Etude avant-après sur dossiers : les auteurs ont étudié les erreurs et presque erreurs de site, de côté, de procédure ou de matériel prothétique, survenues dans les hôpitaux des « Veterans » aux Etats-Unis entre 2006 et 2009 (suite à la mise en place des actions check-list et politiques associés aux facteurs humains), en comparaison avec la période 2001-2006.
Ont été notées : la nature de l’erreur (patient, procédure…), sa gravité (presque accident /accident), la spécialité concernée par l'événement, et la conséquence pour le patient.
Résultats : 237 signalements (101 EIG ou événements indésirables graves, 136 EPR ou événements porteurs de risques).
La fréquence des EIG a diminué (3,21 à 2,4 par mois), et celle des EPR a augmenté (1,97 contre 3,24 par mois) mais les gains peuvent encore être améliorés grâce à un partage des leçons tirées de l’analyse des causes racine, de nouvelles procédures établies d’après cette analyse ainsi qu'une formation supplémentaire du personnel médical. La cause d’erreur la plus fréquente était une absence de standardisation du processus clinique. La neurochirurgie et l’ophtalmologie ressortent avec les plus fortes fréquences, 1,56 et 1,06 /10000 actes. La cause la plus habituelle reste la non standardisation des processus médicaux.
Source : Neily J., Mills P., Eldridge N.,Carney B. Pfeffer D., Turner J., Youg-Xu Y., Gunhnar W., Bagian J. , Incorrect Surgical Procedures Within and Outside of the Operating Room Arch Surg. Published online July 18, 2011.