Revue de presse - Juin 2020

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

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Découvrez notre rubrique d'analyses du mois de la presse professionnelle sur le risque médical : les risques psychologiques du confinement, le vécu à Wuhan, la gestion des premiers cas Covid-19 en Lombardie, consultations vidéo au Royaume-Uni, infections liés au non-respects de protocoles en soins dentaires, plaintes en chirurgie dentaire en Espagne, les erreurs de côtés avec la check-list chirurgicale...

Auteur : Pr René Amalberti, Docteur en psychologie des processus cognitifs, ancien conseiller HAS / MAJ : 28/05/2020

Revue de littérature du LANCET sur les risques psychologiques du confinement

Revue de littérature remarquable du Lancet sur l’impact psychologique du confinement :

  • 3 166 articles sélectionnés ;
  • 24 finalement inclus dans la revue comme comportant tous les critères recherchés ;
  • 11 études portaient sur le confinement au SRAS (Chine et Canada) ;
  • 5 études sur les confinements en Afrique pour la fièvre Ebola (Nigeria) ;
  • 3 sur la grippe H1N1 ;
  • 2 sur le MERS en Arabie Saoudite ;
  • 1 sur un confinement australien à la grippe équine.

Les effets psychologiques du confinement rapportés par ces études sont très largement - sans surprises - concordants et négatifs : fatigue, isolement, insomnies, baisse de la qualité du travail, sont retrouvés dans presque toutes les études, et sont aussi sources prédictives d’effets post-traumatiques. Ces derniers sont nombreux et peuvent commencer dès le 9e jour après le déconfinement (données SRAS), les effets délétères continuent plusieurs mois après le déconfinement, avec la persistance de rites d’évitement de lieux, d’évitements de personnes, ou de port de protections injustifiées objectivement.

Les personnes en contact avec des patients malades forment une population à risques majorés, avec plus de peurs pathologiques, d’instabilité d’humeur, de tristesses, et de sentiment de culpabilité (données SRAS).

Cinq facteurs apparaissent dans cette revue de littérature majorer les signes psychologiques pendant le confinement :

  • la durée du confinement : plus il est long plus le risque est grand,
  • la peur de l’infection de soi-même et des autres, particulièrement chez les professionnels continuant à travailler dans cette période,
  • la frustration et l’ennui, avec la privation sociale,
  • le manque d’accès au nécessaire, nourriture, matériels, médicaments, source de grande anxiété,
  • l’information inadaptée ou incomplète, manque de clarté sur les buts poursuivis, sur l’évolution du processus, sur les vrais niveaux de risques.

Après le déconfinement, les problèmes changent de nature :

  • les finances deviennent un (le ?) problème majeur (données Grippe Equine, & SRAS), avec le risque de ne pas avoir ressenti ces problèmes pendant le confinement grâce aux aides reçues, mais de traîner la question longtemps après pour rembourser notamment les prêts consentis. L’impact a été majeur sur les salariés modestes (SRAS, Canada) ;
  • la stigmatisation est un autre problème avec des dénonciations de voisinage, des isolements et des quarantaines sociales imposées par les amis, parfois même des pertes d’emplois pour des travailleurs qui ont eu une personne infectée dans leur entourage (Ebola).

L’article termine par 6 recommandations pour réduire les risques psychologiques :

  • réduire au maximum la durée du confinement,
  • donner un maximum d’informations,
  • donner accès aux achats de nécessité,
  • réduire l’ennui,
  • créer un réseau de communication,
  • un point particulier pour les professionnels de santé, encore plus exposés que le reste de la population, en les rassurant et en les aidants.

Brooks, S. K., Webster, R. K., Smith, L. E., Woodland, L., Wessely, S., Greenberg, N., & Rubin, G. J. (2020). The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. The Lancet. 2020, 395 :912-20

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Effets psychologiques à confiner une ville : premier retour Covid sur le vécu à Wuhan

Un des premiers articles publiés sur le confinement à Wuhan et ses effets psychologiques. 20 millions de citadins ont été confinés dans cette région. Les hôpitaux ont très vite été totalement saturés, avec des effets de panique.

La peur domine les sentiments observés, et a justifié une stratégie de masquage de l’information par les médias et autorités chinoises pour ne pas accentuer ces peurs. Les rumeurs sont augmentées dans un tel contexte, avec un lien à l’absence de message clair provenant des sources officielles.

Ce contexte est aussi favorable à des conduites désespérées et irrationnelles, et les retours d’expérience de Wuhan montrent par exemple que la majorité des patients qui ont saturé les urgences étaient Covid négatifs, mais étaient persuadés d’en avoir les symptômes. Cette avalanche de patients suspects (à tort) a très rapidement saturé les capacités de soins primaires, puis hospitaliers, faisant que ces patients sains se sont massivement mélanger aux patients contaminés dans les lieux de soin, sans parler des obstacles aux soins pour les "vrais" patients atteints, donnant des opportunités malheureuses de propagation virale.

Rapidement aussi, des attitudes de rejet par les "non-atteints" de ceux suspectés d’être atteints a créé des fractures sociales.

Les auteurs concluent, à la balance, à bien peser à chaque fois entre bénéfice du confinement et coût psychologique élevé de ce type de mesure exceptionnelle, à la fois sur le court terme et peut être, encore plus, à plus à moyen et long terme.

Rubin, G. J., & Wessely, S. (2020). The psychological effects of quarantining a city. Bmj368.

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Retour d’expérience : comment la Lombardie a géré les premiers cas COVID

Le 20 février 2020, un patient d'une trentaine d'années admis à l'unité de soins intensifs (USI) de l'hôpital de Codogno (Lodi, Lombardie, Italie) a été testé positif Covid-19.

Il avait des antécédents de pneumonie atypique qui ne répondaient pas au traitement, mais il n'était pas considéré comme à risque d'infection Covid-19. Le résultat positif a été immédiatement signalé au système de santé.

Dans les 24 heures suivantes, le nombre de cas positifs signalés est passé à 36. Cette situation a été considérée comme une évolution grave pour plusieurs raisons : le patient ("patient 1") était en bonne santé et jeune ; en moins de 24 heures, 36 cas supplémentaires ont été identifiés, sans lien avec le patient 1 ou des cas positifs précédemment identifiés déjà dans le pays ; il n'était pas possible d'identifier avec certitude la source de transmission au patient 1 à l'époque et parce que ce patient 1 en soins intensifs faisait craindre le pire sur le besoin de réa pour les autres, et sur le nombre de patients déjà atteints dans la région.

Le 21 février, un groupe de travail d'urgence a été formé par le gouvernement de Lombardie et les autorités sanitaires locales pour diriger la riposte à l'épidémie.

En Lombardie, la capacité totale de soins intensifs avant la crise était d'environ 720 lits (2,9 % du total des lits d'hôpital sur un total de 74 hôpitaux) ; ces unités de soins intensifs ont généralement une occupation de 85 % à 90 % pendant les mois d'hiver.

La mission du réseau de soins intensifs Covid-19 Lombardie était de coordonner la réponse des soins intensifs à l'épidémie.

Deux priorités ont été identifiées : augmenter la capacité de soins intensifs des soins intensifs et mettre en œuvre des mesures de confinement.

La flambée s'est effectivement produite dans la population. La transmission secondaire existait déjà, et même avec les mesures de confinement de nombreux nouveaux cas de Covid-19 se sont produits rapidement faisant redouter peut-être chez des centaines ou des milliers d'individus concernés. La décision a été de regrouper les patients dans 15 hôpitaux pivots de premiers intervenants, choisis parce qu'ils avaient une expertise en maladies infectieuses ou faisaient partie du réseau veino-veineux ECMO pour insuffisance respiratoire (RESPIRA).

Chacun de ces 15 hôpitaux a reçu pour consigne :

  • de créer des USIC Covid-19 distinctes des autres USI ;
  • d’organiser une zone de triage où les patients pourraient recevoir une ventilation mécanique si nécessaire ;
  • d’établir des protocoles locaux pour le triage des patients présentant des symptômes respiratoires, pour les tester rapidement et selon le diagnostic, pour les affecter à la cohorte appropriée ;
  • de s'assurer que l'équipement de protection individuelle (EPI) adéquat pour le personnel de santé était disponible ;
  • de signaler chaque patient Covid-19 au centre de coordination régional.

Les autorités sanitaires locales ont par ailleurs mis en place de fortes mesures de confinement dans le cluster initial en mettant en quarantaine plusieurs villes.

L'augmentation des patients en USI a été régulière et constante pendant 15 jours puis exponentielle. Les admissions aux soins intensifs (n = 556) représentaient 16 % de tous les patients (n = 3420) dont le test était positif pour Covid-19.

Au 7 mars, le nombre total actuel de patients avec Covid-19 occupant un lit de soins intensifs (n = 359) représentait 16 % des patients actuellement hospitalisés avec Covid-19 (n = 2217).

Depuis le 8 mars, les patients gravement malades (initialement les patients négatifs pour le Covid-19) ont été transférés vers des unités de soins intensifs réceptives à l'extérieur de la région via un bureau d'urgence national de coordination.

A début mars, date de la soumission de l’article à JAMA, le modèle linéaire prévoyait qu'environ 869 admissions en USI pourraient survenir d'ici le 20 mars 2020, tandis que la croissance exponentielle du modèle prévoit qu'environ 14 542 admissions en USI pourraient survenir d'ici là. On peut constater a posteriori que le modèle s’est peu trompé, et plutôt par défaut que par excès.

Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy: Early Experience and Forecast During an Emergency Response. JAMA. 2020;323(16):1545–1546. doi:10.1001/jama.2020.4031

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Consultations vidéo dans les soins primaires au Royaume-Uni en réponse à la pandémie de Covid-19 : un guide publié

Les auteurs rapportent que dans leur cabinet de médecine générale, ils ont commencé à effectuer des consultations vidéo via une liaison vidéo cryptée d'un smartphone à l'autre.

Une opportunité en crise ?

La propagation rapide de Covid-19 et le fait que les établissements de santé pourraient être des sources de contagion ont attiré l'attention sur de nouveaux modèles de soins qui évitent les contacts directs entre le clinicien et le patient. Il y a eu un intérêt particulier pour les consultations vidéo, qui sont déjà déployées dans de nombreux pays dans le cadre des stratégies nationales de santé numérique.

Que sait-on sur les consultations vidéos ?

Des essais randomisés (la plupart hélas avec de trop faibles effectifs) ont montré que les consultations cliniques menées via une liaison vidéo ont tendance à être associées à une grande satisfaction des patients et du personnel ; aucune différence dans la progression de la maladie ; aucune différence substantielle dans l'utilisation des services ; et des coûts inférieurs par rapport aux soins présentiels. Mais on a sûrement un biais sur ces échantillons hautement sélectionnés de patients externes hospitalisés atteints de maladies chroniques et stables en grande partie sans rapport avec l'escalade actuelle impliquant des patients atteints d'une maladie aiguë et potentiellement grave.

Les réticences aux consultations vidéo persistent : changement très important de routines de consultation…Certains cliniciens expriment des préoccupations sur la qualité technique et clinique, la confidentialité, la sécurité et la responsabilité .

Quand peut-on dire que les consultations vidéo sont appropriées au Covid-19 ?

Toutes les situations cliniques ne conviennent pas aux consultations vidéo. Pour les cliniciens qui s'auto-isolent, la vidéo est certainement appropriée. Pour les patients (Covid-19) qui consultent Covid-19, la vidéo pourrait être utile pour les personnes souffrant d'une anxiété accrue (pour qui une consultation vidéo peut être plus rassurante qu'un appel téléphonique), celles présentant des symptômes légers évoquant un coronavirus (pour lesquelles des indices visuels peuvent être utiles), et celles présentant des symptômes plus graves (lorsqu'une consultation vidéo peut réduire la nécessité de visiter un patient potentiellement contagieux). Les patients qui recherchent des conseils généraux peuvent être dirigés vers un site Web ou un message téléphonique enregistré. Il peut y avoir un compromis entre rester à la maison et se rendre à la clinique pour un examen complet, par exemple chez les patients âgés fragiles ou immunodéprimés.

D'autres types de consultations pour lesquelles une rencontre vidéo pourrait éviter une visite en personne comprennent les examens des maladies chroniques, les conseils ou autre thérapie par la parole, les rendez-vous administratifs (par exemple, pour les notes de maladie), certaines reconductions des médicaments et le triage lorsque le téléphone est insuffisant.

Par contre la consultation vidéo au domicile des patients est peu susceptible d'être appropriée pour les patients gravement malades, lorsqu'un examen, ou une procédure physique, complet ne peut pas être différé, ou lorsque des comorbidités (par exemple, confusion) affectent la capacité du patient à utiliser la technologie (à moins que des parents ne soient sur place pour aider).

La vidéo devrait compléter, et non remplacer, le téléphone, pour lequel il existe une base considérable de données probantes issues de la recherche. Elle peut faire partie d'une stratégie plus large de soins à distance pour covid-19 qui comprend le triage automatisé, l'isolement des patients potentiellement contagieux dans les établissements de soins et la surveillance électronique dans les unités de soins intensifs.

On voit qu’il y a quand même pas mal d’avantages potentiels à la montée de ces vidéo-consultations.

Côté plus sombre pour une généralisation, les consultations vidéo sont souvent conduites à l'aide de plateformes conçues pour la vidéoconférence, en partie inadaptées à la fonctionnalité clinique, contraintes en bande passante WIFI, et qui nécessitent des téléchargements de logiciels qui enfreignent les politiques locales de sécurité.

Quelles leçons ?

Nous devons être clairs : le changement ne consiste pas simplement à installer ou à utiliser de nouvelles technologies, mais à introduire et à soutenir des changements majeurs dans un système complexe.

Le processus de mise en œuvre sera probablement difficile et exigeant en ressources. Il aura besoin de pistes stratégiques nationales et locales. Il devrait être soutenu par des leaders d'opinion respectés, en accordant une attention au récit global ou à la "vision organisatrice" dans laquelle le changement est proposé. Les organismes professionnels et les ordres (infirmières et médicales) ont un rôle important dans la révision des définitions traditionnelles de la bonne pratique clinique.

Si le rythme de changement requis était plus lent, une collaboration d'amélioration de la qualité pourrait être un excellent catalyseur pour diffuser les consultations vidéo en option dans les soins primaires, mais le temps n'est pas un luxe que nous avons actuellement. Les communautés de pratique en ligne existantes utilisant des plateformes fermées telles que Facebook ou Microsoft Teams peuvent s'avérer importantes pour partager des idées, des préoccupations et des ressources et générer un apprentissage collectif.

L'expérience du programme de consultation vidéo écossais suggère qu'un soutien humain peut être nécessaire pour résoudre à la fois les problèmes techniques (tels que l'évaluation de la préparation technique et l'installation de caméras et de moniteurs) et opérationnels (tels que l'identification et la refonte des flux de travail, par exemple pour ramasser des ordonnances ou des médicaments) aux premiers stades de la mise en œuvre. La formation du personnel clinique et non clinique (de préférence dispensée à distance), et des conseils aux cliniciens et aux patients sur la façon de tirer le meilleur parti d'une consultation vidéo, devraient favoriser une adoption généralisée. Des ressources devraient être mises à la disposition des organisations pour libérer le personnel d'autres tâches pour suivre le changement.

Enfin, étant donné les nombreuses questions cliniques, techniques, organisationnelles et politiques soulevées par ce modèle de service prometteur et l'expérience naturelle dont nous sommes probablement sur le point d'être témoins, nous recommandons fortement un appel à la recherche afin de maximiser les leçons apprises.

Greenhalgh, T., Wherton, J., Shaw, S., & Morrison, C. (2020). Video consultations for covid-19.BMJ 2020368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m998 (Published 12 March 2020).

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Pope L, Wamsley R. Video consultations in UK primary care in response to the COVID-19 pandemic British Journal of General Practice, May 2020

DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp20X709505

Infections associées à des non-respects de protocole en soins dentaires

Le but de l’étude est de déterminer la prévalence des infections et de leur cause en pratique de soins dentaires.

Les données sur les infections recueillies entre le 1er janvier 2014 et le 31 décembre 2018 proviennent d’un registre du Royaume-Uni (General Dental Council Fitness to Practise cases).

Moins de 1 % des soins pendant cette période s’associent à des infections. Et sur ce total, moins de la moitié sont en lien avec des non-respects de protocole. La plupart des chirurgiens-dentistes mis en cause étaient des hommes, avec plus de 20 ans de pratique. Les deux causes les plus fréquentes sont le défaut de lavage des mains, et l’utilisation inappropriée des gants (manque, ou mauvaise utilisation).

Les violations correspondent bien dans ce cas à des non-respects volontaires du protocole d’hygiène, surtout motivées par des pressions temporelles au cabinet, et plus globalement une recherche de gain de temps et de performance.

Pour éviter les infections, les protocoles doivent intégrer cette réalité du quotidien et proposer de solutions faciles à mettre en œuvre.

Les auteurs signalent que "le jeu n’en vaut toutefois la chandelle", puisqu’un petit nombre de ces dentistes qui ont eu des infections graves par leur faute, ont quand même payé très cher, avec  leur avenir définitivement obscurci, leur cabinet fermé et leur carrière interrompue.

Stankiewicz, N. (2020). Dental infection control violations-an analysis of GDC Fitness to Practise cases between 2014-2018. BDJ In Practice33(4), 12-16.

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Analyse des plaintes de chirurgie dentaire en Espagne

Un travail réalisé par une des rares et bonnes équipes mondiales travaillant sur le risque en soins dentaires.

L’analyse part des données de l’Observatoire national espagnol de sécurité du patient en soins dentaires (OESPO) pour proposer 11 bonnes procédures/pratiques qui réduiraient l’occurrence des plaintes.

415 plaintes ont été analysées. Le résultat majeur est que la source des problèmes est rarement une erreur unique, mais plutôt une cascade de petites erreurs et de mauvais comportements. Ces cascades de petites erreurs sont liées à finalement peu de petits défauts récurrents.

Perea-Pérez, B., Labajo-González, E., Acosta-Gío, A. E., & Yamalik, N. (2020). Eleven basic procedures/practices for dental patient safety. Journal of patient safety16(1), 36-40.

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Un vieux sujet presque oublié… a-t-on réduit les erreurs de côté avec la check-list chirurgicale : un recul sur 2 ans de pratique

Les erreurs de côté et de patients n’ont pas disparu, mais elles sont moins citées et moins sujets de l’actualité. De façon générale, l’effet de la check-list reste probablement modeste.

Cet article porte sur les données du NHS Anglais, sur une population médicale de presque 300 000 professionnels. Les signalements d’erreurs de côté et de patients ont été recherchées dans le registre national sur une période de 2 ans entre mai 2013 et avril 2015.

Sur cette période, aucun cas n’a été recensé comme étant allé jusqu’au bout (patient opéré du mauvais côté). Mais 86 cas d’erreurs sans préjudice pour le patient sont dans la base, pour un total de 28 840 interventions, soit un taux de 0,29 %. La chirurgie ophtalmologique compte le plus grand nombre de ces cas (1/87 interventions), et la chirurgie gynécologique le moins grand nombre (1/2671). L’erreur la plus commune était l’erreur de côté annoncée dans la checklist (66 sur 87, 72,1 %).

Geraghty, A., Ferguson, L., McIlhenny, C., & Bowie, P. (2020). Incidence of Wrong-Site Surgery List Errors for a 2-year period in a single national health service board. Journal of Patient Safety16(1), 79.

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Non-respect des protocoles en laboratoire de recherche de biologie : plus de réalisme serait préférable pour permettre des adaptations collectives

Les laboratoires de biologie, cliniques ou de recherche, sont complètement cadrés par des procédures de travail strictes, souvent en contradiction avec la réalité des locaux et des contraintes particulières, sans parler qu’elles sont parfois pénalisantes en termes de performance.

Forcément, les travailleurs de ces labos s’adaptent aux problèmes locaux, et adaptent les protocoles.

Rasmussen, un des maîtres danois de l’ergonomie cognitive dans les années 90 et toujours cité comme un guru, avait produit un modèle montrant dans toutes ces situations contraintes une migration des pratiques dans deux dimensions : vers plus de performance et vers plus de tolérance sociale pour les contraintes subies, avec trois bordures qui ferment cet espace de tolérance implicite : sortir la performance économique attendue, maintenir la charge de travail à un niveau acceptable, et maintenir une motivation acceptable par tous.

L’étude porte sur un laboratoire de recherche en biologie où travaillent 15 personnes, et où les auteurs appliquent ce modèle pour rendre compte des distorsions de pratiques observées.

Les résultats montrent que la première cause de migration des pratiques est la volonté de publier vite, avec la pression accrue de charge de travail associée aux multiples projets, et à la taille limitée de l’équipe. Les résultats montrent aussi un travail de résilience collective avec les membres de l’équipe qui adaptent leurs pratiques, parfois avec des violations, mais en s’interrogeant en permanence sur les limites acceptables de ces violations. Ces discussions collectives répétées réévaluent mentalement les risques avec les distances avec les limites acceptables de non-respect des protocoles. Les auteurs préconisent des règlements moins prescriptifs, avec un noyau de règlements durs non négociables, et une large partie des règlements laissés à l’appréciation contextuelle de l’analyse des risques collective faite par les travailleurs.

Vijayan V., Smoker J. Exploring Goal Conflicts and How They Are Managed in a Biomedical Laboratory Using Rasmussen’s Model of Boundaries, Applied Biosafety, First Published April 30, 2020

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Étude danoise : les patients avec des troubles mentaux sont à plus grand risque de développer des affections organiques médicales

Étude sur une base nationale danoise (registre) de 5,9 millions de personnes nées au Danemark entre 1900 et 2015, et suivies particulièrement par cohorte entre 2000 et 2016.

On associe 10 types de pathologies mentales à 9 situations pathologiques organiques (sur les 31 suivies nationalement).

Au total, 698 874 danois sur les 5 940 299 citoyens ont présenté un des 10 types de pathologies mentales retenus pour l’étude. L’âge moyen était de 32,1 ans à l’entrée dans la cohorte, et 48,7 ans en sortie (2016). Les personnes avec des troubles mentaux ont un plus grand risque (ceux ne présentant pas de troubles mentaux) d’être atteint d’une des 9 pathologies organiques. La moyenne d’association est de 1,37 ; très modérée pour les pathologies mentales organiques et les cancers (0,84) mais très forte (3,62) pour les troubles de la nutrition, syndromes métaboliques et problèmes urogénitaux.

Momen, N., Plana-Ripoll, O., Agerbo, E., Benros, M., Børglum, A., Christensen, M., ... & Fenger-Grøn, M. (2020). Association between Mental Disorders and Subsequent Medical Conditions. The New England Journal of Medicine382(18), 1721-1731

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Est-ce que les indicateurs de Qualité et de Sécurité utilisés par les autorités anglaises leurs permettent réellement de juger les établissements de santé ?

Les autorités de santé du Royaume-Uni (Quality Care Commission) utilisent une batterie d’indicateurs pour évaluer les établissements de santé.

L’étude évaluent la pertinence prédictive de ces indicateurs sur les résultats du premier tour de visites d’évaluation Qualité effectuées dans les 156 hôpitaux d’aigu d’Angleterre entre 2013 et 2016 (NHS acute hospitals trusts).

Seulement 24 % des prédictions se sont avérées correctes et le score KAPPA d’agrément entre prédiction par les indicateurs et résultat de la visite in situ est même particulièrement bas.

Les auteurs demandent à reconsidérer ces indicateurs de tableaux de bord "Qualité et Sécurité" qui - à l’évidence - ne sont pour certains pas valides sur le fond (choix de l’indicateur), ou pour d’autres sur la manière dont ils sont recueillis, voire par la combinaison des deux raisons.

Allen, T., Walshe, K., Proudlove, N., & Sutton, M. (2020). Do performance indicators predict regulator ratings of healthcare providers? Cross-sectional study of acute hospitals in England. International Journal for Quality in Health Care32(2), 113-119.

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