Analyse d'un évènement indésirable par arbre des causes

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

Analyse d'un évènement indésirable par arbre des causes - Fiche méthode 432

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La méthode ALARM (FM 431) est un outil de première intention en termes de facilité de mise en œuvre dans le cadre d'une démarche collective et structurée d'analyse d'un évènement indésirable. Ceci sur la base du modèle du modèle de Reason avec ses sept champs successifs (facteurs successivement liés au patient, aux tâches à accomplir, aux professionnels impliqués, à l'équipe, à l'environnement de travail, à l'organisation et au management, au contexte institutionnel).

La méthode arbre des causes est un autre outil qui permet de rechercher de manière structurée les facteurs ayant contribué à l’accident, d’en comprendre le scénario et de proposer des actions de prévention. Elle est très utilisée dans le domaine des risques professionnels.

Auteur : Patrice ROUSSEL / MAJ : 11/05/2018

Principes et objectifs

  • L'analyse d'un évènement indésirable associé aux soins repose sur des principes précis (FM 430). Sur la base d'une échelle de gravité structurée selon 5 niveaux, les évènements concernés ici sont ceux dits de niveau 3, 4 et 5 :

3

"presque accidents", "échappées belles" des québécois (ou encore "évènement porteur de risque" dans le cadre de la procédure volontaire d'accréditation des médecins avec pratiques à risques)

4

accident avec atteinte réversible du patient

5

accident avec atteinte du patient, non réversible, voire décès

  • Outil de seconde intention en termes de facilité de mise en œuvre, la méthode de l'arbre des causes vise à favoriser une démarche collective d'analyse structurée sur la recherche, certes des causes apparentes ou immédiates, mais aussi des causes profondes ou "causes racines". Elle peut être utilisée dans un second temps, au terme d'une analyse effectuée par méthode ALARM (utile à la collecte systématique des données), ou bien d'emblée.
  • Cette méthode d’analyse approfondie des causes d’une défaillance, basée sur la recherche systématique des relations causes-effets, est développée par l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) dans le cadre de la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles. Elle est utilisable dans l'analyse des évènements indésirables graves (EIG) associés aux soins.
  • Les résultats sont présentés sous la forme d’une arborescence plus ou moins sophistiquée effectuée à partir de l’évènement indésirable, favorisant une compréhension visuelle des causes et des conséquences puis des barrières de sécurité absentes ou non respectées.
  • Attention : l’arbre des causes (outil de gestion des risques a posteriori utilisé pour l’analyse d’un évènement indésirable) ne doit pas être confondu avec l’arbre des défaillances. Ce dernier, utilisé en gestion des risques a priori, représente de façon synthétique l'ensemble des
    combinaisons d'événements pouvant conduire à une défaillance. Ceci pour permettre secondairement, selon les diverses causes possibles, l’identification précise des barrières de prévention systématiques à mettre en œuvre sur ces thèmes.

Positionnement de la fiche projet dans la démarche qualité-sécurité des soins

Temps 1 : Identifier une situation à risque ou une pratique à améliorer

Temps 2 : Organiser la démarche par méthode projet

Temps 3 : Analyser la situation, identifier et hiérachiser les risques

Temps 4 : Définir les actions à mettre en oeuvre

Temps 5 : Mettre en oeuvre les actions définies

Temps 6 : Evaluer les résultats, ajuster selon les besoins et pérenniser

Modalités de mise en œuvre

  • Sur la base du relevé chronologique précis préalablement effectué en interrogeant toutes les personnes concernées par l’événement (recherche de faits concrets et objectifs, dans un délai temporel limité, en revenant autant que nécessaire vers certains interlocuteurs pour affiner l’analyse), le questionnement a pour l'objet l'identification des causes apparentes (ou immédiates) mais aussi des causes plus profondes (ou "causes racines"). Ceci au moyen de questions telles que " Pourquoi ? ", " Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ? ", " Est-ce suffisant pour expliquer ce fait " ?, etc.
  • Décomposer la situation dans ses éléments (personnes, tâches, matériel, milieu, etc.). Noter aussi les faits permanents qui ont participé à la production de l'évènement.
  • Repérer les enchaînements signifiants participants aux causes de l'évènement.
  • Rechercher en priorité les variations (ce qui ne s'est pas passé comme à l'habitude).
  • Les causes immédiates (souvent associées à l'opérateur) seront à analyser à la recherche de causes sous-jacentes, qui elles-mêmes seront à leur tour analysées.
  • Remonter le plus loin possible dans l'analyse, à la recherche de causes plus profondes, souvent liées à des défaillances organisationnelles.
  • Repérer les barrières de sécurité (prévention, récupération, atténuation) présentes et respectées, présentes mais non respectées, ou encore manquantes.
  • L'identification des causes puis leur analyse sera effectuée en associant les acteurs concernés.
  • Analyser également ce qui a été fait après constat de l'événement indésirable.
  • Les actions correctives seront identifiées, hiérarchisées et mises en œuvre en faisant l'objet d'un suivi régulier.

Conseils pratiques

  • Méthode nécessitant un climat favorable et une autorité suffisante, alors qu'une ou des responsabilités peuvent apparaitre en cours d'analyse.
  • Choisir un local favorisant la sérénité et la confidentialité du travail (pas de téléphone, d'allers et venues, etc.).
  • Veiller à la neutralité et à la compétence de l'interviewer (personne ressource située hors du champ analysé, non polémique), ainsi qu'à la prise de notes par un tiers neutre.
  • Recueillir un maximum d'information par une interview menée collectivement (une information devient précise par les apports successifs des divers protagonistes présents).
  • Etre conscient des multiples façons de percevoir une même réalité par les différents acteurs ou témoins du dysfonctionnement, souvent pour des raisons culturelles.
  • Etre conscient des réticences à évoquer les pratiques réelles et à reconnaitre le non-respect d'une procédure (le non dit).
  • Savoir gérer la mise en cause brutale d'un acteur face au groupe d'analyse, éventuellement celle du management immédiat (instructions de travail insuffisantes ou erronées).
  • Savoir ne pas arrêter prématurément l'analyse.
  • La construction de l'arbre des causes, aidée si besoin par des post-it (un fait par post-it) peut reposer :
    • sur un enchainement chronologique de deux faits (F1 vers F2) ;
    • sur une conjonction de plusieurs facteurs ou évènements favorisant la survenue d'un fait          (f1 + f2 + f3 vers F) ;
    • sur une disjonction, un même facteur favorisant la survenue de deux faits indépendants           l'un de l'autre (f vers F2 et F3).

       Des faits indépendants, difficiles à relier aux autres faits, peuvent être éventuellement       constatés.

Illustration

(analyse d'un EIG par surdosage médicamenteux, reprise et précisée à partir de la seconde référence bibliographique)

  • Temps 1 : Les faits identifiés

L'infirmière (IDE) entrant dans la chambre d'un patient de retour du bloc opératoire et sous perfusion morphinique constate un état comateux. Le lien avec un surdosage morphinique lié à un débit excessif de la pompe est aussitôt fait. Le patient est transféré en réanimation et traité. Il est informé de l'évènement à son réveil (conformément à l'obligation réglementaire) et sort de l'établissement à la date prévue sans porter plainte.

Informée, la directrice des soins des soins n'en reste pas là et procède à une enquête détaillée. Plusieurs axes sont identifiés concernant :

- le matériel de perfusion, de retour récent de maintenance biomédicale, utilisée en mode "test" (mode accéléré utilisé pour vérifier le fonctionnement d'un équipement dans le seul cadre d'une opération de maintenance) ;

- le transfert de patient entre salle de réveil et unité d'hospitalisation (tâche habituellement réservée aux IDE) effectuée depuis peu par des aides soignantes (AS) en raison d'une charge de travail élevée des IDE ;

-  une panne de batterie du matériel utilisé constaté avant transfert, semble-t-il connue mais non signalée ;

- un patient placé dans son lit au retour du bloc opératoire par les deux AS, sans la présence de l'IDE, l'une d'elle branchant le matériel de perfusion ;

- un service d'hospitalisation en mutation (avec en particulier l'arrivée récente d'un troisième chirurgien dynamique entraînant un surcroît d'activité sans véritable remise en question du mode de fonctionnement habituel).

  • Temps 2 : L'analyse de ce qui a été fait après constat par l'IDE de la seringue vidée

La séquence analysée concerne l'arrêt de la pompe par l'IDE, l'appel et l'examen de l'anesthésiste, le transfert du patient en réanimation, les soins dispensés, l'information donnée au réveil, le retour du patient dans le service (l'analyse montrant ici des pratiques d'atténuation des effets à la fois pertinentes et efficaces).

  • Temps 3 : L'arbre des causes réalisés sur la base des faits identifiés
arbre des causes
  • Commentaires

- Un premier support, non rapporté ici, a préalablement permis un recueil chronologique des faits.

- Un second tableau, non rapporté ici, a permis ensuite une identification et une caractérisation des facteurs contributifs au moyen de la grille d'analyse ALARM.

- Pour des raisons de simplification, le tableau synthétique proposé ici, n'utilise pas la symbolique recommandée par la méthode (rectangles précisant chacun des faits permanents, ronds indiquant des faits inhabituels, losanges marquant un évènement insuffisamment approfondi et dont l'investigation doit être poursuivie, liaisons vérifiées traduite par des flèches pleines, liaisons hypothétiques traduites par des pointillés, des portes "et" précisant la conjonction de deux évènements ou plus pour expliquer une conséquence, etc.).

- Il peut sous cette forme simplifiée servir de support de communication auprès des instances ainsi que dans le cadre de sessions de formation interne.

Liens avec la procédure de certification HAS

HAS. Manuel de certification V2010 (version janvier 2014). Critères 8.f (pratique exigible prioritaire)

Pour aller plus loin

  • INRS. L'analyse des accidents du travail. La méthode de l'arbre des causes. 2013. 28 pages
  • Pour faire la différence entre ALARM et RCA (Root Cause Analysis) : Vincent, C. Analysis of clinical incidents : a window on the system, not a search for root cause, QSHC, 2004, 13 : 242-43.
  • Roussel, P., Moll, M.C., Guez, P – Etape 3 : identifier les risques a posteriori – Risques & Qualité – 2008 – Volume V – N°1, 46-58
1 Commentaire
  • antoine g 01/11/2016

    en effet, les « presqu'accidents » sont aussi à analyser, les « signaux faibles » révèlent des faiblesses pouvant avoir de graves conséquences ultérieurement (théorie de la pyramide de Bird qui détermine le lien de proportionnalité entre le nombre d’incidents mineurs et la survenue d’accidents graves) : " La culture de sécurité au travail " : http://www.officiel-prevention.com/formation/formation-continue-a-la-securite/detail_dossier_CHSCT.php?rub=89&ssrub=139&dossid=555

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