Billings C. Incident Reporting Systems in Medicine and Experience with the Aviation Safety Reporting System. Report from a Workshop on Assembling the Scientific Basis for Progress on Patient Safety. 1998, Key note address National Patient Safety Foundation.
Intéressant papier du créateur de l’ASRS en aviation, médecin, ancien directeur du département recherche FH du NASA Ames. Charles Billings décrit à la fois le succès énorme du système de signalement volontaire national ASRS en aviation, garantissant par accord interprofessionnel à la fois l’anonymat et la non poursuite du déclarant par le simple fait d’avoir déclarer l’incident (en l’absence de plainte en justice), et alerte sur les défauts qui se sont fait jour au cours du temps : manque sérieux de réactivité à des signalements graves (pas de traitement différentiel de la sévérité), difficulté à revenir vers les déclarants (accès et limite des ressources humaines), énorme taille de la base de données rendant les analyses agrégatives difficiles, etc.
Un papier historique souvent cité dans le début des années 2000.