Les nouveau-nés prématurés avant 26 SA

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Les nouveau-nés prématurés avant 26 SA : réanimation ou soins palliatifs ?

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La prématurité est en constante augmentation en France selon l’enquête périnatale de 2010 puisqu’elle représente 60.000 naissances par an dont 13.000 enfants sont des grands prématurés.

  • Sage-femme
Auteur : Isabelle LE CREFF / MAJ : 07/09/2018

L'augmentation est due, entre autres, aux progrès en médecine obstétricale et néonatale qui ont permis d’abaisser le seuil d’âge gestationnel (AG) à partir duquel la naissance était envisageable.

Mais la prise en charge de ces nouveau-nés prématurés de moins de 26 semaines d’aménorrhée (SA), soulève des problèmes à la fois éthiques, moraux, et humains et provoque au sein des équipes et des sages-femmes en particulier, de nombreuses interrogations.

En effet, les résultats des études épidémiologiques de plusieurs pays montrant que la fréquence et la sévérité des complications étaient corrélées au degré d’immaturité à la naissance, ont engendré une polémique au sein des professionnels, de l’opinion publique et des médias, la crainte étant d’aboutir à des excès thérapeutiques, définis par la loi comme « obstination déraisonnable ».

La prise en charge avant 26 SA

Il en existe deux types :

- une passive ou palliative comprenant des soins de confort sans geste de réanimation avec un accompagnement du nouveau-né

- une active par la mise en place de gestes de réanimation

Si une prise en charge active avant 24 SA, peut être qualifiée d’acharnement thérapeutique, et n’est pas recommandée, en revanche une réflexion sur la prise en charge entre 24 et 26 SA doit être menée.

Les déterminants du choix de la prise en charge

Le choix de l’une ou l’autre est largement conditionné par les données de la littérature sur le devenir des enfants prématurés, cette prématurité extrême étant associée à une morbidité importante et à une mortalité élevée.

L’âge gestationnel restant le facteur majeur de cette décision, c’est sur ce seul critère que certaines équipes ont adopté une attitude systématique généralisée de prise en charge active ou à l’inverse, de prise en charge palliative.

Pour aider à la décision, un concept appelé « benefit/burden ration » a été élaboré permettant ainsi d’établir le bénéfice (benefit) attendu des soins actifs de réanimation et la charge (burden) que cela induirait pour l’enfant et son entourage, en particulier ses parents. Néanmoins cette balance bénéfice-charge reste une aide subjective dans la réflexion.

Les autres éléments de la balance bénéfice-charge

Même si l’âge gestationnel est l’élément pronostique majeur, il semble important d’évaluer les situations au cas par cas, en prenant en considération d’autres cofacteurs intervenant sur le devenir des nouveau-nés très prématurés.

Quatre cofacteurs importants sont mis en évidence :

    - le sexe

    - l’administration d’une corticothérapie anténatale

    - le caractère unique ou multiple de la grossesse

    - le poids de naissance

Le rôle de chacun

Le rôle des équipes obstétricales et pédiatriques, en concertation avec les parents, va donc être d’évaluer les facteurs pronostiques dans chaque situation, et de déterminer le type de prise en charge souhaitable ou souhaitée selon la balance bénéfice-charge, la validité et la fiabilité de l’AG annoncé ayant été au préalable vérifiées.

Cette vérification est essentielle, car un gain de quelques jours peut faire doubler la probabilité de survie néonatale.

Les étapes de la procédure de prise en charge 

    - décision collégiale (obstétriciens, pédiatres, sages-femmes)

    - cohérence dans les informations données aux parents

    - réflexion et décision du couple

    - procédure obstétricale et mode d’accouchement

Dans le cadre d’un accouchement programmé, une attitude et un discours cohérents des soignants aura un effet rassurant sur les parents et permettra à l’ensemble de l’équipe, dans cette situation d’incertitude pronostique, d’avoir des directives précises à suivre.

En revanche, dans le cas d’un accouchement imminent, où une réflexion et une concertation avec les parents n’ont pas été possible et n’ont pas permis à ceux-ci d’exprimer clairement leur choix, il semble légitime de prodiguer en salle de naissance, des soins actifs au nouveau-né.

Conclusion

Il est indéniable que la prise en charge des nouveau-nés prématurés entre 24 et 26 SA est difficile et suscite de nombreuses interrogations chez les professionnels de la naissance, l’hétérogénéité des pratiques témoignant bien du doute qui persiste sur le devenir de ces enfants.

Une systématisation de telle ou telle prise en charge en fonction de l’âge gestationnel ne semblant ni juste, ni sensée, il semble nécessaire qu’une réflexion au cas par cas soit menée, en gardant à l’esprit que le devenir de ces enfants nés très prématurément est étroitement lié à la volonté des équipes de leur prodiguer des soins optimaux.

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