Analyse d'un évènement indésirable par arbre des causes

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Analyse d'un évènement indésirable par arbre des causes - Fiche méthode 432

  • Réduire le texte de la page
  • Agrandir le texte de la page
  • Facebook
  • Twitter
  • Messages1
  • Imprimer la page

La méthode ALARM (FM 431) utilisée seule, est un outil de première intention en termes de facilité de mise en œuvre dans le cadre d'une démarche collective et structurée d'analyse d'un événement indésirable. Ceci sur la base du modèle du modèle de Reason avec ses sept champs successifs (facteurs successivement liés au patient, aux tâches à accomplir, aux professionnels impliqués, à l'équipe, à l'environnement de travail, à l'organisation et au management, au contexte institutionnel). Elle permet de mener de manière exhaustive l’interview d’une équipe en s’assurant ainsi que tous les types de causes ont été explorés.

 La méthode arbre des causes est un autre outil complémentaire à ALARM qui permet en utilisant la méthode des "pourquoi" successifs et en construisant l’arbre que les causes identifiées par l’interview ALARM ont bien été explorées en profondeur (causes des causes des causes). Il permet aussi, grâce à la représentation graphique, d’identifier le positionnement le plus efficace des barrières. Cette méthode a été très utilisée seule dans le domaine des risques professionnels. La combinaison interview ALARM et arbre des causes est extrêmement performante (un enchaînement de causes peut en soit constituer une cause)

 

Auteur : Dr Patrice Roussel, Expert en Prévention des Risques & Dr Marie-Christine MOLL, gestionnaire de risques, Directeur Scientifique de la Prévention Médicale, Vice-Présidente de la SoFraSimS, chargée de mission HAS / MAJ : 07/05/2020

Principes et objectifs

  • L'analyse d'un événement indésirable associé aux soins repose sur des principes précis. Sur la base d'une échelle de gravité structurée selon 5 niveaux, les événements concernés ici sont ceux dits de niveau 3, 4 et 5 et éventuellement certains EPR (événements porteurs de risques).

 

3

Mission échouée sans conséquence pour la sécurité

4

Mise en jeu de la sécurité avec dommage réversible chez le patient ou une personne

5

Mise en jeu de la sécurité avec dommage irréversible chez le patient ou une personne, voire décès

EPR

"presque accidents", "échappées belles" des québécois (ou encore "événement porteur de risque" dans le cadre de la procédure volontaire d'accréditation des médecins avec pratiques à risques)

  • Outil complémentaire à la méthode ALARM, la méthode de l'arbre des causes vise à favoriser une démarche collective d'analyse structurée sur la recherche, certes des causes apparentes ou immédiates, mais aussi des causes profondes ou "causes racines". Elle peut être utilisée dans un second temps, au terme d'une analyse effectuée par méthode ALARM (utile à la collecte systématique des données).
  • Cette méthode d’analyse approfondie des causes d’une défaillance, basée sur la recherche systématique des relations causes-effets, est développée par l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) dans le cadre de la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles. Elle est utilisable dans l'analyse des événements indésirables graves (EIG) associés aux soins.
  • Les résultats sont présentés sous la forme d’une arborescence plus ou moins sophistiquée effectuée à partir de événement indésirable, favorisant une compréhension visuelle des causes et des conséquences puis des barrières de sécurité absentes ou non respectées.
  • Attention : l’arbre des causes (outil de gestion des risques a posteriori utilisé pour l’analyse d’un événement indésirable) ne doit pas être confondu avec l’arbre des défaillances. Ce dernier, utilisé en gestion des risques a priori, représente de façon synthétique l'ensemble des combinaisons possibles d'événements pouvant conduire à une défaillance. Ceci pour permettre secondairement, selon les diverses causes possibles, l’identification précise des barrières de prévention systématiques à mettre en œuvre sur ces thèmes.

Positionnement de la fiche projet dans la démarche qualité-sécurité des soins

Modalités de mise en œuvre

  • Sur la base du relevé chronologique précis préalablement effectué en interrogeant collectivement toutes les personnes concernées par l’événement (recherche de faits concrets et objectifs, en revenant autant que nécessaire vers certains interlocuteurs pour affiner l’analyse), le questionnement a pour l'objet l'identification des causes apparentes (ou immédiates) mais aussi des causes plus profondes (ou "causes racines"). Ceci au moyen de questions telles que "Pourquoi ?", "Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?", "Est-ce suffisant pour expliquer ce fait ?", etc.
  • Décomposer la situation dans ses éléments (personnes, tâches, matériel, milieu, etc.). Noter aussi les faits permanents qui ont participé à la production de l’événement.
  • Repérer les enchaînements signifiants participants aux causes de l’événement.
  • Rechercher en priorité les variations (ce qui ne s'est pas passé comme à l'habitude).
  • Les causes immédiates (souvent associées à l'opérateur) seront à analyser à la recherche de causes sous-jacentes, qui elles-mêmes seront à leur tour analysées.
  • Remonter le plus loin possible dans l'analyse, à la recherche de causes plus profondes, souvent liées à des défaillances organisationnelles ou managériales
  • Repérer les barrières de sécurité (prévention, récupération, atténuation) présentes et respectées, présentes mais non respectées, ou encore manquantes.
  • L'identification des causes puis leur analyse sera effectuée en associant les acteurs concernés.
  • Analyser également ce qui a été fait après constat de l'événement indésirable.
  • Les barrières et les actions correctives seront identifiées, hiérarchisées et mises en œuvre en faisant l'objet d'un suivi régulier.

Conseils pratiques

  • Méthode nécessitant un climat favorable et une autorité suffisante, alors qu'une ou des responsabilités peuvent apparaître en cours d'analyse.
  • Choisir un local favorisant la sérénité et la confidentialité du travail (pas de téléphone, d'allers et venues, etc.).
  • Veiller à la neutralité et à la compétence de l'interviewer (personne ressource située hors du champ analysé, non polémique), ainsi qu'à la prise de notes par un tiers neutre.
  • Commencer la réunion en rassurant sur la méthode, la confidentialité la bienveillance, la nécessité de sincérité de chacun pour faire progresser la sécurité des soins, l’absence de sanction.
  • Recueillir un maximum d'information par une interview menée collectivement (une information devient précise par les apports successifs des divers protagonistes présents).
  • Etre conscient des multiples façons de percevoir une même réalité par les différents acteurs ou témoins du dysfonctionnement, souvent pour des raisons culturelles.
  • Etre conscient des réticences à évoquer les pratiques réelles et à reconnaître le non-respect d'une procédure (le non dit).
  • Savoir gérer la mise en cause brutale d'un acteur face au groupe d'analyse, éventuellement celle du management immédiat (instructions de travail insuffisantes ou erronées).
  • Savoir ne pas arrêter prématurément l'analyse.
  • La construction de l'arbre des causes, réalisée a posteriori par l’animateur nécessite de :
    • Partir de la conséquence.
    • Identifier les causes immédiates nécessaires ET suffisantes en se posant la question : cette cause est-elle nécessaire à l’apparition de cette conséquence ? Mais est-elle suffisante ? Si la réponse est non, rechercher une cause complémentaire jusqu’à épuisement.
    • Puis, pour chaque cause nécessaire et suffisante, rechercher les causes de cette cause toujours en se posant la question nécessaire ET suffisante.

 Des faits indépendants, difficiles à relier aux autres faits, peuvent être éventuellement constatés et peuvent constituer des éléments de compréhension de l’arbre.

Illustration

Analyse d'un EIG erreur d’administration de chimiothérapie

Temps 1 : l’interview suivant le guide ALARM permet d’identifier

  1. Quel est l’événement quel est le dommage ou la conséquence ? Quels étaient les facteurs de risques du patient?

 Patient ayant reçu deux fois la dose d'un produit de chimiothérapie (Endoxan). Le produit reçu était destiné à un autre patient.

 Dans la mesure où des doses additionnelles de ce même médicament auraient dû être délivrées 15 jours plus tard, il y a eu ajustement de la posologie telle que la dose totale prévue a été délivrée sur le cycle. Des méthodes garantissant la tolérance immédiate de l'évènement ont été efficacement mises en œuvre sans délai. L'aplasie a été d'une durée habituelle et le patient est entré en rémission complète sans complication malgré des critères péjoratifs initiaux et cinétiques.

  2. Quelle est la chaîne des événements qui a mené à l’événement ?

L'infirmière travaillant sur horaire d'après midi s'occupait de 4 patients en unité protégée sur les 15 patients présents (effectif de personnel normal).

 Elle procède à sa tournée habituelle vers 15 h.

Puis elle procède aux soins dits "ponctuels" vers 16 h 30.

Elle sort la poche de M. X et, poche en main, elle réalise le contrôle de cohérence entre la prescription, le produit, la dose et le nom du patient. Interrompue par le téléphone, elle repose le produit dans le réfrigérateur car le ménage est en cours dans le poste de soins.

A l'issue de l'appel, elle prend dans le réfrigérateur la poche qu'elle croit être celle qu'elle vient de contrôler.

Elle part et emporte la poche pour le patient. Elle pose la perfusion au patient sans la recontrôler, considérant que le contrôle a déjà été réalisé par elle en salle de soins.

Quelque temps plus tard la famille alerte le service que la poche posée est identifiée au nom d'un autre patient.

La perfusion est arrêtée (le patient reçoit 3,3 g au lieu de 1,4 g) ; le médecin est prévenu.

Le médecin du service réalise les soins nécessaires et informe la famille qui réclame des éléments de preuves permettant d'éviter que ce type d'erreur ne se reproduise.

Temps 2 : construction de l’arbre des causes, hors réunion le plus souvent

Les Symboles Utilisés

Temps 3 : Les différentes causes peuvent ensuite être reportées dans le tableau de la grille ALARM.

Temps 4 : Le plan d’action est alors structuré autour des barrières posées (chiffre entouré de rouge).

Barrière

Consolidation

1

Définir et sécuriser la procédure de contrôle de cohérence : prescription/patient/produit : mode normal et mode dégradé

Rédaction des modalités du contrôle de cohérence

2

Définir les éléments risquant de perturber le contrôle de cohérence

Définir des règles pour l'utilisation des locaux, des lieux et matériels où peut s'effectuer le contrôle de cohérence (type de matériel, ambiance visuelle et sonore perturbatrice, circuits)

3

Définir avec la pharmacie les modalités de réception et de stockage des produits de chimiothérapie

Rédaction des modalités de réception et de stockage de produits sensibles

4

Équiper les réfrigérateurs de stockage pour permettre un stockage nominatif des produits

Équiper les réfrigérateurs de compartiments

Définir le stockage dans ces compartiments (voir barrière 3)

5

Définir et sécuriser la procédure de contrôle de cohérence : prescription/patient/produit : mode normal et mode dégradé

Rédaction des modalités du contrôle de cohérence

Équiper le service de douchettes permettant le contrôle de cohérence prescription/produit/patient à l'instar de la procédure concernant les produits sanguins

Temps 5 : évaluation de l’efficacité des actions

Pour aller plus loin

1- Liens avec la procédure de certification HAS. Manuel de certification V2010 (version janvier 2014). Critères 8.f (pratique exigible prioritaire)

2- INRS. L'analyse des accidents du travail. La méthode de l'arbre des causes. 2013. 28 pages

Pour faire la différence entre ALARM et RCA (Root Cause Analysis) : Vincent, C. Analysis of clinical incidents : a window on the system, not a search for root cause, QSHC, 2004, 13 : 242-43

 3- Roussel, P., Moll, M.C., Guez, P – Etape 3 : identifier les risques a posteriori – Risques & Qualité – 2008 – Volume V – N°1, 46-58

Pour en savoir plus :

S’inscrire au e-learning "IMAGES" proposé par la prévention médicale éligible au DPC.