Mme Y, suivie pour sa première grossesse, arrive en secteur naissances pour des contractions toutes les 6 à 8 minutes. Son terme est de 39 SA + 4 jours. La sage-femme qui l’accueille met en place un monitorage foeto-maternel et examine la parturiente. Elle présente une dilatation à 4 cm.

Devant ce travail bien installé, l’anesthésiste est sollicité pour la pose d’une péridurale à visée analgésique, conformément au projet de naissance de la future maman.

La visite pré-anesthésique confirme l’indication de mise en œuvre de cette technique.

La voie veineuse périphérique est posée, le médecin anesthésiste procède à la pose du cathéter épidural, réalise une dose test. Celle-ci étant concluante, la dose participant à l’installation d’une analgésie optimale est administrée. Le MAR étant sollicité pour débuter une césarienne, il confie la parturiente à la sage-femme référente en lui transmettant qu’il a paramétré le tensiomètre automatique pour des prises de mesure toutes les 2,5 minutes et lui demande de surveiller l’installation de l’analgésie.

La future maman se plaint brutalement de nausées. Elle est placée immédiatement en décubitus latéral Gauche, mais la mesure tensionnelle confirme l’hypotension artérielle : 80 mm de Hg de systolique, 45 mm de Hg de diastolique. La sage-femme appelle le MAR qui lui demande d’administrer une dose de 9 mg d’Ephédrine^©, et lui précise que la seringue pré remplie du médicament est sur le plan de soins du chariot d’anesthésie. Il précise également qu’il arrive rapidement. Cet acte de soins est confié à l’étudiante infirmière.

A son arrivée, il constate que la parturiente présente une tension systolique à 190 mm de Hg, et qu’elle se plaint de céphalées. Il retrouve la seringue d’Ephédrine^© avec seulement 1 mL de produit. Il comprend alors que la patiente a reçu 27 mg de principe actif au lieu des 9 mg.

Dans les minutes qui suivent, la tension se normalise et la patiente précise que l’intensité des céphalées diminue pour n’être plus qu’un mauvais souvenir.

Cette erreur de dose n’a pas eu de conséquence pour la future maman et son nouveau né.

Le MAR et la sage-femme signalent d’un commun accord cet incident sur le logiciel de déclaration des événements indésirables institutionnels.

Le Gestionnaire de Risques procède à une analyse de la situation pour comprendre la genèse de cet événement.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Cause immédiate

Erreur de dose dans l’administration d’un principe actif médicamenteux.

• Causes profondes

• Barrière qui a détecté l’incident :
  • Chiffres tensionnels de la parturiente : surveillance clinique et paraclinique opérationnelle.

• Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident :
  • Communication entre professionnels de santé : s’assurer de la bonne réception des messages
  • Regard critique de la prescription
  • Contrôle de la concentration du principe actif

Sur les pratiques : la règle des 5 B aura été rappelée à l’ensemble des équipes dans le cadre d’une sensibilisation à la sécurité de la prise en charge médicamenteuse. Et plus précisément dans le cas présent sur le critère « Bonne dose ». Il convient de s’assurer que la dose administrée est toujours en unités (internationale ou de poids) et non en volume. Et dans le doute, ne jamais se passer d’un avis d’un collègue ou de la confirmation du prescripteur.

Sur la communication : le concept de formulation-reformulation peut paraître lourd, mais de nombreux métiers le pratiquent de manière banalisée. La bonne compréhension d’une consigne ou d’une prescription orale dans un contexte d’urgence doit être la préoccupation de tous les acteurs de santé.

Sur les connaissances : tout professionnel qui met en œuvre une technique et administre un principe actif doit avoir le bon niveau de connaissances avant la réalisation de l’acte de soins. Une connaissance du médicament prescrit est indispensable si on veut avoir un regard critique sur le soin à réaliser. Chaque principe actif est utilisé à des doses usuelles. Chaque fois que l’on sort du standard, ne jamais oublier de se faire confirmer que la prescription est adaptée à l’objectif recherché.

Ce réflexe de sécurité est possible uniquement si et seulement si chaque professionnel a le niveau de connaissances ad’hoc.

Dans un contexte d’urgence relative, où le temps de réaction est déterminant pour éviter toute aggravation, il convient de ne pas transiger sur les règles de sécurité au risque de verser dans le sur-accident.

La communication dans ce contexte est primordiale et doit être optimale. Les exercices de formulation et de reformulation restent des prérequis incontournables de la sécurité des soins.

Tous ces éléments sont directement en lien avec le facteur humain qui reste une cause importante de nombreux incidents/accidents dans le domaine de la Santé.