• Le patient de 62 ans, ingénieur, pacsé depuis janvier 2010 et père de 2 enfants d'une précédente union, souffrait de lombalgies déclenchées par des travaux domestiques datant de deux ans, suite à un effort de soulèvement de charges lourdes. Différents examens ont été réalisés mais les douleurs sont en recrudescence depuis avril 2015, ce qui entraine sa mise en arrêt maladie. Ces douleurs deviennent de plus en plus intolérables selon le patient.

• Le 7 juin 2015, il aurait déclaré à sa compagne qu'il avait tenté de se suicider. Le même jour, celle-ci appelle le médecin traitant de son compagnon qui lui conseille de se rendre aux urgences du CHU et rédige un courrier d'hospitalisation. Dans ce dernier, il mentionne l'aggravation récente des douleurs indiquant que le patient prend du Klipal Codéine 600mg/50 mg, 2 comprimés/j pour les calmer et du Laroxyl 4%, 6 gouttes le soir pour faciliter l'endormissement. En revanche, ce courrier ne fait nulle référence aux velléités suicidaires du patient, précisant que : " l'examen clinique est rassurant".

• Le 7 juin, à 14 h 28, le patient arrive aux urgences du CHU. Il est vu, à 16 h 36, par l'interne de garde en médecine. La mesure des constantes se révèle sans particularité en dehors de la douleur évaluée à 10 sur l'échelle numérique. A 18 h 13, un avis spécialisé est demandé à l'interne de rhumatologie qui note: " (...) Lombalgies basses depuis un an et demi, s'aggravant depuis 2 mois sans radiculalgies, pas d'altération de l'état général, pas de fièvre, pas de traumatisme, pas de syndrome inflammatoire (bilan biologique en mai 2015). A l'examen clinique, lombalgies basses L5 S1 avec contractures para-vertébrales, pas de déficit sensitivo-moteur des membres inférieurs. Radiographie de mai 2015 : pas de lésion suspecte, discopathies étagées, arthrose interapophysaire postérieure. Conduite à tenir : Tramadol 100 mg + Profénid 100 mg. + Paracétamol 1 g IV, Inexium 20 mg, Valium 5 mg. Si amélioration, faire sortir sous antalgiques palier 2 + ceinture lombaire (lombacross) et kinésithérapie. Sera convoqué en consultation de rhumatologie (...)".

• Le patient refuse le traitement et quitte les urgences à 19 h 24. L'interne en médecine note dans le dossier médical à 19 h 25 : " (...) Ne souhaite pas le traitement proposé, veut aller consulter à la polyclinique, en colère contre l'hôpital (...)". Dans le dossier des urgences clos à 20 h 33 (par le médecin senior de garde ?), il est conclu : "(...) Patient ayant consulté le 07/06/2015 aux urgences pour ses douleurs. Il est sorti avec un traitement par Biprofenid, Tramadol, Inexium et Miorel. Ce traitement n'aurait pas soulagé les douleurs qui sont intolérables pour le patient. Elles ont un fort retentissement psychologique chez ce patient qui dit être prêt à se suicider (...)".

• Lors de l'expertise, la compagne du patient précisait qu’: " (...) Un traitement avait été proposé juste avant la sortie de son compagnon et qu'à aucun moment, celui-ci n'aurait refusé de traitement. En outre, il avait encore parlé de se suicider avant de quitter les urgences et un interne lui aurait répondu : "faites ce que vous voulez" (...).

• Le 9 juillet, soit un mois plus tard, le médecin traitant instituait un traitement antidépresseur par Cymbalta à la dose de 30 mg/jour.

• Le 3 août 2015, le patient mettait fin à ses jours.

Saisine de la CCI par la compagne du patient (novembre 2016) pour obtenir réparation des préjudices subis

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1. Lisez en détail le cas clinique.
2. Oubliez quelques instants cette observation et rapportez-vous au tableau des barrières, identifiez les barrières de Qualité et sécurité que vous croyez importantes pour gérer, au plus prudent, ce type de situation clinique. Le nombre de barrières n’est pas limité.
3. Interrogez le cas clinique avec les barrières que vous avez identifiées en 2 ; ont-elles tenu ?
4. Analysez les causes détaillées avec la méthode des Tempos

Expertise (mai 2017)

Pour les experts, l'un spécialisé en médecine légale et psychiatrie et l'autre, praticien hospitalier urgentiste : « (...) Le décès du patient par suicide était dû à la non prise en compte et à l'absence de considération de la manipulation de l'idée de mort et de l'expression de velléités suicidaires qu'il aurait verbalisées, d'abord auprès de sa compagne, puis auprès des médecins du service des urgences du CHU.

De surcroit développant une décompensation dépressive très certainement sévère eu égard à l'issue fatale qui l'a caractérisée, le patient recevait un traitement psychotrope prescrit à posologie insuffisante. Sa prise en charge aurait nécessité le recours à une consultation psychiatrique, éventuellement d'urgence, voire à une hospitalisation en milieu psychiatrique (...)".

Les experts estimaient qu':  " (...) Il existait un non-respect des règles de l'art au niveau du service des urgences du CHU, qui aurait dû faire appel à un avis spécialisé psychiatrique devant la détresse psychologique exprimée par le patient et consignée dans le dossier.

De même, la prise en charge assurée par le médecin généraliste traitant jusqu'au décès du patient, n'a pas respecté les règles de l'art, l'état dépressif très certainement sévère et intense développé par le patient qui a fini par se suicider, n'a pas été évalué à sa juste gravité en l'absence d'avis psychiatrique, y compris urgent, qui aurait été nécessaire (...).

En conclusion, les experts évaluaient à 30 %, la perte de chance d'éviter le suicide du patient, due à ces manquements.

Avis de la CCI (juin 2017)

Considérant qu'il résultait du rapport d'expertise et des débats de la Commission : "(...)

- que le patient s'est enlisé dans le développement d'une position dépressive, probablement sévère, qui n'a pas été prise en charge correctement ;
- qu'un manque de considération de la manipulation de l'idée de mort et de l'expression de velléités suicidaires a été constitutif d'un manquement;
- que le traitement prescrit par le médecin traitant était insuffisant ;
- qu'il aurait fallu faire appel à un avis spécialisé psychiatrique, et ce dans l'urgence face à l'état dépressif très sévère et intense développé par le patient ;
- que l'issue fatale du patient est directement liée à sa mauvaise prise en charge par son médecin traitant et par le CHU, la perte de chance d'y échapper étant estimée à 30% (...)"

En conséquence, la CCI décidait que la réparation des dommages incombait au médecin traitant et au CHU, à hauteur de 50% chacun et qu'il appartenait à leurs assureurs respectifs d'adresser une offre d'indemnisation à la compagne du patient dans un délai de 4 mois suivant la réception du présent avis.

1) Les patients douloureux chroniques sont des patients à risque de dépression, qui peuvent présenter des événements dépressifs caractérisés avec idées suicidaires :  " (...) La dépression est retrouvée chez 17 à 22 % des patients douloureux chroniques en population générale. Elle concerne 31,5 % des patients en structure douleur chronique (...)" (1); " (...) La présence d'une douleur psychologique insupportable est un thème fréquemment retrouvé dans les notes de suicide. Selon de nombreux auteurs, la douleur est considérée comme centrale dans le passage à l'acte suicidaire (...)" (2).

Selon la Conférence de la HAS datant de 2000 (3), en cas d’allusions directes ou indirectes à un vécu problématique.,.: "(...) il ne faut pas hésiter à questionner le patient sur ses idées de suicide. Cette attitude, loin de renforcer le risque suicidaire, ne peut que favoriser l’expression des troubles (...)".

Pour apprécier la dangerosité et l'urgence de la situation, la Conférence de la HAS juge souhaitable d'explorer 6 éléments (3) : "(...)

1. Le niveau de souffrance : désarroi ou désespoir, repli sur soi, isolement relationnel, sentiment de dévalorisation ou d’impuissance, sentiment de culpabilité.
2. Le degré d’intentionnalité : idées envahissantes, rumination, recherche ou non d’aide, attitude par rapport à des propositions de soins, dispositions envisagées ou prises en vue d’un passage à l’acte (plan, scénario).
3. Les éléments d’impulsivité : tension psychique, instabilité comportementale, prise d'alcool ou de drogues, agitation motrice, état de panique, antécédents de passage à l’acte, de fugue ou d’actes violents.
4. Un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte, …
5. La présence de moyens létaux à disposition : armes, médicaments, etc…
6. La qualité du soutien de l’entourage proche : capacité de soutien ou inversement, renforcement du risque dans le cas de familles « à transaction suicidaire ou mortifère (...)".

En fonction des réponses, la Conférence de la HAS distingue 3 types d'urgence : faible, moyenne, élevée (3).
Mais, il faudra également tenir compte de l'élément de dangerosité lié à l'accumulation de facteurs de risque, notamment l'âge (> 75 ans).
La HAS conclut qu':  "(...) Un tel bilan exhaustif n’est pas toujours possible mais il est souhaitable dans une évaluation psychiatrique. Le médecin généraliste confronté à la diversité des situations aura à évaluer au moins la crise et son degré d’urgence (...)"

2) Les informations manquent dans le rapport d'expertise pour préciser ce qui s'est, réellement, passé lors du séjour du patient aux urgences du CHU. A priori, d'après l'observation de l'interne en rhumatologie, le patient ne devait être autorisé à sortir que si le traitement prescrit avait soulagé ses douleurs. Manifestement ses douleurs n'ont pas été améliorées d'autant que le patient a refusé le traitement proposé, ce que dément, toutefois, sa compagne. Quoiqu'il en soit, il a quitté l'hôpital, disant vouloir se rendre à la polyclinique voisine. Apparemment, un bulletin de sortie contre avis médical n'a pas été signé. Par ailleurs, la notion d'intention suicidaire n'est mentionnée, ni dans l'observation de l'interne de garde, ni dans celle de l'interne de rhumatologie. En revanche, la compagne du patient affirme que " Il aurait parlé de suicide avant sa sortie », s’attirant une réponse pour le moins inadaptée et déplacée de l'interne ... D'ailleurs, dans la conclusion de l'observation du patient, rédigée plus d'une heure après sa sortie (par le médecin senior de garde ?), il est souligné : " Ces douleurs qui sont intolérables pour le patient, ont un fort retentissement psychologique puisqu'il se dit prêt à se suicider ".

Le moins qu'on en puisse dire, c'est que la prise en charge du patient aux urgences du CHU, a été, tout, sauf adaptée. Compte-tenu des difficultés relationnelles que les internes ont eu avec le patient, il aurait fallu faire appel au médecin senior de garde. Celui-ci qui, semble-t-il, avait décelé, malheureusement a posteriori, la détresse psychologique du patient, aurait, peut-être, pu le convaincre d'accepter un entretien avec le psychiatre de garde. L'une des solutions qui aurait pu être proposée au patient est, celle d’une hospitalisation en service de rhumatologie pour la prise en charge de ses douleurs, avec un suivi régulier, dans ce service, par le psychiatre de liaison.

(1) Serra E, "La dépression dans la douleur. Aspects cliniques et implications thérapeutiques". Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement 2004,Volume 15 n°3 p.98-105

(2) Olié M, Courtet P, "La douleur au cœur du suicide" Douleurs : Evaluation - Diagnostic - Traitement 2017, Volume 18 n°1 p.9-14

(3) HAS Conférence de consensus - La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. 19 et 20 octobre 2000