Mme F., parturiente de 33 ans, est suivie pour la grossesse de son deuxième enfant par son gynécologue-obstétricien. Lors de la consultation du suivi du 8^e mois, l’examen clinique montre une présentation du fœtus en siège décomplété mode des fesses, élément confirmé par l’échographie réalisée par le praticien.

L’obstétricien explique à la future maman les risques d’un accouchement par voie basse. Il lui propose alors de réaliser une version par manœuvres externes (VME) et, dans le cas d’un échec, une césarienne. Après une information donnée et la dynamique des questions/réponses, la future maman accepte la stratégie proposée. 

La consultation d’anesthésie ne relève aucun antécédent médical ou chirurgical. Pas de traitement suivi. Après les informations données, une rachianesthésie lui est proposée si une césarienne est décidée, ou une péridurale à visée analgésique si la VME est positive et qu’un travail spontané pour un accouchement par voie basse est retenu. Elle accepte le principe d’une anesthésie locorégionale.

Un rendez-vous est pris pour la VME, en secteur naissance, au terme de 38 semaines d’aménorrhée (SA). Cette manœuvre obstétricale n’obtenant pas le résultat attendu, la césarienne est alors programmée au terme de 39 SA + 3 jours.

Le jour de la césarienne, toutes les vérifications effectuées en secteur d’hospitalisation permettent le transfert de la patiente en salle d’opération. Elle est installée en position assise après mise en place du monitorage pour pouvoir réaliser la rachianesthésie. Le geste technique est effectué sans difficulté. Elle est alors réinstallée en décubitus dorsal avec légère latéralisation gauche. Le mari est alors invité à s’installer aux côtés de son épouse pour assister à la naissance du bébé. 

Le MAR demande à l’IADE de lui "passer" la seringue d’antibiotiques. Il administre son contenu. Le mari signale que son épouse a perdu connaissance et, au même moment, la saturation en oxygène chute. On demande au mari de sortir de la salle d’opération. Les mesures conservatoires sont mises en œuvre : ventilation – intubation…

En regardant le plateau de drogues d’anesthésie, le MAR constate que la seringue d’antibiotiques est intacte et que la seringue de Penthotal^® est vide. Il y a donc eu une inversion de médicament.

La maman sera réveillée sans aucune difficulté. Il lui sera expliqué l’inversion de médicament. Il a été expliqué qu’il n’y avait aucune conséquence pour elle et son enfant.

Elle a manifesté, ainsi que son mari, une colère froide. Ils ont même évoqué une frustration immense et "le vol" de ce moment tant attendu dans leur projet de naissance de cet enfant. 

Dans les suites immédiates, le bébé et la maman vont bien sur le plan physiologique. On ne notera pas de prolongation d’hospitalisation. Une prise en charge psychologique sera néanmoins nécessaire.

L’Événement Indésirable sera déclaré via le système de déclaration de l’établissement de santé par le médecin anesthésiste.

Cette erreur médicamenteuse a eu comme conséquences : 

• L’obligation de réaliser une anesthésie générale dans le cadre d’une césarienne programmée, technique anesthésique de seconde intention avec des risques inhérents au contexte obstétrical.
• Une inquiétude du papa qui n’a pas compris ce qui se passait 
• Une grande inquiétude des parents sur les conséquences potentielles de l’anesthésie générale pour leur enfant malgré les explications et informations données.
• Un grand mécontentement des parents envers l’équipe d’anesthésie : ce moment de vie gâché par une erreur qu’ils estiment évitable = "vol" de la naissance de leur enfant...
• Un impact certain sur l’image de l’établissement et de la maternité aux dires des parents et à la lecture des commentaires sur les forums de discussion.

L’exploitation de la fiche de déclaration d’événement indésirable par le groupe de professionnels chargé de la veille a retenu leur attention : cette erreur médicamenteuse (EM) et ses conséquences interpellent les professionnels de santé du COVIRIS qui souhaitent connaître les raisons qui ont conduit à cet incident, les comprendre et trouver éventuellement des actions correctrices à mettre en place.

Une analyse de risque a posteriori est donc réalisée par le gestionnaire de risques de l’établissement et le pharmacien.

La méthode REMED, proposée par la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC), recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

Cette méthode est décrite dans le classeur REMED mis à disposition sur le site de la SFPC.

Pour cette analyse, les outils suivants ont été choisis :

• La liste des questions proposées pour faciliter le recueil des informations concernant l’incident/accident.
• Les éléments significatifs pour caractériser l’EM.
• La liste des 250 causes ou facteurs contributifs à la survenue de l’EM.
• Le plan d’actions d’améliorations, document qui doit nous permettre de structurer l’action, mais également de jalonner son suivi.
• Le compte rendu synthétique pour chaque analyse d’EM qui, une fois rédigé, permettra d’alimenter la longue liste des éléments de preuve en vue de la future certification.

La liste des questions a permis de résumer les faits relatés ci-dessus.

Caractérisation de l’EM

• Catégorie du produit de santé : antibiotique / narcotique
• Libellé du produit 1 : Céfacidal^®
• Libellé du produit 2 : Pentothal^®
• Nature de l’erreur : erreur médicament
• Niveau de réalisation : erreur avérée / identifiée
• Gravité constatée de l’EM : majeure
• EM porteuse de risque : oui
• Étape initiale de survenue : administration du principe actif

Diagnostic des causes

Les facteurs contributifs retenus et leurs justifications :

• M : Similitude de conditionnement avec un produit différent
  La seringue de Céfacidal^® reconstituée et la seringue de Pentothal^® sont 2 médicaments qui sont reconditionnés dans une seringue de 20 ml et les 2 produits reconstitués ont une teinte jaune très clair = apparence très semblable. Différenciation objectivée par une étiquette sur chaque seringue.
• S : Sous-estimation des facteurs de risques
  L’IADE a précisé ne pas pouvoir imaginer qu’une telle inversion puisse se produire – "cela fait 20 ans que j’exerce ce métier et je n’ai jamais rencontré ce type d’incident".
• S : Erreur de lecture du médicament
  Pas de lecture du tout…
• S : Stress / situation d’urgence
  L’IADE était occupé à accompagner la parturiente qui avait des nausées en raison d’une hypotension artérielle liée à l’installation de la rachianesthésie lorsqu’elle a été sollicitée par le MAR.
• PP : Erreur de sélection du produit de santé
  Pas de lecture de l’étiquette de la seringue par l’IADE avant de la donner au MAR. Pas de lecture de l’étiquette de la seringue par le MAR avant d’administrer le produit médicamenteux.
• O : Déni du risque lié aux erreurs médicamenteuses
  Le MAR et l’IADE ont eu du mal à admettre qu’ils aient pu faire cette erreur.
• I : Retour d’expérience non partagé
  Sujet non abordé en réunion de service, ni par voie d’affichage.

• Sensibilisation des professionnels sur la lecture des étiquettes des seringues de médicaments.
• Favoriser le travail en équipe pour éviter les interruptions de tâches.
• Partager ce retour d’expérience avec les autres collègues.
• Revoir l’organisation du travail dans la mise en œuvre des plateaux de drogues (Pentothal^® narcotique utilisé en cas de conversion d’une ALR en AG = à mettre dans un plateau différent > drogues d’urgences).

Le niveau de gravité retenu pour cette EM est celui de majeur.

N’ayant pas atteint le niveau critique ou catastrophique, les actions d’amélioration seront organisées à la suite du COPIL.

Cette inversion de seringues de médicaments fait partie des incidents rencontrés parfois en secteur d’anesthésie, mais qui peut l’être tout autant pour tous les secteurs de soins.

La prise de conscience par les soignants que ce type d’événements peut survenir doit générer plus de vigilance pour diminuer leur fréquence.

Une réflexion collective doit permettre de convenir d’une conduite à tenir connue de tous pour ne pas générer d’erreurs évitables.