Le projet américain TEN TEAMS : 10 équipes pour traiter les déterminants de la santé publique

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Le projet américain TEN TEAMS : 10 équipes pour traiter les déterminants de la santé publique

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  • Brainstorming d'une équipe médicale | La Prévention Médicale

Don Berwick propose, dans un article publié dans le JAMA, sa vision sur dix immenses défis qui restent à relever en 2022 aux Etats-Unis pour sortir le système de soins américain de l’ornière (plus mauvais rapport coût bénéfice de tous les pays occidentaux).

Le contenu innovant et provocateur du propos, même s'il vaut surtout pour les Etats-Unis, pourra surprendre le lecteur Français et faire réfléchir sur notre propre système de santé.

Auteur : le Pr René AMALBERTI, Docteur en psychologie des processus cognitifs, ancien conseiller HAS / MAJ : 01/06/2022

Le constat de départ : les soins de santé ne créent pas la santé

Ils réparent, atténuent les effets de dommages causés ailleurs. Pour le dire autrement, les soins relèvent d’un travail essentiel et noble, mais ils ne sont que largement réactifs à d’autres causes.

Les véritables déterminants de la santé, de la maladie, ainsi que des inégalités et des variations en matière de santé, sont autres, et pour beaucoup connus et bien documentés. 

Et pourtant, presque tous les investissements américains dans la santé (près de 20 % du produit intérieur brut américain) portent encore sur la seule logique de réparation, celle du soin. 

Les coûts financiers de cet investissement déséquilibré sont énormes, et le bilan sur l’efficacité humaine est encore plus préoccupant. 

Lutter contre les déterminants sociaux de la santé devrait être la priorité d’une nation qui veut améliorer sa santé

La contribution des soins techniques à la santé reste importante, et elle est réalisée par une main-d'œuvre clinique fort dévouée, pas de doute sur ce sujet.

Mais 40 % de la variation de l'état de santé de la population (4 fois plus que la part sous contrôle des soins de santé) découle de déterminants sociaux de la santé, résumés avec élégance en 2015 par Marmot en 5 catégories :

  • vécu dans la petite enfance,
  • éducation,
  • conditions de travail,
  • soutien au vieillissement et aux communautés,
  • ressources (sécurité alimentaire, logement, loisirs, transport et autonomie, protection de l'environnement, prévention de la violence). 

À la base de ces cinq facteurs se trouve un sixième facteur fondamental : l'équité, impliquant les attitudes des communautés envers la solidarité, y compris le racisme. Les communautés équitables sont des communautés plus saines.

Certains leaders soutiennent que la gestion des soins dans le système de santé est suffisamment importante et complexe en soi pour ne pas s'occuper en plus des déterminants de la santé. 

Mais l'industrie de santé n'est pas juste spectatrice du sous-investissement du pays dans les déterminants de la santé, Elle en est aussi une cause. L'argent à investir dans la petite enfance, les écoles, le logement et le reste doit venir de quelque part, soit du secteur privé, soit des impôts. 

Le pool commun total d'investissements est plus ou moins fixe entre :

  • argent affecté aux soins,
  • argent affecté à la politique d’amélioration des déterminants de santé.

Ce que les soins de santé prennent, d'autres secteurs le perdentsanté prennent, d'autres secteurs le perdent

Ce compromis à somme nulle est particulièrement visible dans les budgets publics ; ce sont d’abord les budgets des villes, des Etats et du gouvernement fédéral qui doivent absorber l’inflation incessante des coûts des soins de santé et qui, en retour, sont amenés à économiser de plus en plus sur l’argent mis sur les déterminants.

Le niveau actuel des dépenses de santé aux Etats-Unis est de fait devenu incompatible avec un investissement significatif sur ces déterminants de santé. En l'absence d'une directive autoritaire du gouvernement, la seule voie consiste maintenant à envisager des changements volontaires dans les priorités et les stratégies des hôpitaux et des autres organisations de soins.

Le projet TEN TEAMS

Pour catalyser ces changements, chaque hôpital américain et système de santé intégré qui en a les moyens devrait immédiatement constituer et soutenir dix équipes, chacune investie d’une action spécifique sur des déterminants de santé. Chaque équipe devrait :

  • Etre agréée par le conseil d'administration et le directeur général.
  • Mesurer et rapporter fréquemment les progrès à ces autorités.
  • Avoir un parrain cadre supérieur assigné.
  • Etre doté d’un budget généreux avec un engagement pluriannuel.
  • Avoir une licence pour s'associer avec des organisations communautaires et des systèmes de soins de santé dans toute la nation. 
  • Les salaires de tous les cadres de l'hôpital devraient être en partie liés au succès de TEN TEAMS.

Les dix équipes pourraient inclure les éléments suivants :

  1. Couverture santé
    L'objectif de cette équipe serait d'atteindre une couverture d'assurance maladie universelle pour la région desservie par l'hôpital. Cela relèverait à la fois de composantes programmatiques (pour assurer l'inscription des personnes éligibles) et politiques (comme l'obtention de l'expansion de Medicaid pour les plus pauvres sans limite d’âge). Pour rappel, les Etats-Unis comptent environ 30 millions de personnes non assurées et au moins 40 millions de personnes mal-assurées.
  2. Sécurité alimentaire
    L'objectif de cette équipe serait de mettre fin à la faim et à l'insécurité alimentaire. On estime que 40 millions de personnes aux Etats-Unis sont en situation d'insécurité alimentaire. La faim ne devrait pas avoir de refuge aux Etats-Unis, qui gaspillent environ 40 % de la nourriture qu'ils produisent.
  3. Sécurité du logement
    L'objectif de cette équipe serait de mettre fin à l'itinérance chronique. Personne aux Etats-Unis ne devrait être sans foyer stable. 
  4. Besoins des immigrants
    L'objectif de cette équipe serait d'assurer une excellente prise en charge et un soutien social à tous les immigrants. Plus de 10 millions d'immigrants sans papiers vivent aux Etats-Unis, dont plus de 700 000 enfants. Ces derniers, ainsi que les immigrants légaux, ont besoin de soins de santé et devraient en bénéficier.
  5. Corrections et santé carcérale
    L'objectif de cette équipe serait de favoriser un système de justice pénale réparateur et compatissant. Les Etats-Unis sont le pays qui connaît le plus fort taux d’emprisonnement des pays occidentaux, avec environ 2,3 millions de personnes incarcérées, dont au moins la moitié ont des problèmes de santé mentale ou de toxicomanie. 
  6. Climat et décarbonation
    L'objectif de cette équipe serait une réduction de 50 % des émissions de gaz à effet de serre de l'hôpital d'ici 2030 et de 100 % d'ici 2050. Les soins de santé sont responsables d'environ 8,5 % des émissions mondiales de gaz à effet de serre. 
  7. Droits de vote
    L'objectif de cette équipe serait de protéger le droit de vote pour tous, notamment en encourageant le vote pour tous. Les États-Unis comptent environ 50 millions d'électeurs non-inscrits, soit l'équivalent de la population espagnole.
  8. Soutien à l'éducation
    Cette équipe aurait pour objectif de renforcer l'enseignement primaire et secondaire dans la région desservie.
  9. Soutien à la petite enfance
    L'objectif de cette équipe serait d'aider à assurer l'accouchement en toute sécurité, le soutien à la petite enfance et la préparation à l'école pour tous les enfants de moins de 5 ans.
  10. Personnes âgées et solitude
    L'objectif de cette équipe serait de mettre fin à l'isolement social des personnes âgées, que l’on sait être associé à une mortalité et une morbidité accrues.

Bien d’autres sujets à traiter pourraient encore être ajoutés, comme par exemple la réduction des décès et blessures liés aux armes à feu ; des substitutions et des ajouts à ces TEN TEAMS pourraient être envisagés selon les régions.

Une telle approche n’exige pas de repartir de zéro. La plupart des hôpitaux ont probablement une ou plusieurs de ces activités déjà en cours. Chaque hôpital dispose aussi dans sa communauté locale de représentants de la société civile et d’agences gouvernementales déjà impliquées sur ces thèmes, qui seraient heureux de se rallier à une équipe en charge de l’hôpital.

Il existe aussi, à l'échelle nationale, et pour chaque sujet, des hôpitaux exemplaires, des experts en la matière qui ont des idées prêtes à être adoptées et des consortiums déjà à l'œuvre pour accueillir de nouveaux membres. 

Quatre objections potentielles aux défis de ces dix équipes

  • On risque "la médicalisation des problèmes sociaux" en (re)tombant dans les travers d’une l'influence économique et politique "des seuls experts du soin" sans déférence pour les voix et pour l'expertise communautaires qui se trouvent bien en dehors des soins de santé. Ce serait effectivement une erreur. L'idée des dix équipes n'est pas que la logique des soins prenne le contrôle du social en le transformant mais plutôt d'être un participant généreux et actif aux activités communautaires visant à améliorer les déterminants sociaux.
  • On craint de submerger le personnel de santé, déjà épuisé et en nombre insuffisant. TEN TEAMS fait une autre hypothèse : la main-d'œuvre serait dynamisée par la possibilité de s'engager avec les influences sociales sur la santé. En rendant du sens aux emplois dans le domaine de la santé, TEN TEAMS réduirait, et non aggraverait, les pénuries de main-d'œuvre.
  • Certains voudraient un appel à la "concentration", avec l'argument selon lequel dix thèmes, c'est trop d'équipes et qu'en avoir moins augmenterait les chances de succès. Mais cela sous-estime l'urgence de chaque besoin. L'influence des déterminants sociaux est vaste ; et mérite une vaste réponse. Un petit hôpital devrait peut-être commencer avec moins d'équipes, mais tout organisme de soins de santé dont les revenus dépassent 1 milliard de dollars pourrait en lancer et en soutenir dix ou plus.
  • On entend souvent l'affirmation selon laquelle personne ne paiera pour cette activité. Et c'est en grande partie correct... pour l'instant. Le défi des dix équipes appelle à une réaffectation explicite des ressources hospitalières existantes ; c'est un changement significatif dans le business plan. Le montant exact de ce financement mérite une discussion plus approfondie, mais un bon point de départ pourrait consister à y consacrer 2 % du budget total de l'hôpital. D’ailleurs, cette réallocation peut devenir plus facile avec les nouveaux modèles de paiement des soins de santé qui migrent vers les budgets globaux et un paiement basé sur la santé de la population. On a beaucoup discuté de l'importance des déterminants sociaux de la santé. Les hôpitaux et les systèmes intégrés doivent désormais agir à une échelle jamais tentée auparavant pour agir sur ces déterminants.

 

Qui est Don Berwick ?
Professeur de pédiatrie à Harvard, figure mondiale de la sécurité du patient, ancien fondateur et  directeur de l’IHI à Boston (Institute for Healthcare Improvement), ancien ministre d’Obama en charge de la réforme si contestée du système américain de santé pour prétendre à une couverture plus universelle des soins - finalement remise en cause par l’administration Trump -, teneur depuis ses débuts d’une médecine centrée sur le patient, très à l’écoute aussi de la population et de la dimension sociale des déterminants de santé.
 
Références
•    Berwick, D. M. Getting Serious About Producing Health : The Ten Teams Challenge. JAMA. Published online April 28, 2022. doi:10.1001/jama.2022.6921
•    Marmot  M. The Health Gap : The Challenge of an Unequal World. Bloomsbury; 2015

 

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