• Cette patiente est accueillie dans ce service dans les suites de l’évolution d’un cancer digestif qui échappe maintenant à toute stratégie médicale et/ou chirurgicale curative. Elle a été accueillie à plusieurs reprises dans ce service dans les suites de ses interventions chirurgicales et lorsqu’elle était très fatiguée par les cures de chimiothérapie.

• La proximité géographique de cet établissement (15 kilomètres de son domicile) permet à sa famille de venir la visiter régulièrement dans un contexte rural qui impose un éloignement de tous secteurs de court séjour.

• Bien connue du service, elle a demandé à pouvoir bénéficier d’une prise en charge palliative dans ce contexte de fin de vie (service qui bénéficie d’une autorisation pour cette typologie de soins). Elle présente un tableau algique très important, et l’équipe a proposé un ensemble de soins médicamenteux et non médicamenteux. Dans les soins techniques retenus par la patiente et sa famille, un traitement antalgique est proposé, basé sur l’administration combinée de morphine et de midazolam. Ces 2 médicaments sont administrés à l’aide de pousse seringue électrique (PSE).

• Ce dimanche soir, lors des transmissions entre équipe de jour et équipe de nuit, l’IDE qui prend en charge le secteur de soins en journée précise à sa collègue qu’elle a changé la seringue de morphine vers 16h00, et que cette dernière sera à renouveler vers 23h00 au vu de la dose administrée (réglage de la vitesse du PSE en fonction de l’évaluation de la douleur réalisée toutes les deux heures).

• L’IDE de nuit fait alors son tour de soins, et lors de son passage auprès de Mme K., elle trouve une patiente calme, qui côte sa douleur à 2/10, et sans autre particularité à signaler. Elle constate également que la seringue doit être à renouveler vers 23h00, comme lui a signalé sa collègue lors des transmissions.

• Son tour terminé, elle vérifie sa dotation d’antalgiques de palier III mise sous clé. Elle constate alors qu’il y a une différence entre le nombre d’ampoules de morphines physiquement présentes dans le coffre à toxiques : en conditionnement 50 mg / 5 ml et 250 mg / 5 ml, cette différence étant de 1 (une de plus en 50 mg / 5 ml, une de moins en 250 mg / 5 ml). Mme K. étant la seule patiente du service à bénéficier d’un traitement morphine au PSE justifiant l’utilisation de ce type de médicament, elle comprend qu’une ampoule de 250 mg / 5 ml a été utilisée pour renouveler le traitement de la patiente. Elle va vérifier l’inscription de la dilution réalisée sur la seringue et dans le dossier de soins. Elle peut donc conclure à une inversion d’ampoule.

• Elle prévient le médecin de garde qui passe voir la patiente : cette dernière ne présente aucun signe de surdosage en morphine. La seringue a bien été changée, avec la bonne dilution, et le praticien demande une surveillance continue de la saturation en oxygène pendant 4 heures, ainsi qu’une surveillance de la fréquence respiratoire. La nuit se passe sans incident, la patiente est très calme et ne présente pas le moindre signe de dépression respiratoire.

• Le lendemain, la cadre du service est prévenue de l’incident. Elle contacte l’IDE de jour, personnel intérimaire, pour l’interroger sur cet événement. Une déclaration est réalisée par le biais du logiciel ad’hoc.

Peu de conséquences pour cette situation :

• la patiente a dû bénéficier d’une surveillance en continue pendant le début de nuit, avec un impact modéré sur son confort dans cette période de nuit ;

• l’établissement s’est questionné sur la pertinence de l’emploi de personnel intérimaire, et surtout de leurs retours d‘expérience professionnelle avec un focus « compétences acquises » pour une meilleure sécurité des soins.

La déclaration de cet Evénement Indésirable (EI) à la Cellule d’Analyse et de Maîtrise des Risques de l’établissement a généré une analyse systémique de cette situation, car il a été décidé dans cet établissement de comprendre la genèse de toutes les erreurs médicamenteuses déclarées.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Cause immédiate

Erreur lors du choix du médicament : même produit, dosage différent.

• Causes profondes

• Barrière qui a détecté l'incident

- Contrôle de la dotation des médicaments du tableau B par l’IDE de nuit. Le lien a été fait lors du bilan pleins/vides.

• Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident :

- Défaut de contrôle du contenant du principe actif par l’IDE qui a préparé le traitement.
- Gestion des interruptions de tâches : défaut de sensibilisation sur le sujet et d’application pratique des solutions possibles.

L’analyse de cette situation a conduit les professionnels à réfléchir sur les points suivants :

• rappeler l’importance des bonnes pratiques concernant la prise en charge médicamenteuse des patients, et notamment la règle des B,
• initier une réflexion sur l’accueil du personnel intérimaire au sein de la structure,
• initier à la planification des soins pour permettre à l’équipe soignante de libérer du temps pour les soins relationnels,
• initier une réflexion sur le recours à des vacataires fidélisés pour les remplacements ponctuels,
• modifier la dotation des stupéfiants pour obtenir la même concentration de principe actif dans les différents contenants de morphine (suppression des ampoules de 250 mg / 5 ml, soit 50 mg / ml).

Aucune conséquence à déplorer pour cette patiente qui a bénéficié d’une prise en charge adaptée dans les suites de l’incident identifié.

Cette erreur humaine a permis de mettre en évidence que la cartographie des risques en lien avec le médicament n’était pas complète.

C’est en prenant en compte les actions correctrices préconisées dans les suites de chaque analyse d’événement indésirable que les organisations produiront des environnements sécures.

Mais la vigilance de chaque acteur de santé reste la clé de la sécurité des soins.