Les éléments suivants sont donnés à titre indicatifs, ils doivent être le fruit d’une réflexion stratégique en fonction du type de structure, de sa taille et des priorités institutionnelles.
1. Prérequis
- Que faut-il déclarer ?
Les EIG, ainsi que les EI de gravité moindre mais récurrents, les EPR (les événements indésirables de gravité "nulle", niveau 1, non traités dans l'immédiat, font l'objet d'une veille). - Que ne faut-il pas déclarer ?
- les signalements relevant d'une demande d'intervention technique ou de maintenance (utiliser alors les supports de déclaration ou de demandes d’intervention prévus à cet effet) ;
- les chutes (à déclarer sur un support spécifique) selon la stratégie de l’établissement ;
- NB : Ne pas utiliser le support de déclaration pour "régler des comptes" (ces signalements ne seront pas traités).
- Pourquoi remplir les fiches de signalement des événements indésirables ?
Signaler les EI fait partie de la culture de sécurité, consistant à ne pas considérer la survenue d'un EI comme une fatalité, à penser qu'il aurait pu être évité, à ne pas banaliser l'incident ou l'accident, à considérer que la sécurité des patients et des personnes résulte de la somme des actions de l'ensemble des acteurs impliqués dans le processus de production des soins.
2. Moyens
- Fiche de signalement des événements indésirables disponible sur l’intranet de votre établissement et/ou en format papier si le process n’est pas informatisé. Registre ou cahier d’anomalie en ambulatoire.
3. Mode d'emploi
- Remplir les différents items de la fiche de signalement sur le support intranet (ou si besoin sous format papier avec alors transmission par courrier interne à la coordination des risques).
- Lorsque la déclaration concerne une vigilance sanitaire, réaliser le signalement (en cochant l'item correspondant) ; si le système le permet, une réorientation automatique est réalisée. Sinon, prévenir directement le référent concerné par téléphone (coordonnées en bas de la fiche de signalement) et lui faire suivre la déclaration. Dans la mesure du possible, tout produit de santé faisant l'objet d'un incident doit être conservé, le temps nécessaire à la réalisation des investigations en apposant la mention "En quarantaine" et en indiquant le lieu de conservation sur la fiche de signalement.
4. Les différents items concernent
Les personnes déclarantes :
- Tout personnel (médical, paramédical, administratif, technique...) témoin d'un événement indésirable.
- NB : Les patients observant un dysfonctionnement doivent être incités à le signaler aux soignants et, au minimum, via le questionnaire de sortie.
- L’identité du déclarant est demandée afin de pouvoir le contacter ultérieurement pour des renseignements complémentaires éventuels (l'anonymat du déclarant étant ensuite garanti lors du traitement du signalement +++).
La personne concernée :
- Indiquer le nom et la date de naissance de la personne éventuellement concernée par l'événement indésirable, ainsi que son numéro d’identification s’il est disponible informatiquement (étiquette code-barre ou lien avec la base d’identités).
Date, heure et lieu de l'événement :
- Indiquer la date de l'événement, l'heure si elle est connue (précise ou fourchette) ainsi que le lieu.
Ce qui s'est passé : La description des faits :
- Décrire de façon précise, objective et factuelle l'événement signalé. Si la déclaration concerne un produit de santé, noter un maximum de renseignements (nom du produit, référence, numéro de lot et fournisseur, ainsi que le lieu précis où le produit peut-être repris).
- Dans certains systèmes informatisés, un formulaire spécifique s’ouvre en cochant la case de la vigilance concernée.
La description des conséquences de l'événement et des mesures prises :
- Décrire les conséquences de l'événement indésirable immédiatement après la survenue de celui-ci ainsi que les mesures immédiates éventuellement prises pour palier à cet incident.
La gravité, la récurrence, les suites, une réclamation ou plainte prévisibles :
- En cas de gravité importante et de dommage lié aux soins, indiquer si l'annonce du dommage a été réalisée auprès du patient et/ou de sa famille. S’il existe un risque de plainte ou de réclamation.
La proposition d'éventuelles d'actions correctives et/ou préventives :
- Les actions immédiates entreprises.
- Proposer toute mesure qui pourrait corriger ou prévenir la survenue d'un événement similaire.
L'enregistrement du signalement :
- Valider le signalement permet son transfert vers les référents concernés (en fonction du paramétrage du système informatique). Envoyer le formulaire papier au service ad’hoc (cf. procédure locale).
5. Pour information, le circuit du signalement interne et ses grandes étapes après la diffusion de la fiche
Ma mère 85 ans a été admise aux urgences du CH SAINT-MALO le 9/12/2021 pour une baisse d' hémoglobine. Admise avec 2 PCR ANTIGENIQUES NÉGATIFS. - Parce qu'il n'y a pas de place dans le service où elle doit être conduite , elle est placée dans une zone d'attente improvisée avec des patients infectées par le COVID. Elle est contaminée. 15 jours en réa et une infirmité totale aujourd'hui (absence mémoire et motricité). 3 autres membres de la famille ont également été contaminés, dont mon père 88 ans, les visites n'étant pas encore officiellement interdites. Inacceptable et scandaleux. Suites administratives et judiciaires seront données pour définir les responsabilités respectives au regard de cette faute inexcusable.
Le samedi 19 février 2022 j'ai composé le 15 numéro d'urgence pour 1 souci de santé insupportable au niveau de l'estomac. C'est un médecin régulateur au CHU de Martinique service urgence qui me répond et ai vue de mes explications me parle sèchement en disant : est ce que vous pensez que c'est à 2heures du matin que je réglerai tout vos soucis j'ai besoin de dormir. Quand je l'ai interrogé sur son nom, il s'est un peu calmé et me dit à cet instant : posez moi toutes les questions que vous voulez puis me conseille sur mon état avant de prendre congé.
Merci d'entendre et comprendre ce que je dis pour que cela ne se reproduise plus.
Sophia Cayau.
Bonsoir je tiens à vous prévenir suite au vaccin moderna que j' ai fait le 23 juillet deuxième injection c est mal passé je suis restée paralysé des pied a la tête pendant 2 jour température mal de jambes j ai une polyarthrite et une fibromyalgie se qui m inquiète maintenant ses que j' ai des douleur plus plus intense au niveau des articulations et le plus pénibles actuellement c est que j' ai très mal au jambes j ai été voir ma généraliste comment d habitudes pas de réponse j ai demandé une prise de sang mais je suis tellement fatiguée que je suis pas allez encore je vous savoir si d autres personnes ont eu se genre de désagrément Merci par. Avance pour votre réponse cordialement
Bonsoir je tiens à vous prévenir suite au vaccin moderna que j' ai fait le 23 juillet deuxième injection c est mal passé je suis restée paralysé des pied a la tête pendant 2 jour température mal de jambes j ai une polyarthrite et une fibromyalgie se qui m inquiète maintenant ses que j' ai des douleur plus plus intense au niveau des articulations et le plus pénibles actuellement c est que j' ai très mal au jambes j ai été voir ma généraliste comment d habitudes pas de réponse j ai demandé une prise de sang mais je suis tellement fatiguée que je suis pas allez encore je vous savoir si d autres personnes ont eu se genre de désagrément Merci par. Avance pour votre réponse cordialement
Bonjour!
Les nombreux problèmes internes au système officiel de santé publique font que de plus en plus de personnes ou beaucoup de personnes se tournent vers des charlatans... qui emmènent dans des chemins scabreux et font payer des sommes astronomiques aux déçus des réseaux traditionnels ... et c'est g r a v e ! cf les constellations familiales, les attrape-couleurs du temps et des nuages etc... , ... Il y a aussi des soignants qui abandonnent les circuits traditionnels parce qu'ils sont en brun out et n'arrivent plus à faire face à la masse d'informations, nageant avec les pressions des formations issues des laboratoires avec conflits d'intérêt majeurs... le pannel est vaste et un bon maillage de groupes de communication dans les services, avec des médiateurs sont à renforcer pour l'acceuil et l'aide patients- soignants... une salle de paroles / de décompression autour d'un café ou d'un thé.. ou d'une tisane! ... pour l'annonce d'un décès ou d'un gros problème... le entre-deux-porte , ça ne le fait p a s du tout! et c'est facteur de stress professionnel et relationnel des deux côtés .
Pour revenir aux sujets des systèmes de soins parallèles où s'engouffrent les plus fragiles (un choix?, non c'est par déception comme dans une situation d'énamourment ...qui tourne mal ) ou encore ceux qui vont se prendre pour des dieux pour soigner les autres sans connaissance particulière du corps en toute impunité et avec des stages fumeux effectués en un tour de main ici ou là!... je sais qu'il y a des équipes de la Timone qui ont fait un rapport sur le sujet et que l'on travaille dessus... mais comme ça fleurit de plus en plus, ce genre d'amusements avec visée de soins... il serait bon aussi que les dits soignants soient rappelés à l'ordre de temps à autre comme le sont les soignants dans les circuits de soins établis... même si il est possible qu'il y en ait qui soulagent honnêtement les plaignants...
Faire faire des formations régulières en philosophie du soin, des oins aux soignants est essentiel, revenir aux fondamentaux aussi, ne pas laisser les plus jeunes s'engouffrer dans la culture de la victimisation et ce d'autant plus qu'il y a de plus en plus de personnels féminins ... bref, il y a matière à penser et à alerter MIDILUVES dans les pratiques des stages divers qui sont organisés en toute impunité ici et là....
Bonne journée!