Découverte fortuite d'une embolie pulmonaire

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Découverte fortuite d'une embolie pulmonaire - Cas clinique

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Un diagnostic difficile à établir sans conséquence pour la patiente, mais qui entraînera le décès de l'enfant...

  • Sage-femme
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 17/06/2020

Cas clinique

  • Mme F. âgée de 33 ans, sans antécédent particulier, a accouché une première fois normalement en 2007 d’une fille de 3500 g. Sa deuxième grossesse est marquée par une hospitalisation à 15SA +1j pour métrorragie avec décollement membranaire et un transfert en niveau pour une rupture prématurée des membranes à 25SA + 2j dans le service d’hospitalisation des grossesses à haut risque (GHR).
  • Une corticothérapie et une antibiothérapie sont mises en place.
  • A 8h44, la patiente appelle pour des contractions utérines douloureuses pour lesquelles un traitement de SPASFON et de PARACETAMOL est prescrit. Elle est alors informée du risque d’accouchement prématuré et reçoit 20mg ADALATE par voie orale.
  • A 9h10, sa tension artérielle chute brutalement à 70/40 puis 60/30 et elle perd connaissance, son pouls est à 80 avec une saturation normale.
  • L’anesthésiste est appelé en urgence et arrive dans le service à 9h14. La TA est alors à 50/20, la patiente est inconsciente, la respiration et le pouls sont présents.
  • La patiente est placée en décubitus latéral gauche (DLG) et bénéficie d’une perfusion accélérée de RINGER.
  • A 9h18: la TA est à 43/23 et la respiration lente. La patiente qui présente une obnubilation est mise sous EPHEDRINE 6mg IVD et une deuxième sage femme vient renforcer l’équipe. Le RCF bon jusqu’alors est interrompu pendant 10 min.
  • A 9h22: la TA à 51/27, la patiente reçoit 6mg d’EPHEDRINE en IVD et une perfusion de VOLUVEN est posée.
  • Le gynécologue obstétricien appelé est sur place à 9h36. La TA reste inférieure à 60/30, et la patiente est toujours en décubitus latéral gauche avec les jambes surélevées. Le rythme cardiaque fœtal est à 150bpm.
  • A 9h40, la saturation est à 98%, la fréquence cardiaque à 77, et une oxygénothérapie (lunettes) à 3l/min est débutée.
  • A 9h43, la TA est 67/24, la FC à 124 et 1mg d’ATROPINE IVD est administré par le médecin anesthésiste. Un bilan NFS+CRP est prélevé. Plusieurs diagnostics différentiels sont posés (sepsis, HRP, hémorragie, allergie, embolie amniotique) avec un syndrome cave aggravé par l’ADALATE. Le passage en SDN est discuté, une seule salle restant disponible.
  • A 9h48, les CU sont plus nombreuses avec un RCF normal et une TA toujours basse à 64/33. La patiente est maintenue en DLG.
  • A 9h56, la TA est à 70/32, et la patiente plus réactive. Le transfert en SDN pour surveillance rapprochée et traitement peut se faire.
  • A 10h00 en SDN, devant la TA inchangée, la patiente toujours sous oxygène à 3L est mise par l’anesthésiste, sous NEOSYNEPHRINE à la seringue électrique 20µ/min.
  • A 10h30 la patiente reçoit 2g de CLAMOXYL et 250mg d’ERYTHROMYCINE en IVL, la TA est à 72/46. Le RCF à 150bpm est difficile à capter. Une échographie réalisée par le gynécologue-obstétricien de garde ne met pas en évidence d’image de décollement.
  • A 11h05, la patiente est très algique avec des contractions utérines intenses, et devant une dilatation cervicale à 8cm et un fœtus en présentation du siège, une césarienne est réalisée.
  • Débutée sans problème avec des chiffres tensionnels satisfaisants, la césarienne se complique d’une atonie utérine pour laquelle la patiente est mise sous 10UI SYNTOCINON en IVL puis 15UI en IVL suivi d’une ampoule de NALADOR. Les saignements estimés à 500ml se normalisent rapidement et l’examen du placenta révèlera un hématome rétro placentaire de 3cm d’allure ancienne. Naissance d’un garçon pesant 750g d’Apgar 1/0/0. Une réanimation active de l’enfant est débutée, mais il n’y a pas de reprise de l’activité cardiaque malgré la ventilation, l’intubation, le massage cardiaque externe et l’ADRENALINE IT.
  • Devant l’absence de récupération après 9 mn, l’arrêt de la réanimation est décidé, mais 30 mn après l’arrêt, la reprise d’une activité cardiaque spontanée est constatée, le nouveau-né est alors transféré pour accompagnement en réanimation néonatale où il décèdera à 17h.
  • A sa sortie de salle de réveil, la patiente retourne dans le service des grossesses à haut risque. La TA est normale avec une saturation à 95% et lunettes O2 à 1,5l. Un bilan cardiaque est prescrit et un avis de cardiologue demandé le lendemain.

         

            A J1 :

  

  • La TA et la fréquence cardiaque sont normaux, la patiente est apyrétique.
  • Le bilan biologique montre une troponine à 64, une CRP à 64, des leucocytes à 22000, le reste du bilan et l’électrocardiogramme sont normaux. L’apparition d’une gêne respiratoire en cours de matinée de J1 n’est pas documentée dans le dossier.
  • A 18h00 le cardiologue prescrit un nouveau bilan avec gaz du sang et un angioscanner pour éliminer une embolie pulmonaire.
  • A 21h30 l’angioscanner met en évidence une embolie pulmonaire bilatérale de faible abondance.
  • La patiente est transférée en réanimation faute de place dans l’unité de soins intensifs de cardiologie pour mise en place du traitement anticoagulant (Heparine SE) et surveillance rapprochée.

       

           A J2 en réanimation :
 
 

  • Le gynécologue-obstétricien et la sage-femme de GHR passent voir la patiente et des informations médicales et administratives sont données au couple au cours de cette visite.
  • Aucun évènement clinique, cardiologique ou vasculaire n’est à signaler pendant le séjour.

          

          Entre J3 à J7 : hospitalisation en cardiologie
 
 

  • L’écho doppler veineux des membres inférieurs objective une thrombose profonde du membre inférieur gauche remontant au tiers supérieur de la jambe. Un traitement par XARELTO est mis en place.
  • La patiente sort directement de cardiologie avec une ordonnance d’écho doppler à faire dans un mois ainsi qu’un bilan de thrombophilie.
  • Le service des Grossesses à Haut Risques n’est pas informé de la sortie de la patiente, aucun avis obstétrical ni information du postpartum ne lui a été donné.
  • La patiente revient le lendemain de sa propre initiative pour un examen obstétrical complet, des conseils de sortie, une information sur la contraception et une prescription d’antibiotique, l’examen du placenta ayant révélé une chorioamniotite à E.Coli.
  • Une consultation postpartum est programmée dans 2 mois ainsi qu’un rendez-vous en médecine interne.

Analyse de l'évènement

Les points forts

  • Présence en continu auprès de la patiente pendant le malaise initial (surveillance maternelle et fœtale)
  • Traçabilité précise
  • Découverte fortuite de l’embolie pulmonaire permettant d’installer le traitement
  • Transfert en réanimation permettant une surveillance rapprochée et un traitement adapté

Vulnérabilités

  • Surcharge de travail au bloc obstétrical
  • Absence d’unité de soins continus en salle de naissance
  • Sous-estimation initiale de la gravité de l’état maternel : attente d’une amélioration habituellement rapide par simple mise en DLG
  • Difficulté des équipes à établir un diagnostic, le tableau clinique de l’embolie pulmonaire étant atypique
  • Prise en charge non faite en salle de naissance devant l’absence d’amélioration de l’état maternel
  • Pas de prévention systématique du syndrome cave dans ce contexte
  • Sous-estimation initiale (dans le service des GHR) du risque d’accouchement imminent, camouflé par le coma maternel
  • Défaut de transmission entre le service de cardiologie et celui des GHR
  • Patiente non informée des effets secondaires de l’ADALATE

Pistes d’amélioration

  • Conseils de prévention : mise en DLG systématique des patientes sous ADALATE
  • Surveillance systématique des patientes en situation critique en salle de naissance
  • Appel à l’ensemble de l’équipe avec chef présent
  • Amélioration du processus de décision en situation critique par avis collégial
  • Amélioration des transmissions multidisciplinaires
  • Création d’un document d’information sur l’ADALATE
  • Envisager la création d’une unité de soins continus en obstétrique (USCO) en salle de naissance

Conclusion

L’analyse de ce dossier a montré que la difficulté d’établir le diagnostic a entrainé une prise en charge différente, mais sans conséquence pour la patiente.

En effet, il n’a pas été possible d’affirmer que l’état de la patiente était une conséquence de l’embolie pulmonaire plutôt qu’un effet secondaire de l’ADALATE, les signes de l’embolie pulmonaire n’ayant été retrouvés qu’après l’accouchement. Même si la patiente a bénéficié d’un traitement efficace, l’équipe obstétricale a souhaité comprendre les modalités de la prise en charge par une analyse approfondie, le bénéfice de la césarienne dans l’amélioration de l’état de celle-ci ayant été aussi sujet à discussion.

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