•  Femme de 48 ans , voyage au Kenya pendant 15 jours. Prophylaxie antipaludéenne auto-interrompue 2 jours avant la fin du séjour, en raison de nausées .

• Le 5 janvier : Retour en France  
• Le 20 janvier : La patiente est fievreuse (39°5 C) et a des vomissements Appel du médecin de garde :  "grippe intestinale" Traitement symptomatique  
• Le 23 janvier :  Aucune amélioration La patiente appelle le médecin traitant qui demande une "goutte épaisse" sans en préciser l'urgence  
• Le 24 janvier :  Coma Hospitalisation : neuropaludisme (accès pernicieux palustre)   
• Le 26/01 : Déclaration du décès

Condamnation des 2 médecins, à réparer, in solidum, le préjudice moral du mari de la patiente et de ses 3 enfants en leur versant à chacun une somme de 135 000 F ainsi que celui des 4 petits enfants par une somme de 35 000 F, chacun soit, au total, une indemnisation de 680 000 F ou 103 665 euros.

Erreurs : 

• n'a pas eu conscience de se trouver devant une situation pouvant aboutir à une détresse vitale.

• dans un contexte épidémiologique de gastro-entérite aiguë, n'a pas interrogé la malade sur ses antécédents récents (voyage en Afrique noire avec interruption de la prophylaxie antipaludéenne) ou n'a pas tenu compte de ses réponses. 

Améliorer l'organisation pour :

• Tenir compte dans l'interrogatoire du contexte de survenue de l'hyperthermie ou des antécédents récents. 

• Ne pas oublier les critères justifiant l'hospitalisation en cas d'hyperthermie. 

Défense en profondeur :

• Demander à être tenu au courant de l'évolution au bout de 24 heures (ou appeler directement).