• En 1996, après l’échec de différents traitements, plusieurs cures de corticoïdes oraux sont prescrites pour calmer les poussées avec un relais en lavement (2 à 3 « cures », dose inconnue avec normalisation rapide du tableau).

• En 1997 et 1998, la maladie est ensuite quiescente ou peu symptomatique et le patient réalise des lavements de Pentasa^® à la demande.

• En 1999, il déménage et consulte un second gastroentérologue qui lui refait une coloscopie totale au décours d’une crise qui a nécessité des corticoïdes per os (probablement 100 mg/j à dose d’attaque). La coloscopie montrait une inflammation modérée avec une RCUH « quiescente ». Un courrier fait état d’une diminution de la corticothérapie par paliers de 5 mg (sans préciser la dose de départ). Le patient dit qu’il était, à cette époque, quasi continuellement en crise mais ne se souvient pas des prescriptions ni des dosages des corticoïdes (« en a eu pas mal »). C’est dans ces circonstances que le médecin prescrit une densitométrie osseuse.

• En septembre 2000 : signes d'insuffisance osseuse avec des valeurs témoignant d'une ostéoporose au niveau du rachis lombaire et d'une ostéopénie au niveau de la hanche avec :
  • au niveau du rachis lombaire : un T = -2,88
  • au niveau de la hanche gauche : un T = -1,68

Du calcium lui est prescrit. Le médecin ne reverra pas le patient.

• En octobre 2000, le patient « déçu d’être en ostéoporose », dira-t-il plus tard, va voir un troisième gastroentérologue qui a une très bonne réputation locale. Lors de la première consultation, le dossier manuscrit de celui-ci porte la mention : « ostéoporose ? Calcium, a reçu du Solupred^® à forte dose : 100 mg, HLA B27 ? ». Aucune note ne concerne le résultat de la densitométrie. Le patient est en poussée, ce que confirme la rectosigmoïdoscopie.

• Pendant les mois suivants, le gastroentérologue prescrit une escalade thérapeutique logique dont Pentasa^® per os avec des lavements, puis avec des lavements de Betnesol^®, un par jour pendant 15 jours puis à rythme dégressif.

• Malheureusement, chaque fois que les lavements s’espacent, les symptômes recommencent. En avril 2001, l’Imurel^® est finalement introduit après l’échec de divers traitements et le patient informé de la nécessaire surveillance de ce traitement. Le spécialiste adresse un courrier au généraliste précisant : « Comme l’Imurel agit seulement au bout de quelques mois (minimum 2 à 3 mois), je pense que le traitement par lavements de Betnesol devrait être poursuivi pendant 2 à 3 mois encore, 1 lavement par jour pendant 1 semaine puis 1 lavement tous les 2 jours pendant 2 semaines puis 2 lavements par semaine pendant 1 mois ».

• Le patient se souvient qu’en 2001, cette association lui permettait de vivre normalement avec un rythme variable de lavements au Betnesol^® : « des fois » un jour sur deux ou un jour sur trois ou un jour sur quatre selon les périodes.

• Après 6/7 mois de traitement, l’évolution est favorable sous Imurel^®, permettant de cesser les lavements.

• A l’occasion d’une nouvelle poussée en décembre, les lavements sont repris et le spécialiste écrit au généraliste qu’ « il faut continuer les lavements de Betnesol^® (1 par jour pendant 5 jours, puis 1 jour sur deux pendant 15 jours, puis si l’évolution est favorable, les lavements pourraient être espacés : 2 lavements par semaine pendant 1 mois) ».

• Le patient est revu en janvier puis en février 2002 : « Etant donné la présence de selles molles, il a été décidé d’augmenter la dose d’Imurel à 4 comprimés par jour en raison de la bonne tolérance de l’Imurel et de l’absence d’effets secondaires »,

• Le 26 avril 2002, on signale la prise d’un « lavement de Betnesol tous les 3 jours, depuis 2 semaines ».

• La maladie semble rester quiescente entre avril 2002 et août 2003 où une nouvelle poussée survient, confirmée par la réalisation d’une nouvelle fibroscopie recto-sigmoïdienne « qui montre un aspect très congestif de la muqueuse recto-sigmoïdienne s’étendant jusqu’à 30 cm de la marge anale. Ces ulcérations sont recouvertes de glaires et de fausses membranes (aspect comparable à celui constaté en 2000) ».

• Un traitement par Betnesol^® lavement est proposé : « un lavement par jour pendant une semaine puis un lavement un jour sur deux pendant plusieurs semaines. Je reste bien entendu à ta disposition pour revoir ce malade dans environ 3 semaines pour contrôle ».

• Après un suivi par 3 gastroentérologues différents de 1996 à 2003, aucun gastroentérologue ne reverra ce patient jusqu’en 2011. Le suivi sera exclusivement réalisé par le médecin généraliste.

• De 2003 à 2011, ce patient a uniquement été suivi par un généraliste tous les mois pour le renouvellement et le suivi biologique de son traitement d’Imurel^® auquel s’ajoute une prescription mensuelle de lavements de Betnesol, sans interruption sauf pendant un an. Le dossier du médecin est muet sur les renseignements cliniques de l’évolution de cette RCUH. A propos de cette maladie, la seule mention est « renouvellement du traitement habituel ». Le patient gérait seul son traitement et déclarera qu’il n’était plus jamais vraiment en crise alors qu’avant, il avait des glaires, des saignements et des selles fréquentes.

• Le MG dit que ce patient ne voulait pas refaire de coloscopie. Le patient dit que le généraliste lui a dit « qu’à l’occasion », il fallait refaire une coloscopie mais ne lui a pas dit qu’il fallait impérativement ce suivi.

• En mai 2011 survient une rupture de stock du Betnesol^®. Le MG téléphone à son ami gastroentérologue qui conseille du Solupred^® en lavement. Le spécialiste dit que lors de cet entretien téléphonique, il a donné un conseil téléphonique sans ressortir le dossier qui n’était pas informatisé à l’époque.

• Le patient intervient pour dire que cet appel téléphonique avait été précédé d’autres appels téléphoniques : « chaque fois que le généraliste avait un doute, il téléphonait au gastroentérologue, mettait le haut-parleur ». Aucun des 2 médecins ne se souvient de ces appels téléphoniques mais le patient insiste. Il ajoute : « me portant bien, sachant que le spécialiste était au courant que j’étais suivi régulièrement par un généraliste, je n’avais pas de raison de m’inquiéter ».

• En 2011, les événements médicaux se succèdent : thrombose veineuse profonde, sciatique devenant hyperalgique (alors qu’il était sous anticoagulant). Le médecin généraliste privilégie le Solupre^d® à 100 mg/j (prévu en cure courte avec une diminution par paliers), cures renouvelées pendant deux à trois mois (au total 40 mg/j en moyenne).

• L’évolution vers une sciatique déficitaire coïncidant avec une pneumopathie sévère conduit à une hospitalisation. Pendant cette hospitalisation, est découverte une ostéoporose avec tassements vertébraux multiples étagés dorsaux et lombaires. La corticothérapie orale sera cependant maintenue dans un premier temps du fait des douleurs lombaires intolérables mal calmées par des morphiniques et du fait de l’insistance du patient... Du service de rééducation, il sera transféré au CHU pour bilan de cette ostéoporose sévère.

• Un compte rendu d’hospitalisation précise :
  • les radiographies du rachis cervico-dorsolombaire retrouvent une déminéralisation osseuse diffuse en rapport avec une probable ostéoporose cortico-induite. On retrouve des séquelles de fracture vertébrale sur tout le rachis lombaire.
  • Devant le syndrome de Cushing clinique et la présence d’une ostéoporose cortico-induite majeure, le patient a été informé de la nécessité de réaliser un sevrage en corticoïdes. En effet, il présente cliniquement une ostéoporose cortico-induite multifracturaire et le risque vasculaire n’est pas négligeable sur son terrain d’entérocolopathie inflammatoire.
  • Le patient a refusé toute diminution de corticoïdes et tout sevrage en ceinture de contention lombaire. L’information a été réitérée et adaptée mais le patient souhaite poursuivre son traitement malgré les effets secondaires importants auxquels il s’expose. Il n’a pas souhaité poursuivre son hospitalisation afin de permettre de réaliser un bilan diagnostique minimal et une prise en charge antalgique.
  • Poursuite du bilan en hospitalisation de semaine.
  • Nécessité de réaliser une coloscopie de réévaluation auprès de son gastro-entérologue.

• En décembre, « la densitométrie osseuse retrouve une ostéopénie du col fémoral avec un T score à –1,5 et une ostéoporose du rachis avec un T score à –2,6 en L2-L4 ». Finalement, la corticothérapie est diminuée, un traitement par biphosphonates institué (per os puis IV) avec une supplémentation vitamino-calcique. Parallèlement, un traitement par Humira^® est débuté pour sa maladie digestive. L’amélioration, notamment en ce qui concerne ses douleurs lombaires, s’est faite parallèlement à la réduction de la corticothérapie à 5 mg/j et à la prescription de calcium.

• Après s’être mobilisé en fauteuil roulant pendant trois mois puis avec déambulateur à domicile pendant trois mois, le patient se déplace avec des cannes anglaises. L’entreprise, dont il était le patron, a été mise en liquidation judiciaire après cette période de plusieurs mois marquée par deux hospitalisations suivies de séjours en rééducation. Il ne perçoit plus que le RSA, souffre quotidiennement, vit seul (divorcé). Sa vie a « basculé ».

Il porte plainte au Tribunal civil, mettant en cause son généraliste et son dernier gastroentérologue.

Ce matériel est réservé à un usage privé ou d’enseignement. Il  reste la propriété de la Prévention Médicale, et ne peut en aucun cas faire l’objet d’une transaction commerciale.

1. Lisez en détail le cas clinique.
2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
4. Analysez les causes profondes avec la méthode ALARM.

Ces deux expertises ont été rédigées en se replaçant à l’époque des faits contestés (soit de 2000 à 2011).

1/ La première expertise (2013, expert gastroentérologue), donne lieu à un rapport de 40 pages, se référant à une abondante bibliographie.

Au chapitre de l’information dont a pu bénéficier le patient concernant la corticothérapie en général et en particulier sur ses effets secondaires :

• Le patient dit qu’il était conscient que le Betnesol^® était de la cortisone et c'est d’ailleurs la raison pour laquelle il avait été voir ce médecin « conscient de ces problèmes de calcium ». Le gastroentérologue aurait répondu qu’il prescrivait un traitement local, qu’il était jeune, « que le squelette allait se refaire ».

• Le spécialiste « n’a pas la notion que le Betnesol^® serait à l’origine d’effets secondaires systémiques plus importants que d’autres corticostéroïdes tels que le Coalfam ou le Solupred^® lavement ». Il déclarera d’ailleurs pendant l’expertise qu’il pensait à cette époque que le Betnesol^® avait moins d’effet que les autres solutions en lavement, mais que maintenant, il donne plutôt du Solupred^® en lavement.

• « Il soutient que son but était d’éviter autant que faire se peut la prescription des corticoïdes. Il a toujours, d’une part, privilégié la corticothérapie locale, dont les effets systémiques sont censés être limités, à une corticothérapie par voie générale, et que d’autre part, la corticothérapie locale a toujours été prescrite sur une courte durée – sur quelques semaines – en espaçant assez rapidement les prises. Ces dires sont confirmés par les différentes prescriptions auxquelles nous avons eu accès. 

Parallèlement, il a introduit assez précocement un traitement immunosuppresseur, l’Imurel^®, dont le but était de le sevrer de sa corticothérapie, prévenant ainsi les effets secondaires éventuels de ce traitement.

« Concernant le généraliste, nous n’avons trouvé aucun élément qui pourrait témoigner d’une information sur les risques de poursuivre une corticothérapie au long cours. Il s’agit pour la quasi-totalité des consultations de renouvellement d’ordonnance ».

« Concernant l’utilisation d’une corticothérapie locale, les lavements de Betnesol^® sont plus efficaces (que d’autres topiques) mais présentent l’inconvénient de contenir comme principe actif de la béthamétasone. Ce corticoïde est largement absorbé par la muqueuse digestive (environ 50 %). Il ne s’agit donc plus d’un traitement topique mais d’une véritable corticothérapie systémique exposant aux signes d’imprégnation cortisonique après quelques semaines d’administration. Leur utilisation se doit d’être limitée dans le temps.

Le Vidal, facilement consultable, en précise les modalités d’utilisation : Traitement de la poussée : un lavement par jour. La durée moyenne d’une cure est de 15 à 20 jours. Traitement d’entretien : 4 à 6 lavements par mois.

L’expert fait un long développement sur les effets osseux délétères de la corticothérapie sur l’os et sur les recommandations, à l’époque des faits, se référant à la prévention et du traitement de l’ostéoporose.

« ....... La perte osseuse est maximale au cours des six premiers mois de traitement. Ce déséquilibre est accentué par la carence en vitamine D et en calcium, carence fortement aggravée par la corticothérapie. La perte nette de la masse osseuse augmente le risque ostéoporotique tel qu’il est évalué par l’ostéodensitométrie. L’augmentation du risque de fracture est liée à une diminution de la densité osseuse confirmée par de nombreuses études. Parallèlement, la perte de la masse musculaire induite par les corticoïdes provoque un affaiblissement des haubans musculaires dont le tonus est essentiel pour maintenir la stabilité de la colonne vertébrale et des articulations. Tous les auteurs s’accordent à dire que le risque fracturaire associé à la prise de corticoïdes est dosé et de durée dépendante. Si le risque est certain à partir de 5 mg/j d’équivalent prednisone pour une durée supérieure à trois mois, il semble moins défini pour des doses inférieures.

...... S’il existe, sans aucun doute, une corrélation claire entre le risque, la dose de corticoïdes et la durée d’administration, il n’y a pas de dosage dépourvu d’effets délétères au niveau de l’os et les faibles doses, entre 5 et 7,5 mg, ne peuvent être considérées comme anodines dès lors que la prescription dépasse trois mois.

D’après l’Affaps en 2003, si la supplémentation vitamino-calcique a une justification physiopathologique, il n’existe pas de preuve du bénéfice de ces molécules dans la prévention de l’ostéoporose lors de la mise en route d’une corticothérapie et l’on ne dispose pas de preuve d’effet densitométrique fémoral ni de l’effet anti-fracturaire de ces traitements dans l’ostéoporose cortisonique. Concernant l’association MICI et ostéoporose, Il insiste également sur l’augmentation de la prévalence de l’ostéoporose au cours des maladies inflammatoires chroniques de l‘intestin qui est bien documentée : 50 à 60 % pour l’ostéopénie, 20 à 30 % pour l’ostéoporose. Il est difficile de faire la part du rôle de la MICI et celle de la corticothérapie, tellement ces deux facteurs sont étroitement liés. Plusieurs résumés d’articles sont cités à l’appui de ces conclusions.

Au chapitre de l’état antérieur à la prise en charge par ces 2 médecins, il s’étonne des résultats de la première ostéodensitométrie en 2000 qui témoigne, chez un patient âgé de 39 ans seulement, de scores d’ostéoporose déjà sévères, notamment au niveau du rachis dorso-lombaire, et que deux traitements par corticoïdes par voie générale de moins de trois mois ne suffisent pas à expliquer.

Les soins délivrés par le généraliste avec le renouvellement quasi-systématiques de prescriptions de lavement de Betnesol^® sur plus de huit ans ne peuvent être considérées comme conformes aux données acquises de la science. L’on ne peut que regretter qu’il n’ait pas fait appel à des tiers compétents tant sur le plan digestif que sur le plan rhumatologique ».

Au total, la responsabilité du généraliste est engagée à hauteur de 30 %, en tenant compte :

• d’un état antérieur ostéoporotique ;
• de l’activité de la maladie digestive ;
• d’une ostéoporose en partie cortico-induite

Les soins délivrés par le spécialiste sont jugés conformes.

2/ Ce rapport contesté a fait l’objet d’une contre-expertise décidée par la Cour d’appel en 2016. Les plaignants s’appuient notamment sur le fait que le premier expert n’a pas consenti à s’adjoindre un sapiteur rhumatologue et réclament l’indemnisation du préjudice économique lié à la cessation de l’entreprise du patient ainsi qu’une majoration de l’évaluation de divers préjudices physiques.

3/ La deuxième expertise (2016), (experts gastroentérologue et rhumatologue) est aussi longue et assortie d’autres documents bibliographiques.

Les experts comptabilisent les 260 boites de Betnesol^® prescrites en 8 ans ainsi que les doses de Solupred^® orales (2011) pour sa sciatique (uniquement due en fait à des tassements vertébraux) équivalentes à une dose quotidienne de 40 mg pendant trois mois.

L’ostéoporose cortisonique en 2000 (en l’absence d’autre cause connue) s’est progressivement aggravée. En 2011 le patient est à l’évidence atteint d’un syndrome de Cushing et présente pas moins de 11 fractures vertébrales.

« Un traitement par vitamine D, calcium et biphosphonates, prescrit dès 2000 aurait sans doute permis d’éviter les fractures vertébrales, surtout si la corticothérapie avait été distribuée moins généreusement, ce qui était possible avec la prescription d’anti TNF (Humira^®) dont l’AMM date de 2007. C’est l’absence de ces mesures thérapeutiques qui a conduit à la dégradation brutale de son état en 2011 ».

« Le gastroentérologue n’a pas conseillé de traitement ni de surveillance adaptée de l’ostéoporose de son patient, ni informé son patient qu’une corticothérapie prolongée pourrait provoquer des fractures ostéoporotiques, ni conseillé à son patient de prendre l’avis d’un rhumatologue. Par son attitude non offensive, il a contribué à la pérennité du traitement corticoïde ».

Au MG, ils reprochent « l’absence d’information du patient sur les risques de la RCUH (dysplasie, cancer...) et de l’ostéoporose, l’absence d’avis spécialisé pendant 8 ans, aucun avis rhumatologique. Eut-il été jugé non indispensable, encore aurait-il fallu qu’il sache à la fois mettre en route un traitement adapté de l’ostéoporose et se montrer plus mesuré dans ses prescriptions, au besoin en sachant résister aux demandes de son patient. Les observations médicales sont réduites à « renouvellement du traitement » sans bilan clinique, sans suivi de l’ostéoporose. « Renouvellement sans jamais de remise en question. Doses considérables de corticoïdes ».

Les experts ont pris en compte la personnalité du patient :

« Une information est donnée par le rapport d'hospitalisation qui souligne la dépendance psychologique et physique du patient pour que soient renouvelés les traitements corticoïdes seuls à même de le soulager ».

Les déclarations du MG vont dans ce sens et la personnalité du patient, homme actif, pris par un travail physique, ses responsabilités de chef d’entreprise, de surcroît confronté à des difficultés de couple comme il l'a signalé lors de la réunion laissent à penser que les démarches auprès de spécialistes, les changements thérapeutiques alors qu'il est soulagé par un traitement pourvu qu'il soit pris presque en permanence vont dans ce sens. Pourtant, le médecin doit-il s'incliner devant la volonté de son patient alors qu'un traitement lui fait courir des risques ? Certainement non. Le médecin doit dans un premier temps mettre en garde, dans un deuxième temps refuser la poursuite d'un traitement susceptible d'être dangereux. Par ailleurs, les explications pouvaient parfaitement être comprises par cet homme responsable et intelligent, parfaitement à même si on lui fournit les explications d'accepter une réévaluation de sa pathologie et des traitements par l'intermédiaire de consultations spécialisées. Les tentatives en ce sens n'ont pas été faites et si elles l'avaient été, il aurait été impératif de noter dans le dossier les explications fournies et le refus de prescription ».

La part de responsabilité du MG est estimée à 80%, celle du spécialiste à 20 %.

Le jugement est en attente.

Références :Conseil de pratique, INDICATIONS ET SUIVI DES CORTICOIDES ; Société Nationale Française de Gastro Entérologie. 2014. Rédacteur Catherine Reenaer ; Relecteur Guillaume Savoye (GETAID), Alexandre Aubourg (GETAID), Patrick Faure(CREGG).