La chute fait l’objet de nombreuses déclarations d’événements indésirables dans les établissements de santé. La plupart du temps, elles sont en lien avec la prise en soin des personnes âgées ou vulnérables, des actions de prévention sont recommandées, notamment par la HAS afin de réduire le risque de chute.
Le cas clinique suivant décrit un incident où un nouveau-né a été exposé à ce risque.
Facteurs clés liés au patient |
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Facteurs liés aux tâches à accomplir |
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Facteurs liés à l’individu (soignant) |
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Facteurs liés à l’équipe |
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Facteurs liés à l’environnement de travail |
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Facteurs liés à l’organisation et au management |
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Facteurs liés au contexte institutionnel |
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Barrières d'atténuation :
La hauteur du lit était au plus bas, ceci a limité la hauteur de la chute et ses conséquences.
Barrières qui n’ont pas fonctionné :
Actions correctives :
« N’ayez pas peur de faire une erreur. Mais faites-en sorte de ne pas faire la même erreur deux fois » Akio Morita
Cette analyse nous amène à prendre des mesures de prévention pour limiter le risque de chute en suites de couches. Cette démarche a postériori, bien qu’utile, est insuffisante et expose à une situation de risque avéré potentiellement grave.
La démarche d’analyse du risque a priori permettrait, pour lesquels l’heuristique n’existe pas au quasiment pas. Il semble que la perception du risque ou sa représentation dans notre exemple soit un élément majeur de réflexion. En effet, ni la mère, ni les professionnels n’ont perçu le risque. Celui-ci a été occulté par le seul bénéfice attendu et l’auto censure des professionnels peu enclins à proposer un matériel qu’ils ne maitrisent pas, peu disponible donc peu utilisé.
Tout comme l’apparition du buste de Voltaire dans le Marché aux esclaves de Salvador Dali, on ne perçoit parfois plus ce qui est trop évident.