Exercice en maternité dans des conditions dégradées

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Exercice en maternité dans des conditions dégradées : l'exemple de l'Afrique

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  • Conditions dégradées pour les soignants

Les maternités ont un manque critique de personnels dans les pays en voie de développement (et pas seulement…), au risque évident de ne pas pouvoir suivre les recommandations de bonnes pratiques, parfois même pour les soins les plus élémentaires.

Auteur : Pr René Amalberti / MAJ : 02/03/2020

Quels sont les mécanismes d'adaptation à emprunter aux soignants des pays en voie de développement ?

Une série d’études originales (Mc Night, 2019) - de type observation ethnographique - conduites dans les maternités du Kenya, regarde plus particulièrement comment les infirmiers arrivent, dans ces conditions de chroniques de sous-effectifs à tout de même prioriser les tâches et délivrer des soins "raisonnables" grâce à des stratégies collectives.

Rappelons que les recommandations au RU - déjà anciennes - préconisent 1 infirmier pour 2 ou 4 nourrissons malades, avec des articles déjà anciens associant toute baisse de ce ratio a une augmentation du risque de mortalité. Au Kenya, la réalité du ratio est plutôt 1 nourrisson sur 25, un chiffre assez banal en Afrique, mais qui fait maintenant beaucoup plus polémique avec la montée de la pression des médias et des scandales sanitaires récurrents et publics dans ces pays.

Ces situations commencent donc à être explorées dans plusieurs pays d’Afrique et nous avons sûrement beaucoup à apprendre de cette littérature sur l’adaptation. Nos propres ratios d’infirmiers dans les pays occidentaux se sont lourdement dégradés dans la dernière décennie.

Souvent la littérature qui traite du sujet se limite à faire appel à des concepts généraux, notamment le concept de résilience comme l’autre face d’une même pièce où serait gravé le concept de burnout. Mais les définitions de la résilience - comme du burnout - restent bien trop générales pour vraiment comprendre et enseigner les leçons de ces mécanismes d’adaptation à grande échelle.

Les observations de ces mécanismes adaptatifs collectifs des infirmiers à la pression contextuelle ne sont pas nouveaux. Déjà Menzies en 1960 avait identifié 10 pratiques dans leur métier pour gérer collectivement l’anxiété chez les élèves-infirmiers en stage en Angleterre (10 défenses sociales) et plusieurs de ces traits vont se retrouver dans la présente étude. Ils se retrouvent d’ailleurs dans bien d’autres études réalisées en santé et hors santé, de sorte qu’il s’agit probablement de leçons d’une portée infiniment plus grande que les résultats qu’on imaginerait anecdotique d’une maternité Africaine.

En quelque sorte, cette étude s’apparente à un cheval de Troie qui en train d’ouvrir des pans entiers de science du travail qu’on n’ose pas (encore) publier dans nos pays, sous prétexte de tabous et de pressions sociales (le seul parlé officiellement autorisé pour évoquer les manques de personnels est de les associer à l’inacceptable, aux sur-risques, aux accidents, et événements associés… alors que cette étude parle de succès et d’intelligence adaptative).

La méthode employée - de remarquable facture - est typiquement ethnographique, par observations directes in situ de pratiques professionnelles recueillies par 4 ethnologues, couplées à des entretiens dirigés avec le personnel (individuels et focus groupes) dans trois maternités de Nairobi, en cumulant les données de jour, de nuit et de week-end sur une période de 8 mois en 2016. 

Résultats de cette étude : 

  • Répartition des nourrissons en 3 secteurs de néonatalogie à trois niveaux différents d’exigence de surveillance (A pour les nourrissons à haut risque, B intermédiaire, C pour les nourrissons à bas risques),
  • Le chauffage est un problème récurrent,
  • Manque habituel de matériel d’oxygénation,
  • Le contrôle infectieux est limité,
  • Un personnel soignants composés essentiellement de stagiaires,
  • Les médecins sont assez présents et discutent les cas avec les infirmiers,
  • Les parents et familles sont une autre source d’aide pour les soins, mais sans nécessairement une éducation robuste,
  • Les infirmiers essaient de leur passer de l’information, et de les éduquer, quand ils/elles ont le temps.

Quelles sont les stratégies collectives utilisées pour gérer cette situation difficile ?

La routine

Du fait de la répétition des mêmes séries de gestes et actions dans un même espace horaire, la routine permet :

  • de destresser,
  • d'accélérer le travail,
  • de libérer l'esprit.

Ces routines rassurent, sécurisent dans les conditions dégradées (en fixant le cap, une route et un ordre des tâches imprimées dans la routine, de facto aussi en priorisant automatiquement ce que l’expérience et l’efficacité des leçons des répétitions passées). Ces routines décrivent un super schéma de travail pour chaque vacation. Cette routine de tâches est plus minimale la nuit, mais le sous-effectif encore plus grand et le stress avec en cas d’urgence.

La catégorisation des soins

En repérant et donnant l’attention aux bébés les plus à risques (cat A), ce qui permet de vraiment concentrer son énergie au point le plus critique, et en utilisant largement la routine pour les autres. Cette catégorisation est permanente dans la journée, réitérée continuellement.

L’actualisation "de la pancarte nourrisson"

L'actualisation continue de la "pancarte nourrisson" (nursing Kardex) en cours et surtout à la fin de chaque vacation ; beaucoup d'infirmières ont en plus des notes personnelles qui leur servent à remplir la pancarte en décalé, et à préciser des points lors des transmissions. Il faut dire que beaucoup de choses sont marquées sur cette pancarte, y compris les heures d’appel aux docteurs, et leurs heures d’arrivée, jouant de ce fait un rôle aussi de trace médico-légale.

La répartition des tâches

La répartition significative des tâches difficiles réservées aux infirmiers séniors et les tâches faciles réservées à la partie "laborieuse" des étudiants et des familles.

L’autonomie des personnels seniors

Cette autonomie va bien plus loin que l’on imagine ; on note une forte auto-organisation collective de l’absentéisme, des retards de prise de poste, avec une répartition officieuse et dynamique des roulements et des présences pour assurer le travail hors planning officiel, qui jouent aussi un rôle dans la régulation sociale personnelle, et l’acceptabilité sociale de ces conditions de travail dégradées. On comprend aussi que ces situations et les solutions d’autonomie consenties dégradent fortement l’autorité de la chaîne hiérarchique. Ce type de résultat est observé dans toutes les études similaires en santé, et hors santé.

Le pragmatisme est une règle

Tout n’est évidemment pas routine ; la journée est parsemée de dysfonctionnements divers. On voit par exemple des objets personnels ou dérivés de leur utilisation servir à remplacer les manques : chauffages électriques, et des matériels passer d’un service à l’autre constamment.

Le fatalisme et l'appel à la religion

Autre point culturel, sans doute parce que le risque néonatal est encore élevé, le fatalisme et l’appel à la religion (au miracle…) semblent plus grands qu’en Occident.

En résumé

Cette étude rejoint une nouvelle orientation de fond pour relire Qualité et Sécurité dans le futur. Quand quasiment plus aucun service ne peut suivre les recommandations officielles dans la plupart des hôpitaux Européens, fautes de personnels suffisants, de pression excessive du nombre de patients (souvent en lien avec un temps raccourci d’hospitalisation et une rotation des lits), et/ou de matériel disponibles, il faut se poser les questions de l’organisation du travail différemment.

Une façon d’y répondre est de continuer à dire que la seule solution est d’augmenter les effectifs.

Mais cette incantation ne peut plus suffire tellement elle est éloignée d’une réalité quotidienne et de son évolution dans un monde où le vieillissement a augmenté le nombre de patients fragiles de plus de 20 % dans des économies nationales elles-mêmes en difficulté. Aucun pays ne pourra augmenter de beaucoup le poids de la santé dans son PIB.

On peut aussi penser, et c’est probablement ce qui se passe, que les tableaux d’effectifs ont été élaborés dans des temps de moindre pression sur les systèmes de santé et de meilleures économies nationales, en quelque sorte dans des temps de "toujours plus" (voir papier de l’ISQUA). Ces tableaux d’effectifs sont - comme toutes les recommandations - des barres idéales (sur le papier) qui dégagent forcément un espace de réglage encore assez sûr même quand on ne les respecte pas complètement.

Le danger serait de refuser la science, refuser de comprendre cet espace de réglage, de dénier qu’il existe, de croire qu’en parler ne fera qu’officialiser le déficit, alors que son analyse devrait plutôt être intégré et enseigné à tous les professionnels de sorte à bien comprendre les limites de cet espace de réglage disponible et ne jamais aller en dessous du raisonnable pour le bénéfice de la Qualité et Sécurité des patients.

C’est ce pan de reconstruction des fondamentaux de la Qualité et de la Sécurité qui devient un des enjeux centraux de la réécriture des fondamentaux de la sécurité du patient dans le futur (Amalberti & Vincent 2020 ; Thomas, 2020, ISQUA, 2019).

Bibliographie

  • Amalberti R, Vincent C Managing risk in hazardous conditions: improvisation is not enough BMJ Quality & Safety 2020;29:60-63.
  • Innovation and System Cange WG & Accreditation council, Three challenges for external evaluation: Ensuring relevance and preparing for the 2030’s ISQUA Opinion Paper, Published July 2019,  https://www.isqua.org/resources-blog/resources.html
  • Mc Knight J., Nzinga J., Jepkosgei J., English M. Collective strategies to cope with work related stress among nurses in resources constrained settings: an ethnography of neonatal nursing in Kenya, Social science and Medicine, 2020, 112698
  • Menzies, I.E.P., 1960. A case-study in the functioning of social systems as a defence against anxiety:A report on a study of the nursing service of a general hospital. Hum. Relat. 13, 95–121.
  • Thomas EJ The harms of promoting ‘Zero Harm’ BMJ Quality & Safety 2020;29:4-6.