimée à plus de 16 milliards)

La pandémie Covid-19 est la plus grande menace pour la prospérité et le bien-être du monde, et particulièrement pour les États-Unis depuis la Grande Dépression. Ce constat s’applique autant à la mortalité, la morbidité, les problèmes de santé mentale et les pertes économiques directes, dans l'hypothèse optimiste où tout se terminerait à l'automne 2021. Ces coûts dépassent de loin ceux associés aux récessions et la guerre en Irak, et sont similaires à ceux habituellement accordés au changement climatique mondial.

Depuis mars, 60 millions de demandes d’indemnisation d’assurance chômage ont été déposées aux États-Unis (à comparer au plus grand nombre jamais observé avant la Covid qui avait à peine atteint 695 000 au cours de la semaine du 2 octobre 1982).

Les récessions se nourrissent d'elles-mêmes. Les travailleurs qui ne travaillent plus ont moins à dépenser et, par conséquent, les revenus des entreprises diminuent. Le gouvernement fédéral a compensé une grande partie de la perte initiale due à la fermeture, ce qui a évité certainement une nouvelle grande dépression.

Mais le virus est toujours actif et une récupération complète n'est pas attendue avant longtemps. Le Congressional Budget Office prévoit un total de 7,6 milliards de dollars de pertes de production au cours de la prochaine décennie.

Cette baisse de production n'est pas le seul coût économique à considérer, la mort et la qualité de vie réduite peuvent également être mesurées en termes économiques. À ce jour, environ 200 000 décès ont été directement attribuables à la Covid-19 ; beaucoup d'autres se produiront sans aucun doute.

Les États-Unis comptent en moyenne 5 000 décès par semaine avec un taux de reproduction voisin de 1. Si ces taux se poursuivent, on peut s'attendre à 250 000 décès de plus en 2021.

Les facteurs saisonniers pourraient même augmenter la mortalité. Mais, en plus des décès Covid, il faut aussi comptabiliser l’augmentation des décès non-Covid par retard ou défauts de soins, qui pourraient atteindre 40 % du nombre global de décès Covid. Ainsi, si les trajectoires actuelles se poursuivent, on estime que 625 000 décès cumulatifs associés à la pandémie pourraient survenir en 2021 aux États-Unis.

S'il est impossible de valoriser une vie humaine donnée, les économistes ont développé la technique de la valorisation des "vies statistiques" ; dans le domaine de l'environnement et de la santé par exemple, une vie statistique vaut 10 millions de dollars. Avec une valeur plus prudente de 7 millions de dollars par vie, le coût économique des décès prématurés attendus au cours de l'année prochaine serait estimé à 4,4 milliards de dollars.

Certaines personnes qui survivent à la Covid sont susceptibles d'avoir des complications importantes à long terme, y compris des troubles respiratoires, cardiaques et de santé mentale, et peuvent présenter un risque accru de décès prématuré.

Les données des survivants à la Covid-19 suggèrent qu'une déficience à long terme survient pour environ un tiers des patients atteints d'une forme grave ou critique. Parce qu'il y a environ 7 fois plus de survivants de la maladie Covid-19 grave ou critique que de décès, la déficience à long terme pourrait affecter deux fois plus de personnes que le nombre de personnes décédées.

En supposant une réduction totale de l'espérance de vie ajustée en fonction de la qualité, y compris la durée et la qualité de vie, de 35 % et la prise en compte de la valeur présumée d'une année de vie donnent une perte estimée pour les complications à long terme de 2,6 milliards de dollars de plus pour les cas prévus à l’année prochaine.

Enfin, même les personnes qui ne développent pas la Covid-19 sont affectées par le virus. La perte de la vie d'amis et d'êtres chers, la peur de contracter le virus, l'inquiétude pour la sécurité économique et les effets de l'isolement et de la solitude ont eu des conséquences néfastes sur la santé mentale de la population.

La proportion d'adultes américains qui signalent des symptômes de dépression ou d'anxiété a atteint 40 % depuis avril 2020 ; le chiffre comparable au début de 2019 était de 11 %. Ces données se traduisent par environ 80 millions de personnes supplémentaires souffrant de problèmes de santé mentale liés à la Covid-19.

Si, conformément aux estimations en vigueur, le coût de ces affections est évalué à environ 20 000 dollars par personne et par an et que les symptômes de santé mentale ne durent qu'un an, l'évaluation de ces pertes pourrait atteindre environ 1,6 milliards de dollars.

Au total, les coûts financiers cumulatifs estimés de la pandémie de Covid-19 liés à la perte de production et à la réduction de la santé s’élèvent à près de 16 milliards de dollars, soit environ 90 % du produit intérieur brut annuel des États-Unis. Pour une famille de 4 personnes, la perte estimée serait de près de 200 000 dollars, dont la moitié environ correspond à la perte de revenu due à la récession induite par la Covid-19. Le reste concerne les effets économiques d'une vie plus courte et moins saine.

De telles pertes sont vraiment historiques. La perte de production pendant la Grande Récession n'était que d'un quart de celle-ci. La perte économique représente plus du double de la dépense monétaire totale pour toutes les guerres que les États-Unis ont menées depuis le 11 septembre 2001, y compris celles en Afghanistan, en Irak et en Syrie.

Selon une autre mesure, ce coût correspond approximativement à l'estimation des dommages (tels qu’une baisse de la productivité agricole et des événements météorologiques plus fréquents) de 50 ans de changement climatique.

Cutler, D. M., & Summers, L. H. (2020). The COVID-19 pandemic and the $16 trillion virus. JAMA. 2020;324(15):1495-1496. doi:10.1001/jama.2020.19759

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Modèle épidémique Covid publié dans Le Lancet : Les chiffres affolant du risque Covid-19 grave dans le monde - 20 % de la population mondiale affectée par le virus pourrait faire une forme grave

Le risque de Covid-19 grave si un patient est infecté est connu pour être plus élevé chez les personnes âgées et celles souffrant de problèmes de santé sous-jacents.

Cette étude comparative internationale de modélisation essaie d’aller plus loin dans la compréhension et la mesure de ce risque de formes graves. Les patients présentant un risque accru de maladie grave ont été classés par âge (tranches d'âge de 5 ans), sexe et pays pour 188 pays, en utilisant les données de prévalence de la base Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) 2017 et les estimations démographiques des Nations Unies pour 2020.

Les risques de Covid-19 graves ont été définis selon les critères de l’OMS et les protocoles usuels pour ajuster les données utilisées aux États-Unis et au Royaume Uni, notamment sur les comorbidités. Pour mieux interpréter le degré de risque chez les personnes à risque accru, on a également estimé le nombre de personnes à risque élevé (définies comme celles qui nécessiteraient une hospitalisation en cas d'infection) en utilisant des données empiriques sur les ratios infection/hospitalisation par âge, telles que disponibles dans les bases de données de Chine continentale, ce afin de disposer de capacité d’ajustements complémentaires pour refléter les différences spécifiques à chaque pays dans la prévalence des conditions sous-jacentes et de la fragilité. Les auteurs ont aussi utilisé les autres données publiées pour parfaire les ajustements, notamment le fait que les hommes sont deux fois plus susceptibles que les femmes d'être à risque élevé, et les connaissances maintenant bien établies sur le facteur âge, particulièrement la sensibilité des personnes de plus de 70 ans.

Toutes ces données ont permis de générer des scénarios avec des intervalles de valeurs basses et hautes sur le risque de Covid-19 grave.

Au total, 1,7 milliard (UI 1 · 0–2 · 4) des citoyens du monde, soit 22 % (UI 15–28) de la population mondiale, ont au moins une condition sous-jacente qui les expose à un risque accru de Covid-19 sévère en cas d'infection (allant de moins de 5 % des moins de 20 ans à plus de 66 % de ceux âgés de 70 ans ou plus).

Sur ce total de 1,7 milliards, 349 millions (186–787) de personnes (4 % [3–9] de la population mondiale) sont à haut risque de Covid-19 sévère et nécessiteraient une hospitalisation en cas d'infection (allant de moins de 1 % de ceux de moins de 20 ans à environ 20 % de ceux âgés de 70 ans ou plus). 6 % (3 à 12) des hommes présentaient un risque élevé par rapport à 3 % (2 à 7) des femmes.

La part de la population à risque accru est la plus élevée dans les pays à population plus âgée, les pays africains à forte prévalence du VIH/sida et les petits états insulaires à forte prévalence du diabète. Globalement, le risque accru s’associe à une prévalence de l'insuffisance rénale chronique, du diabète, des maladies cardiovasculaires et des maladies respiratoires chroniques.

En conclusion, une personne sur cinq dans le monde pourrait courir un risque accru de Covid-19 grave, en cas d'infection, en raison de problèmes de santé sous-jacents, mais ce risque varie considérablement selon l'âge. Bien sûr, il s’agit d’un modèle et les estimations sont partiellement incertaines et se concentrent sur les conditions sous-jacentes plutôt que sur d'autres facteurs de risques tels que l'ethnicité, la privation socio-économique et l'obésité, mais fournissent un point de départ pour considérer le nombre de personnes qui pourraient avoir besoin d'être protégées ou vaccinées à mesure que la pandémie mondiale s’étend.

Clark, A., Jit, M., Warren-Gash, C., Guthrie, B., Wang, H. H., Mercer, S. W., ... & Checchi, F. (2020). Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. The Lancet Global Health, 8(8), e1003-e1017.

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La qualité de la communication d’une erreur au patient et le niveau de détails fourni conditionnent beaucoup le vécu de cette erreur par le patient

La façon dont les prestataires de soins de santé communiquent ouvertement sur une erreur médicale est importante pour le patient. Les auteurs essaient de valider l’idée qu’une communication plus ouverte serait associée à moins d'impacts émotionnels persistants, à l’évitement de soins inutiles et l’absence de perte de confiance (dans le soignant qui a signalé).

La méthode procède par enquête téléphonique auprès de patients du Massachusetts ayant reçu une information sur une erreur commise à leurs dépens.

Au total, 253 patients sont inclus.

Le temps écoulé depuis la déclaration a été classé comme étant soit inférieur à 1 an, soit 1 à 2 ans, soit entre 3 à 6 ans.

La qualité d’ouverture de la communication a été évaluée par six questions reprenant différents exemples de communication. Les impacts persistants comprenaient les émotions (tristesse, colère), l'évitement des soins de santé (avec certains prestataires ou tous) et la perte de confiance.

Parmi les patients ayant été informés d’une erreur médicale remontant à 3 à 6 ans :

  • 51 % ont signalé au moins un impact émotionnel actuel,
  • 57 % ont déclaré éviter le médecin/les établissements impliqués dans l'erreur,
  • 67 % ont signalé une perte de confiance.

La communication ouverte variait :

  • 34 % n’ont rapporté aucune explication significative sur le fond,
  • 24 % ont rapporté une communication comportant ≥5 éléments d’explication.

En tenant compte de la gravité de l'erreur, les patients déclarant la communication la plus ouverte avaient des chances significativement plus faibles de tristesse persistante (OR = 0,17, IC à 95 % 0,05 à 0,60, p = 0,006), de dépression (OR = 0,16, IC à 95 % 0,03 à 0,77, p = 0,022) ou se sentir abandonné / trahi (OR = 0,10, IC à 95 % 0,02 à 0,48, p = 0,004) par rapport aux patients ne signalant aucun contenu de détail dans la communication sur l’erreur.

Une communication ouverte a prédit significativement moins d'évitement des médecins/établissements, mais n'était pas associée à l'évitement des soins médicaux ou à la confiance dans les soins de santé.

Conclusions

  • Les effets émotionnels négatifs d'une erreur médicale peuvent persister pendant des années.
  • Une communication ouverte est associée à une réduction des impacts émotionnels et à une diminution de l'évitement des médecins/établissements impliqués dans l'erreur.
  • Les programmes de communication et de résolution pourraient faciliter des conversations transparentes et réduire certains des impacts négatifs des erreurs médicales.
Prentice JC, Bell SK, Thomas EJ, et al Association of open communication and the emotional and behavioural impact of medical error on patients and families: state-wide cross-sectional survey BMJ Quality & Safety 2020;29:883-894.

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Décevant !! La bonne observance du lavage des mains commence une heure avant l’audit Qualité, programmé dans le service sur ce thème, et revient à ces scores modestes moins d’une heure après la fin de l’audit

Les contrôles par observation directe sur une période donnée (audit qualité) sont devenus un "gold standard" de l’évaluation du lavage des mains chez les soignants. Mais on sait aussi le considérable "effet Hawthorn" de ces méthodes, les personnes observées améliorant significativement leur observance mais souvent sans lendemain hors observation.

L’étude propose de remplacer l’observation directe humaine par un dispositif par caméra. Elle est réalisée dans deux unités de transplantation entre mai 2018 et janvier 2019. L’observance est mesurée automatiquement par la caméra intelligente posée dans des zones variées (aléatoires) des services de soins, chaque fois pour une heure de temps. Les auditeurs Qualité passaient aussi dans le service au même moment pour réaliser leurs audits habituels basés sur l’observation directe des lavages de mains.

Au total, le système a enregistré 365 674 lavages de main sur un total de 911 791 situations qui l’exigeaient.

La présence physique d’un auditeur multiplie par 2,5 le taux de lavage des mains mesuré automatiquement par les caméras de proximité à cet auditeur (9,86 lavages par heure contre 3,98 dans le reste du service). Cette haute fréquence existe une heure avant l’arrivée annoncée de l’auditeur et une heure après son départ. A distance de la présence physique de l’auditeur, l’effet est moins prononcé. L’effet dépend aussi de la place et de la visibilité de l’auditeur dans le service.

Les résultats, sans surprise, confirment "l’effet hawthorn" et sont très décevants ; ils doivent pousser à utiliser d’autres méthodes que les audits actuels, peu réalistes.

Vaisman A, Bannerman G, Matelski J, et al Out of sight, out of mind: a prospective observational study to estimate the duration of the Hawthorne effect on hand hygiene events BMJ Quality & Safety 2020;29:932-938

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Espérance de vie comparée avec/sans chirurgie bariatrique : les résultats du registre suédois des sujets obèses

Étude du registre suédois des patients obèses pour évaluer l’espérance de vie après chirurgie de ces patients, comparée à celle des non opérés (prise en charge médicale).

Au total, inclusion de 2 007 patients opérés contre un groupe témoin d’obèses non opérés de 2 040 patients. Un groupe représentatif de référence de 1 135 personnes de la population globale a également été inclus.

Fin 2018, le recul temporel était de 24 ans en moyenne (22-27) pour le groupe chirurgie contre 22 ans en moyenne pour le groupe témoin (21-27). Les données de mortalité étaient disponibles pour 99,9 % de ces patients.

Pour la cohorte appareillée et analysée en détail, le recul temporel est le même pour tous (20 ans opérés ou non) et les données de mortalité sont disponibles pour 100 % de ces patients.

Au total, 457 patients (22,8 %) du groupe chirurgie et 539 patients du groupe non opéré (26,4 %) sont décédés à ce jour (OR 0,77, 0.68 to 0.87; P<0.001).

La durée de vie moyenne ajustée après chirurgie est de 3 ans plus longue (95 % CI, 1.8 to 4.2) que celle des patients non opérés, mais 5,5 ans plus courte que la moyenne de la population non obèse. La mortalité à 90j post opératoire est de 0,2 %, et 2,9 % des patients opérés ont dû être réopérés.

Carlsson, L. M., Sjöholm, K., Jacobson, P., Andersson-Assarsson, J. C., Svensson, P. A., Taube, M., ... & Peltonen, M. (2020). Life Expectancy after Bariatric Surgery in the Swedish Obese Subjects Study. New England Journal of Medicine, 383(16), 1535-1543

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Liens entre habilité technique du chirurgien et résultats post opératoires

Les complications post opératoires sont fréquentes. L’étude s’intéresse à la composante habilité technique du chirurgien et la fréquence et la gravité de ces complications.

17 chirurgiens sont inclus dans l’étude (13 hommes, 4 femmes, avec une expérience professionnelle comprise entre 1 et 28 ans - 11 ans en moyenne). Leur habileté est estimée dans une hémi-colectomie droite réalisée par laparoscopie, filmée et soumise à 10 chirurgiens pairs, utilisés comme juges, et 2 experts de référence.  Les données (ajustées) de complications de leur patientèle pour cette même intervention sont collectées pour les 17 chirurgiens. L’étude a été conduite aux États-Unis entre septembre 2016 et février 2018.

Pour les 17 chirurgiens, le score d’habilité moyenne tel qu’il ressort du jugement des pairs et experts (maximum 5) varie entre 2,8 et 4,6. Le total de la base de données des interventions de même nature réalisées par ces 17 chirurgiens est de 1 120 colectomies. Les meilleurs scores d’habileté (comparés aux moins bons scores) sont significativement associés :

  1. au plus faible taux de complications - toutes complications confondues (15.5 % vs 20.6 %, P = .03),
  2. au moindre nombre d’interventions urgentes non planifiées (4.7 % vs 7.2 %, P = .02),
  3. à une moindre mortalité post opératoire (15.9 % vs 21.4 %, P = .02).

Globalement, la technicité et habileté du chirurgien comptent pour 25,8 % dans la survenue des complications post opératoires sur colectomie, et pour 27,5 % dans la survenue des complications dans des interventions en général (hors colectomie).

Stulberg, J. J., Huang, R., Kreutzer, L., Ban, K., Champagne, B. J., Steele, S. R., ... & Bilimoria, K. Y. (2020). Association between surgeon technical skills and patient outcomes. JAMA surgery, 155(10), 960-968

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Un vaste projet européen de recherche pour mesurer le bénéfice de l’approche résilience en santé pour la Qualité et la Sécurité des soins

Beaucoup ont entendu parler de l’approche devenue très à la mode de la résilience, avec cette idée de deux approches opposées de la sécurité ("Safety 1" contre "Safety 2") prônée par Erik Hollnagel et reprise par beaucoup d’articles.

Pour résumer, l’approche traditionnelle dite "Safety 1" (représentée par la démarche de la Qualité Continue, ou par le Lean) considère que la démarche Qualité doit être fondée :

  1. sur l’optimisation scientifique de la prescription (en silo, domaine par domaine, souvent acte par acte),
  2. sur la conformité et l’évitement des erreurs.

L’approche "Safety 2" (celle de la résilience) considère que "Safety 1" est une impasse pour progresser, irréaliste dans un monde médical soumis à la pression et où il est impossible d’appliquer l’accumulation des recommandations. Pire, "Safety 1" laisserait dans l’ombre la capacité d’adaptation incroyable des professionnels, qui font le travail avec intelligence dans ces conditions difficiles et qui construisent ainsi la sécurité observée.

"Safety 2" recommande donc plutôt d’analyser et de signaler ces comportements adaptatifs réussis (plutôt que de signaler et compter les EIG), et voudrait favoriser l’échange collectif, voire la formation sur le terrain qui résulterait de ces pratiques réussies non standards. Selon les auteurs, une telle approche "Safety 2" améliorait bien plus la sécurité du patient que l’approche "Safety 1".

Dans le climat actuel des difficultés chroniques de personnels, matériels, encore aggravées par la Covid-19, ces thèses de la résilience séduisent beaucoup la communauté des professionnels. Mais, au-delà de l’idée séduisante, quasi-aucune preuve scientifique concrète n’a démontré qu’une solution "Safety 2" serait réellement un progrès pour la Qualité et la Sécurité des soins.

Les auteurs norvégiens de cet article vont diriger un grand programme européen de 4 ans pour vérifier et argumenter cette approche sur la sécurité des systèmes de santé, avec l’idée que les résultats pourront aussi s’appliquer à tous les systèmes complexes, instables, soumis à de grandes pressions.

L’approche de recherche sera multi-sites, multi-nations (5) et multidisciplinaires.  Elle combinera une méta-analyse de toutes les recherches publiées et des recherches empiriques conduites en Norvège avec une comparaison avec les résultats acquis en Australie, Japon, Pays-Bas, Suisse et Royaume-Uni. Le programme comprendra aussi un versant formation pour traduire systématiquement les résultats de la recherche en pratique grâce à des processus de co-construction avec les partenaires et les parties prenantes.

Aase K, Guise V, Billett S, et al. Resilience in Healthcare (RiH): a longitudinal research programme protocol. BMJ Open 2020;10:e038779. doi:10.1136/ bmjopen-2020-038779

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