• En mars 2013, un homme de 63 ans subit dans un hôpital public une coloscopie pour des rectorragies. Cet examen met en évidence un cancer de la jonction recto-sigmoïdienne sous la forme d’une tumeur circonférentielle, sténosante mais laissant passer l’endoscope, située entre 15 et 20 cm de la marge anale. L’histologie confirme un adénocarcinome lieberkuhnien assez bien différencié.
• Le gastroentérologue  adresse le patient à un chirurgien de l’hôpital qui complète le bilan par une écho-endoscopie anale confirmant une tumeur assez haut située avec un pôle inférieur  à 13 cm de la marge anale et une infiltration minime (3 mm) de la graisse périrectale au pôle inférieur (tumeur classée T3N0). L’examen TDM thoraco-abdomino-pelvien ne montrait pas d’anomalie.
• A partir des conclusions de la  RCP - Réunion de Concertation Pluridisciplinaire- de Cancérologie,  il est décidé de soumettre le patient à un protocole radio-chimiothérapique préopératoire, la date de l’intervention étant fixée au 5 août. Dans l’intervalle, le patient est hospitalisé, en urgence, pour de nouvelles rectorragies  nécessitant la transfusion de deux culots globulaires Une fibroscopie oeso-gastrique montre des varices du bas œsophage. Par ailleurs,  lors de l’hospitalisation, il existe un déséquilibre  du diabéte (hyperglycémie à 4 g/l, hémoglobine glyquée à 8,5  %).
• Le 30 juillet, consultation préanesthésique.
• Dimanche 4 août, patient hospitalisé (glycémie d’entrée à 4,30 g/l).
• Lundi 5 août, intervention pratiquée dans le cadre du secteur libéral du chirurgien. La voie d’abord initiale (coeloscopie) doit être convertie en laparotomie sous latéro-ombilicale en raison de saignements peropératoires liés à des varices épiploïques dues à l’hypertension portale cirrhotique. A noter l’absence d’ascite et une mauvaise préparation du côlon qui était plein de matières.
• En postopératoire, le patient est d’abord hospitalisé en service de soins continus où son état est jugé « bon ».
• Mardi 6 août (J1), premier lever au fauteuil bien toléré ; des selles apparaissaient au niveau de la stomie. Toutefois rapidement on note l’issue par les lames de drainage d’un liquide d’ascite « relativement abondant et clair ». Par ailleurs, la cicatrice de stomie se désunie avec passage de matières  fécales dans la paroi abdominale. Cette désunion est traitée par débridement local et tentatives de « colmatage » de la brèche stomiale par de la pâte Stomahésive®.
  • Ce patient est, par ailleurs, traité pour une cirrhose attribuée à une hémochromatose avec alcoolisme chronique, un diabète non-insulino-dépendant, une hypertension artérielle, un surpoids (88 kg pour 1,76 m)… Le traitement habituel comprend : Diamicron®, Lodoz®, Kardégic®…
  • Le chirurgien décrit ; « une tumeur très adhérente dans le plan antérieur rétroprostatique, obligeant à disséquer dans un tissu d’aspect pathologique, au sein duquel on retrouve une micro-perforation. En revanche, en arrière, l’espace rétro-rectal est vide  ». Après l’ablation de la tumeur, la continuité est rétablie par une anastomose colo-rectale (épreuve d’étanchéité au Bleu négative), protégée par une colostomie transverse latérale sur baguette.

• L’examen anatomo-pathologique confirmera un adénocarcinome circonférentiel, très sténosant, largement ulcéré et perforé, très à distance de la limite d’exérèse distale et moyennement différencié avec embols lymphatiques, engainements péri-nerveux, 8 nodules satellites dans le méso, 5 ganglions dont 1 métastatique de 2 mm avec effraction capsulaire.

• Mercredi 7 août (J2), retour en service de chirurgie reporté au lendemain par manque de place. Dans l’après- midi et la soirée, malade fébrile (38,4 C°) mais transfert maintenu (hémocultures stériles).
• Jeudi 8 août (J3), gaz et selles dans la stomie. Sonde gastrique clampée. Diurèse à 1080 ml/24h.
• Vendredi 9 août (J4), ablation de la sonde gastrique et de la sonde urinaire. Hyperthermie à 38,6 C° dans la matinée. Stomie totalement désunie avec écoulement fécal au niveau de la  médiane. Dans la soirée, à nouveau hyperthermie à 39,6 C° avec frissons. Le chirurgien prévenu par téléphone prescrit  Augmentin ® et Gentalline®.
• Samedi 10 août (J5), patient apyrétique examiné par le chirurgien qui constate une surinfection pariétale due à la désunion de la stomie. Il donne des consignes concernant la réfection du pansement et l’appareillage de la stomie, puis quitte l’hôpital, n’étant pas d’astreinte pour le week-end.  Celle-ci était assurée par un chirurgien du centre hospitalier voisin (distant de 29 km)  dans le cadre d’une convention liant les deux établissements. Le chirurgien opérateur ne cherchait pas à prévenir le chirurgien de garde, des épisodes fébriles survenus la veille chez son patient.
• Dimanche 11 août (J6), le laboratoire informe le service de l’isolement d’un germe anaérobie (Fusobactérium Mortiferium) dans l’hémoculture pratiquée dans la soirée du 9 août. Dans la matinée, le patient angoissé se plaint de violentes douleurs du flanc droit. Il est à nouveau, fébrile (38,4C°).
• Lundi 12 août (J7), le chirurgien examine le patient avant de débuter sa matinée opératoire.
• Mardi 13 août (J8), « Patient dyspnéique et tachycarde. Petite tension réagissant bien au remplissage » Leucocytose :22 000 /mm3.
• Mercredi 14 août (J9), troubles de la conscience. En accord avec les anesthésistes le chirurgien estimait que le patient n’était pas en mesure de supporter une réintervention.
• Il décédait dans la nuit.
  • Après plusieurs tentatives, les infirmières finissent par joindre à 12h3o l’anesthésiste de garde. Celui-ci refuse de se déranger et prescrit  par téléphone du Tramadol®.
  • Dans l’après-midi, en l’absence d’amélioration, les infirmières font appel à un médecin urgentiste qui se déplaçeà 18h3o  et note dans le dossier: « (…) Refus du médecin anesthésiste de s’occuper d’un patient en post opératoire (J6). Malaise avec tachycardie et hypotension. Fistulisé. Temp. 38,5. TA 8/5. Fréquence cardiaque 139. SaO2 99%. Leucocytose :13 000 /mm3.  Appel anesthésiste de garde : il refuse de s’en occuper. Appel chirurgien concerné : sur répondeur. CAT : Remplissage + Perfalgan + Hémocultures (…) » A noter que l’urgentiste ne tente pas de joindre le chirurgien de garde
  • Lors de l’expertise, il déclarera  que : « (…) L’état du patient ne l’avait pas particulièrement alarmé. Il s’était alimenté. L’examen de l’abdomen ne paraissait pas nécessiter de geste urgent. Le risque de réintervenir chez ce patient plus que fragile lui paraissait grand et il favorisait plutôt une approche moins agressive pour drainer un éventuel abcès par voie endoscopique (…) » Le chirurgien ne prend pas connaissance des incidents ayant eu lieu la veille et qui étaient, pourtant, consignés dans le dossier de transmission  des infirmières.
  • Examen TDM thoraco-abdomino-pelvien : « (…)Important épanchement intrapéritonéal,périhépatique, périsplénique et interanses. Au niveau du flanc droit, collection hydro-aérique de 10,2 x 9,6 cm, en avant du sacrum,  associée à un aspect épaissi de la paroi du sigmoïde. Pneumatose pariétale au niveau de quelques anses grêles dilatées associée à une aérobilie. A l’étage thoracique, condensation pulmonaire postéro-basale droite et micronodules parenchymateux bilatéraux évoquant des localisations secondaires pulmonaires (…) »
  • Compte-tenu de l’aggravation de son état, le patient est retransféré dans le service  de soins continus après l’examen TDM
  • La sonde nasogastrique  remise en place ramène  2,5 litres. L’antibiothérapie est modifiée  pour l’association Tienam® et Amiklin®

Saisine de la CRCI, en juin 2014, par les ayants droits du patient  pour obtenir l’indemnisation du préjudice qu’ils avaient subi

Analyse

Télécharger l'exercice

EXPERTISE

 (novembre  2014)

Les experts, l’un chirurgien viscéral exerçant en libéral et l’autre, professeur des universités, chef de service de maladies infectieuses rappelaient, en préambule, que : « (…) La chronologie et la traçabilité des événements avaient été réalisées à partir des feuilles de suivi infirmier et des comptes-rendus du chirurgien et du médecin responsable de l’unité de soins continus. En revanche, le dossier de suivi médical, si celui-ci existait, ne leur avait pas été communiqué (…) ». A leur avis : « (…) Dans l’établissement du diagnostic, le choix et la réalisation des investigations et du traitement, il n’y avait pas eu de manquement…L’intervention avait été pratiquée  de façon habituelle, suivant les protocoles standards, par un chirurgien habitué à ce type d’intervention.

En revanche,  dans la surveillance des suites opératoires, des graves manquements aux règles de l’art avaient été commis.

A partir du 7 août (J2), était notée une ascension thermique à 38,4 C° isolée, en rapport avec un abcès de paroi dû à une désinsertion de la colostomie transverse.

Le 9 août(J4), survenaient deux pics thermiques dont l’un à 38,6 C° avec frissons et  isolement d’un germe anaérobie dans l’hémoculture.

Le 11 août (J6), s’installait un tableau de choc septique avec pic fébrile à 38,4 C°,  PA à 80/50 mmHg et FC à139/ min. Cette complication avait été totalement négligée par l’équipe hospitalière de garde. L’anesthésiste avait refusé de se rendre auprès du patient. L’urgentiste, appelé par les infirmières, n’avait pas réussi à lever ce refus. Il avait tenté, en vain, de joindre le chirurgien du patient (qui n’était pas d’astreinte) mais n’avait pas appelé le chirurgien de garde. Le traitement symptomatique qu’il avait prescrit, était notoirement insuffisant dans un choc septique avéré.

Le 12 août (J7), le chirurgien n’avait pas pris en compte les faits graves survenus la veille qui étaient, pourtant consignés dans le dossier des transmissions infirmières. Il avait évoqué une amélioration clinique du patient (non tracée dans le dossier) et n’avait mis en route aucune mesure diagnostique ou thérapeutique.

Ce n’est que le lendemain —mardi 13 août (J8) — qu’un examen TDM avait été demandé, confirmant une péritonite évidente, nécessitant une réintervention d’urgence. Compte-tenu de la gravité de son état, le patient était  retransféré dans le service de soins continus mais le chirurgien en accord avec les anesthésistes-réanimateurs estimaient, alors, que toute chirurgie était contre-indiquée. (…) »

Au total, les experts estimaient qu’ « (…) Il s’agissait d’un patient à risque chirurgical élevé, qui avait vraisemblablement fait au décours de la colectomie, une désunion anastomotique à l’origine d’un abcès rétrorectal  et  présacré, suivie d’une péritonite généralisée. L’épisode septicémique du 9 août (J4) n’avait pas été  pris en compte alors qu’il aurait dû faire  prescrire un examen TDM abdominal. Le choc septique du 11 août (J6) imposait une réintervention d’urgence, éventuellement précédée d’un examen TDM et suivie d’un transfert immédiat  en réanimation au CHU. Cette démarche s’imposait, d’autant plus, le matin du 12 août (J7). Il était, par ailleurs, étonnant que le chirurgien ait estimé que l’état du patient s’était tellement amélioré le 12 août qu’il ne justifiait  même pas  la prescription  d’un scanner, alors qu’il était  devenu inopérable le lendemain après que cet examen, enfin réalisé, ait confirmé la nécessité d’une réintervention ;

Si un traitement adapté avait été mis en œuvre le 11 août, le risque de mortalité aurait, quand même été de 50%. Le 12 août au matin, il n’y avait qu’un tiers de chances de guérison. A partir du 13 août, la survie devenait problématique (…) »

Dans leurs conclusions, les experts soulignaient que le risque de désunion anastomotique après colectomie pour cancer recto-colique, était compris entre 5 à 10%. Mais, chez le patient, compte-tenu de ses antécédents médicaux, ce risque était multiplié par 2, soit une perte de chance de survie de 80% qu’ils attribuaient pour 50% au centre hospitalier et pour 30% au chirurgien.

Avis de la CRCI (février 2015)

La CRCI  confirmait l’analyse des experts, s’agissant des faits ayant conduit au décès du patient ainsi que leur évaluation de la perte de chance de survie (80%). En revanche, elle modifiait le partage de responsabilité, adoptant la répartition suivante : 60 % pour le chirurgien  et 40% pour le centre hospitalier. Elle considérait, en effet, que : « (…) Outre, le retard à la reprise chirurgicale le 12 août, le chirurgien aurait dû alerter ses confrères de garde le week-end du 10 et 11 août sur l’état de santé précaire de son patient tant en raison de ses antécédents ( hypertension artérielle, diabète, hémochromatose), que de la pathologie dont il souffrait (cancer rectocolique). S’agissant du centre hospitalier, la perte de chance était caractérisée par un défaut  de surveillance et d’organisation dans la journée du 11 août 2011(…) ».

COMMENTAIRES

Ce cas clinique illustre,  comme l’observation mise sur le site de la Prévention médicale le 15 novembre 2015 et intitulée « Occlusion postopératoire le week-end : retard de prise en charge. Décès », le risque accru d’événements indésirables graves lors des week-ends, comme l’ont démontré les publications de Ghaferi et coll (1,2).

La principale différence entre ces deux observations, outre leur éloignement géographique, est que la première se déroulait en clinique et la seconde, à l’hôpital public.

En revanche, les points communs entre ces deux cas cliniques sont nombreux.

1) Ils concernent d’abord le contexte .Ces deux accidents se sont produits en 2012 et 2013  chez des hommes âgés d’une soixantaine d’années, atteints de cancer colique ou recto-colique. L’intervention (colectomie avec anastomose colorectale) a eu lieu en début de semaine. L’événement indésirable s’est produit le week-end : le samedi dans la première observation (occlusion intestinale avec vomissements fécaloïdes) et le  dimanche, dans la seconde (choc septique par désunion anastomotique).

2) Aucun des deux chirurgiens opérateurs n’était de garde le week-end en question. Ni l’un, ni l’autre n’avaient pris contact avec l’équipe de garde (chirurgien et/ou anesthésiste) dans les heures précédant le début de la garde, alors que, dans la seconde observation, deux accès fébriles,  dont l’un de type septicémique  étaient survenus chez le patient.

3) Lorsque les patients se sont aggravés, les infirmières ont, immédiatement, tenté de prévenir l’anesthésiste de garde. Dans le premier cas (occlusion intestinale), il a répondu être occupé et ne pas pouvoir se déplacer. Quelques heures plus tard, recontacté en raison de la reprise des vomissements, il a prescrit, par téléphone, un tranquillisant et un médicament pouvant entraîner un…iléus.  Dans la seconde observation (désunion anastomotique), l’anesthésiste a refusé de se déplacer, y compris lorsque l’urgentiste lui a confirmé après les infirmières, que le patient était en choc septique.

4) Les chirurgiens de garde, qui n’étaient pas sur place,  n’ont pas vu les patients. Dans la première observation, le chirurgien de garde a dit ne pas avoir été appelé (contrairement aux affirmations de l’anesthésiste de garde qui disait l’avoir fait). Dans la seconde, il n’a pas été appelé.

Aucun des deux chirurgiens de garde n’a, toutefois, tenté, pendant tout le week-end, d’entrer en contact, soit avec l’anesthésiste de garde, soit avec les infirmières du service de chirurgie, pour s’enquérir d’éventuels problèmes.

5) Le lundi matin, les chirurgiens opérateurs sont passés voir leurs patients. Ils n’ont pas pris (ou pas voulu prendre) connaissance des faits qui s’étaient passés pendant le week-end. Ils ont préféré assurer les interventions programmées dans leur matinée opératoire, plutôt que de réintervenir d’urgence chez leur patient.

Evidemment, on ne peut tirer de conclusions définitives à partir de deux cas  cliniques isolés. Mais ces observations soulignent le bien-fondé de la nouvelle démarche entreprise par la HAS et annoncée dans sa conférence de presse du 27 mai 2015 : le PACTE ou Programme  d’Amélioration Continue du Travail en Equipe. Il s’agit : « d’un programme basé sur le volontariat d’équipes de soins qui seront évaluées pour avoir mis en œuvre un programme dont l’objectif principal est d’améliorer la sécurité du patient. Il concerne des équipes pluri-professionnelles qui vont travailler sur les facteurs organisationnels et  humains comme le partage des valeurs : l’écoute, l’entraide, la prise en compte du stress, la communication… »

Il n’est guère contestable qu’un grand nombre d’équipes assurant des gardes chirurgicales  auraient intérêt à s’engager dans un tel programme pour leur propre bénéfice mais surtout celui de leurs patients.

Références                                                                                                                                                 

1) GHAFERI A A, BIRKMEYER J D, DIMICK J B. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery.

N Engl J Med 2009; 361 :1368-75https://umchop.org/pdf/variations/variation.pdf

2) GHAFERY A A, BIRKMEYER J D, DIMICK JB. Complications, failure to rescue, and mortality with major inpatient surgery in medicare  patients.

Ann Surg 2009;250 : 1029- 34   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19953723