Revue de presse - Avril 2020

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Revue de presse - Avril 2020

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Découvrez notre rubrique d'analyses du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : enquête sur la mortalité liée aux médicaments aux USA, critique sur la sécurité du patient, burnout des professionnels en soins primaires, sources d'erreurs en radiologie interventionnelle, plaintes judiciaires en radiologie interventionnelle, prévention des chutes...

Auteur : Pr René Amalberti, Docteur en psychologie des processus cognitifs, ancien conseiller HAS / MAJ : 07/04/2020

Enquête sur les événements indésirables mortels associés aux médicaments aux USA

Une étude rétrospective sur la mortalité liée aux médicaments aux USA de 1990 à 2016, par âge, sexe, état /ville, et CSP, a été réalisée en se basant sur les données de l’étude nationale de 2016 sur les certificats de décès et la mortalité aux USA (Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors -GBD), qui avait recodé les causes avec la CIM (classification internationale des maladies).

Les statistiques de cette étude sur la mortalité générale répertorient 123 603 décès survenus entre 1990 à 2016 dont la cause est notée comme liée aux médicaments. Ces causes médicamenteuses ont légèrement augmenté avec le temps en chiffres bruts, mais ont en fait diminué de 21,4 % (95 % UI, 1,3 % - 32,2 %) si l’on ramène le chiffre à l’évolution de la population (données corrigées). Le risque est passé de 1,46 décès/100.000 citoyens (95 % UI, 1,09 – 1,76) en 1990 à 1,15/100.000 (95 % UI, 1,00 – 1,60) en 2016.

Il n’y a pas de différence de sexe. Les plus de 70 ans sont surexposés, avec une mortalité associée aux médicaments presque 20 fois supérieure aux 15-49 ans (7,93/100000 Vs 0,38/100000). La Californie est la moins concernée (0,84/100000), et le Missouri l’état le plus concerné (1,67/100000).

Les actes de chirurgie et la période péri-opérative sont les contextes et facteurs associés les plus fréquents (63,3 %) à ces problèmes médicamenteux.

Au bilan, une amélioration, mais avec une surexposition croissante des personnes âgées, et des différences géographiques croissantes.

Sunshine, J. E., Meo, N., Kassebaum, N. J., Collison, M. L., Mokdad, A. H., & Naghavi, M. (2019). Association of adverse effects of medical treatment with mortality in the United States : A secondary analysis of the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study. JAMA network open2(1), e187041-e187041.

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Étude des facteurs contribuant au burnout des professionnels de soins primaires

Étude réalisée en 2018 par focus group et interviews de 26 professionnels (21 généralistes, 3 infirmières, 2 médecins assistants, 81 % de femmes, 19,4 ans d’expérience professionnelle en moyenne) d’un centre de soin d’un hôpital académique, sur les causes les plus redoutées de burnout chez les professionnels.

6 thèmes contributifs au burnout émergent de ce travail :

1. une charge de travail excessive,

2. de plus en plus de travail administratif au détriment de ce qui leur plait, le soin,

3. une attente du système vis-à-vis d’eux qui dépasse de plus en plus leur compétence,

4. ils se sentent démoralisés par les conditions de travail,

5. critiqués ou mal évalués par les institutions locales et les autorités,

6. en proie avec une dissonance croissante sur les valeurs de leur professionnalisme.

Ils identifient 8 pistes d’amélioration :

  • mieux gérer la charge,
  • revenir à une médecine plus humaine,
  • être plus capable et plus souvent,
  • (et autoriser) de déconnecter avec le travail,
  • ajuster les attentes de façon plus réalistes,
  • recevoir un vrai soutien pour leur professionnalisme,
  • être plus proche des communautés,
  • et engager réellement les bonnes réformes au niveau de l’état.

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L’histoire de la sécurité du patient, et son relatif échec à ce jour… un livre provocateur, co-écrit par deux des plus grands spécialistes mondiaux du domaine

Ce livre est un livre posthume (pour Bob Wears, décédé en juillet 2017), extrêmement critique sur la sécurité du patient, qui réunit la vision de deux très grands auteurs mondiaux de la sécurité du patient :

  • Robert (Bob) Wears, un urgentiste américain, auteur prolifique toujours ancré dans la traduction pratique sur le terrain des théories modernes sur la sécurité du patient, figure internationale du mouvement sur la résilience en santé, mort trop tôt en juillet 2017 à l’âge de 70 ans ;
  • Et on ne présente plus Kathleen Sutcliffe, célèbre co-autrice avec Karl Weick de Managing the unexpected (Weick & Sutcliffe 2001, San Francisco : Jossey-Bass), une des grandes théoriciennes du mouvement des HROs (High Reliability Organizations). C’est elle qui a terminé le manuscrit avec les notes recueillies ensemble avant le décès de Bob.

Le livre part sans surprise des origines du mouvement de la sécurité du patient. La sécurité du patient est apparue comme un problème de santé publique à la fin des années 1990 pour devenir une cause majeure de la santé avec la parution en 1999 du rapport de l’Académie de Médecine Américaine (To err is human) qui annonçait les erreurs humaines en médecine comme la troisième cause de décès aux USA.

Depuis, selon les auteurs, il a progressivement faibli et peu d'améliorations ont été notées en 20 ans. Cette popularisation du concept en même temps que sa chute progressive en efficacité exigent une explication.

Les auteurs partent du fait que les erreurs/complications/dommages médicaux étaient connus bien avant les années 1990, ce qui pose d’abord une question de fond :

  • pourquoi sont-ils devenus soudainement populaires ?
  • pourquoi les efforts de sécurité ont-ils été aussi inefficaces ?

Les auteurs suggèrent que cette popularité est d’abord due à un changement discursif qui a recadré le "préjudice médical" en "erreur médicale" dans une société de plus en plus riche, où la tolérance au risque se réduisait d’année en année, et où les politiques et autorités se sont vus contraints de faire des actes politiques plus que scientifiques pour répondre et plaire aux attentes de l’opinion.

Selon les auteurs, le cadrage "erreur", avec sa notion inhérente d'agence publique (autorités), a été surtout utile pour faire avancer l'agenda d'un groupe technocratique et managérial de professionnels de la santé et diminuer l'autorité de la vieille garde basée sur l'expertise clinique. La chute est due à cette "médicalisation" de la sécurité.

Les professionnels de la santé et les gestionnaires ayant peu de connaissances en sciences de la sécurité ont fini par dominer le domaine de la sécurité des patients, évinçant l'expertise des sciences de la sécurité (par exemple, la psychologie, l'ingénierie) et gardant ainsi la réforme sous le contrôle de l'établissement de santé.

Fonctionnant avec une sorte de clarté délirante, cette cabale scientifique et bureaucratique a généré beaucoup d'activité mais a fait peu de progrès car elle n'a pas réussi à s'engager avec une expertise utilisant les sciences de la sécurité. Vingt ans après la popularité soudaine, il est généralement admis le peu de résultats obtenus. L'avenir de la sécurité des patients est mis en doute et une réforme radicale des approches en matière de sécurité sera nécessaire pour que des progrès soient réalisés

Sutcliffe, K. (2019). Still Not Safe: Patient Safety and the Middle-Managing of American Medicine. Oxford University Press

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Sources d’erreurs en radiologie interventionnelle

Monographie personnelle des auteurs sur les causes des erreurs en radiologie interventionnelle déplorant que ce ne soit pas un domaine bien étudié dans la littérature. Quelques études sont quand même rappelées, celle de Dagli (2019, J.Am.Coll Radiol.) sur 46 660 patients toutes procédures confondues, ayant identifié 111 erreurs, et celle de Branach (2018, J.Vasc.Inter.Radio) en radiologie interventionnelle vasculaire - qui serait la sous spécialité la plus touchée et la plus vectrice de plaintes assurantielles - avec une étude anglaise sur 1312 erreurs.

Les 5 causes les plus fréquentes sont selon les auteurs :

1. la mauvaise transmission d’information médicale à l’origine de l’examen,

2. des problèmes de matériel,

3. des indications extrêmes de "derniers recours" qui poussent la technique au-delà de ses limites,

4. la nature des complications, et surtout de leur traitement immédiat en radiologie interventionnelle, qui ne dispose pas de tout le savoir-faire chirurgical,

5. une sur-fréquence des corps étrangers en comparaison de la chirurgie.

L’article reprend dans la suite la liste des principales leçons provenant d’autres spécialités et de la littérature pour réduire le risque d’erreur.

Mafeld, S., Oreopoulos, G., Musing, E. L. S., Chan, T., Jaberi, A., & Rajan, D. (2020). Sources of Error in Interventional Radiology: How, Why, and When. Canadian Association of Radiologists Journal, 0846537119899226.

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Résultats de 184 plaintes judiciaires en radiologie interventionnelle

L’étude se fonde sur deux bases de données assurantielles US contenant 1312 plaintes judiciaires en lien avec l’exercice de radiologie interventionnelle, recueillies entre 1963 et 2018.

Après filtrage des raisons de ces plaintes (élimination des plaintes en lien avec les contestations du coût de l’examen, les plaintes de salariés en lien avec leurs contrats, les plaintes pour des actes criminels, et les plaintes techniques du radiologue lui-même sur les produits ou avec l’état pour des problèmes de prise en charge), l’étude porte finalement sur 184 cas de suspicion d’erreur évitable. Les types d’intervention concernées sont d’abord le vasculaire (61 %), puis la neuro (7,1 %), la gastro et l’appareil génito-urinaire (9 %), les corps étrangers (3,8 %), les gestes en lien avec des biopsies (4,9 %) et la cancérologie (1,6 %).

Les plaintes sur les interventions vasculaires sont les plus fréquentes (55,8 %). Le point incriminé est autant per-examen que post-examen (suites immédiates).

Dans 81,9 % des cas étant allés jusqu’au tribunal, les médecins/services incriminés ont été reconnus non coupables par la justice.

On ne connaît l’issu de la plainte dans 31 % des cas de cette base de données.

Branach, C. S., Khaja, M. S., Bundy, J. J., Chick, J. F. B., Boothman, R., Gemmete, J. J., & Srinivasa, R. N. (2019). Medical malpractice in image-guided procedures: an analysis of 184 cases. Journal of Vascular and Interventional Radiology30(4), 601-606. DOI: 

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Prévention des chutes, une revue des stratégies vraiment utilisées dans les hôpitaux américains

80 hôpitaux américains, tous volontaires, ont participé en 2017 à cette enquête sur les chutes. Un des angles de l’étude est de s’interroger sur le respect des recommandations de bonnes pratiques officielles (nombreuses aux USA comme en France), versus l’adoption d’initiatives locales et personnelles.

Au total, 75 % des hôpitaux engagés volontaires ont complété l’enquête. La majorité des hôpitaux volontaires était publics ou non-profit (98 %) et urbains (90 %). Plus de la moitié d’entre eux étaient des lieux officiels de formation (52 %).

98 % des hôpitaux engagés dans l’étude appliquent les recommandations actualisées, mais moins de 40 % récompensent les référents du domaine et les bons résultats. Les hôpitaux utilisent en général des comités transverses multi-professionnels (83 %) qui souffrent de l’absence de médecins. Les hôpitaux manquent aussi souvent d’un accès électronique bien organisé et bien rempli sur ces chutes, avec un système actualisé d’alerte et de risque patient dépendant.

La formation interne est systématique pour les référents, mais finalement n’atteint que 22 % de tous les employés concernés dans toutes les équipes, tous métiers confondus.

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Peut-on faire participer les malades mentaux à leur sécurité des soins ?

Une question difficile, mais qui doit se poser avec la transformation progressive des soins et de la logique de participation croissante des patients à leurs soins (patients partenaires).

Le but de l’étude est d’identifier par des méthodes de focus group et démarche inductive conduites avec des professionnels du secteur :

  • si l’on peut faire pareil avec les patients psychiatriques (les associer plus activement à leurs soins, aux risques, et à leur sécurité),
  • quelles seraient les procédures / actions à mettre en place.

Au total, 12 "focus groups" de 6 à 10 participants professionnels (95 au total, dont 65 femmes, âge moyen 47 ans) ; 1252 verbatims issus de ces rencontres ont été codés. Les professionnels parlent autant de risques que de stratégies d’amélioration, particulièrement en ce qui concernent un partenariat renforcé avec le patient sur les soins et traitements (surtout dans son implication plus grande dans l’observance thérapeutique), et sur la gestion des situations critiques.

Sur le fond, le partenariat renforcé doit s’appuyer sur les mêmes logiques que celles connues dans les autres secteurs : plus de disponibilité, plus d’écoute, plus d’explications, et plus sans doute aussi plus d’usage d’outils digitaux partagés de communication (mobiles).

Les auteurs soulignent le caractère clé de ces orientations pour la psychiatrie moderne et pour un partenariat renforcé avec le patient. Ils demandent un financement à la hauteur de ces enjeux.

Rimondini, M., Busch, I. M., Mazzi, M. A., Donisi, V., Poli, A., Bovolenta, E., & Moretti, F. (2019). Patient empowerment in risk management: a mixed-method study to explore mental health professionals’ perspective. BMC health services research19(1), 382.

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Quel lien réel entre marche journalière (les fameux 10 000 pas) et mortalité ?

En matière de comportements, on entend beaucoup de conseils sans grande preuve scientifique ; cette étude publiée dans le JAMA essaie d’évaluer la "bonne dose" de marche journalière et "a bonne vitesse" pour réduire la mortalité.

Observation de 4840 participants volontaires âgés d’au moins 40 ans ayant accepté de porter un bracelet accéléromètre mesurant vitesse (nombre de pas /minute) et nombre de pas total /jours (longueur) parcourue chaque jour entre 2003 et 2006 (moyenne âge 56,8 ; 54 % de femmes ; 36 % obèses, bracelets portés au moins 5,7 jour/semaines pendant 14,4 heures/jour en moyenne).

On mesure la mortalité de cette cohorte humaine jusqu’en fin 2015 (et on étudie ses causes).

Au total, le nombre moyen de pas de la cohorte a été de 9124/jour. On dénombre sur la période 1165 décès dans la cohorte (dont 406 causes cardiovasculaires, 283 cancers).

Toutes causes confondues, le taux de décès est de 76,7/1000 pour les 655 participants qui ont marché moins de 4000 pas/jour. Ce taux tombe à 21,4/1000 pour les 1727 participants qui ont marché de 4000 à 7999 pas/jour. Et il est seulement de 4,8/1000 pour ceux qui ont marché de 8 à 11999 pas/jour.

Pour la vitesse de marche, la mortalité est de 32,9/1000 pour les 1080 participants qui ont marché entre 18 et 56 pas/minute. Ce taux tombe à 12,6 pour ceux qui ont marché entre 56 et 69 pas/minutes, à 6,8 pour ceux qui ont marché entre 69 et 82 pas/minutes, et à 5,5 pour les 1037 volontaires qui dont dépassé 83 pas/minutes (jusqu’à 150).

On voit donc clairement sur la base de ces données brutes la preuve du double lien distance -vitesse qui régit le bénéfice de la marche quotidienne.

A noter cependant qu’en données corrigées, les résultats restent très significatifs pour la longueur de la marche, mais ne sont plus statistiquement significatifs pour la vitesse.

Saint-Maurice PF, Troiano RP, Bassett DR, et al. Association of Daily Step Count and Step Intensity With Mortality Among US Adults. JAMA. 2020;323(12):1151–1160. doi:10.1001/jama.2020.1382

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Les pratiques d’analyse des EI en santé accusent leur retard par rapport à celles de l’industrie

Les théories et les pratiques d’analyse des accidents ont considérablement progressé en 20 ans, notamment pour ce qui concerne l’analyse des causes profondes, la compréhension des liens à la culture, l'apprentissage, les perspectives systémiques des accidents, et de même pour les actions correctrices associées. Les auteurs s’interrogent sur pourquoi la santé est restée sourde à ces évolutions ?

Selon les auteurs, l’analyse des EIG est restée largement collée à des modèles linéaires, conceptualisant les accidents comme des chaînes d'événements déclenchés par une cause humaine ou mécanique (modèle de dominos), avec des solutions basées sur le retour à la normalité idéale, avec une accumulation de barrières réactives qui bloqueraient chaque domino que l’on a vu tomber ("Find and fix"). 

Pourtant, la science de la sécurité est passée à toute autre chose depuis avec à la priorité de la recherche de causalité donnée à "comment les organisations recherchent l'information et apprennent", "quel rôle de la complexité et de l’organisation dans le risque", "quel rôle de la culture et la formation, de la prise de décision et des capacités d'adaptation à des situations qui ne sont pas idéales, et qui sont l’objet de surprises voire de crises quasi-quotidiennes".

Selon les auteurs, les analyses d’EIG devraient incorporer une variété d'approches théoriques et méthodologiques alternatives à leur logique actuelle pour renforcer la qualité de leur enquête.

Par exemple, Canham (AppliedErg, 2018) a comparé les résultats, sur un même incident d'erreur de surdosage d'insuline suite à une erreur de prescription, d’une analyse RCA (Root cause Analysis-analyse des causes profondes) et d’une analyse utilisant la méthode Systems-Theoretic Accident Model and Processes (STAMP). STAMP est une méthode utilisée notamment par la NASA, proposée par Nancy Levison, une des fondatrices du courant de la résilience. Les auteurs montrent qu’on développe une bien meilleure compréhension de l'incident avec STAMP. STAMP s'est concentrée sur les parties prenantes et les aspects de conception du système alors que  la RCA s’est limitée à une orientation plus individuelle des actions préventives.

Pour s’améliorer, les auteurs proposent un tableau très utile qui traduit la plupart des avancées théoriques depuis 20 ans en une série de questions pratiques à se poser pendant l’analyse des EIG.

Par exemple, l’apport de la théorie des "accidents normaux" de Charles Perrow (l’idée que c’est le cumul maladroit de nos réponses passées, avec des couches administratives surajoutées, qui finit par provoquer l’accident suivant) motive à se poser systématiquement les questions suivantes : "qu’est-ce qu’on a déjà fait pour régler le problème- et qui n’a pas marché", "en quoi la solution qu’on avait mise en place a même pu être une source du problème que l’on a aujourd’hui", etc.

Pour les auteurs, cela ne signifie pas abandonner toutes les pratiques d'enquête actuelles, mais implique de soulever de nouvelles questions, de remettre en question les approches initiales et les hypothèses sous-jacentes, et de regarder davantage vers les facteurs systémiques et particulièrement les interfaces du système.

Wiig S., Braithwaite J., Clay-Williams R., It’s time to step it up. Why safety investigations in healthcare should look more to safety science, International Journal for Quality in Health Care, , mzaa013

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Apport d’une démarche résiliente dans une étude ethnographique du travail aux urgences et en gériatrie

Etude ethnographique guidée par les apports de la théorie de la résilience (Safety II) pour mieux comprendre le travail réel dans deux services d'un grand hôpital universitaire du centre de Londres (Urgences et Unité de gériatrie).

Au total, 104 heures d’observation, 14 entretiens avec le personnel aux Urgences, 60 heures d’observation, 15 entretiens avec le personnel dans l’unité gériatrique.

Les données ont été analysées pour identifier les cibles d'amélioration de la qualité.

En gériatrie, l’analyse s’est centrée sur la décision de sortie des patients, sujet des plus grandes difficultés récurrentes dans le service. Aux urgences, c’est le flux des patients en attente de retour d’examen divers qui créait le problème principal. 

Dans les deux cas, ce qui était mis en route par les professionnels dans le travail réel observé était toujours trop réactif, souvent sans vision globale, avec pourtant le respect des aides et des recommandations en lien avec la démarche Qualité, nombreuses mais trop ponctuelles voire conflictuelles entre elles, et avec in fine beaucoup d’erreurs et d’insuffisances nécessitant de revenir à plusieurs fois sur la décision et un coût humain excessif.

Dans les deux cas, ce qui manque le plus s’avère être un système de surveillance globale, doté de capacité d’anticipation et de planification, qu’il faut sans doute prévoir avec l’aide d’un système informatique, et qui guiderait la décision. Une telle solution, facile à mettre en place aujourd’hui, s’apparente (selon les auteurs) à une réponse résiliente typique par rapport à la réponse actuelle symptomatique, réactive, et très coûteuse en énergie pour les professionnels que recommande la démarche Qualité pour régler ces questions.

Ainsi, pour les auteurs, l'étude montre qu'il est possible d'utiliser des principes résilients pour informer l'amélioration de la qualité et qu’il y a là une source d’alternative réelle aux pratiques traditionnelles d'amélioration de la qualité.

Anderson, J. E., Ross, A. J., Back, J., Duncan, M., Snell, P., Hopper, A., & Jaye, P. (2020). Beyond ‘find and fix’: improving quality and safety through resilient healthcare systems. International Journal for Quality in Health Care.

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