Tout sur la gestion des risques en santé
et la sécurité du patient

Prévention des risques au bloc opératoire

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L’erreur fait partie de toute activité humaine, a fortiori dans un système complexe comme le bloc opératoire. De nombreux métiers se côtoient autour du patient, de nombreux processus cohabitent, de nombreuses informations doivent être prises en compte…

Les organisations se structurent au fil des années, les techniques chirurgicales et anesthésiques sont plus performantes, et pourtant des événements indésirables évitables surviennent…

Ces partages d’expérience ont comme seule vocation d’informer les professionnels de santé pour éviter qu’ils ne se reproduisent.

Les oublis de corps étranger

Oubli fatal d’un instrument au bloc opératoire

Malgré la mise en place de la check-list sécurité au bloc opératoire, on rencontre encore des événements indésirables évitables au sein de ce plateau médico-technique. Dans l’analyse systémique de cet accident, on retiendra plusieurs défaillances collectives montrant une fois encore l’importance du respect des barrières de sécurité.

Corps étranger retrouvé dans les suites d’une intervention chirurgicale

Tous les points de contrôle attendus pour préparer une intervention chirurgicale sont réputés essentiels pour garantir un niveau de sécurité optimal, et ce, quel que soit le secteur d’activités. Dans ce cas clinique, les conséquences de l’utilisation d’un instrument défectueux seront maîtrisées, mais les risques liés à cette vulnérabilité peuvent être potentiellement graves.

Péritonite après oubli d’une compresse lors d’une hystérectomie

Pour sécuriser le comptage des compresses et textiles, il faut effectuer un comptage initial précis avant l’intervention et un comptage final obligatoire avant la fermeture de la plaie. Deux membres de l’équipe (chirurgien-infirmier) doivent réaliser une double vérification pour assurer la correspondance des chiffres. Toutes les étapes sont documentées dans le dossier du patient pour une traçabilité complète.

Les oublis de corps étrangers au bloc opératoire : une fatalité ?

Depuis des décennies, des oublis de corps étrangers au bloc opératoire sont régulièrement constatés, malgré les outils de prévention déployés par les équipes chirurgicales… Depuis 2010, afin de mieux prévenir les risques, la Haute Autorité de Santé (HAS) a rendu exigible la check-list "sécurité du patient au bloc opératoire", à travers la procédure de certification des établissements de santé. Cet outil a-t-il permis de supprimer cette typologie d’événement indésirable grave dans les blocs opératoires ?

Oubli de corps étranger : l'importance de la check-list au bloc opératoire

La check-list sécurité du patient au bloc opératoire a été rendue exigible en 2010 à travers la procédure de certification des établissements de santé. Et pourtant, l’oubli de corps étranger reste possible…
L’analyse de cet événement indésirable, qualifié d’évitable, montrera que les outils proposés doivent permettre d’obtenir un haut niveau de sécurité chaque fois qu’ils sont utilisés avec rigueur.

Oubli de corps étranger

Le retour d’expérience suivant décrit un oubli de compresses au bloc opératoire. Madame C., 28 ans, est hospitalisée en chirurgie ambulatoire pour bénéficier d’une conisation du col utérin…

Les brûlures

Brûlure au bloc opératoire par mésusage des antiseptiques

Les process mis en place au bloc opératoire permettent des prises en charge sécurisées pour les patients. Il convient néanmoins de rester vigilant chaque fois qu’une action d’amélioration est mise en œuvre : information et/ou formation sont nécessaires pour s’approprier les bonnes pratiques. Illustration avec le cas d’un jeune patient présentant des brûlures dans les suites de l’exérèse d’une fistule sacrococcygienne.

Brûlure au bloc opératoire

Le bloc opératoire est un secteur médico-technique possédant un nombre important d’équipements biomédicaux. Leur utilisation doit être maîtrisée pour éviter tout événement indésirable. La formation lors de leur mise en œuvre et le rappel régulier des bonnes pratiques doivent permettre d’éviter des modes dégradés porteurs de risques pour les patients.

Une brûlure de la pulpe de l'index au décours d'une chirurgie de l'épaule controlatérale

L’analyse et le partage d’expérience concernant les presqu'accidents et leur récurrence permettent une meilleure représentation collective du risque et la mise en place des mesures préventives évitant la survenue des accidents graves liés aux soins.

Les erreurs de côté / de site opératoire

Erreur de côté au bloc opératoire lors d'une chirurgie de la cheville

Une intervention chirurgicale de la cheville réalisée du mauvais côté constitue un événement indésirable grave aux conséquences potentiellement importantes pour le patient. Ce retour d’expérience revient sur les faits, leur prise en charge et les enseignements pour prévenir ce type d’erreur.

Erreur d'intervention chirurgicale au bloc opératoire

Le bloc opératoire est réputé pour être un système complexe. La coordination se doit d’être efficace entre les professionnels de santé pour éviter tout événement indésirable. Cette coordination commence dès le début du process chirurgical, à savoir la consultation auprès du chirurgien. La qualité du recueil des informations liées au patient demande de la rigueur et des canaux de communication fiabilisés pour proposer une prise en charge sécure.

Erreur de côté en anesthésie

L’interruption de tâche (même justifiée) est l’une des causes prépondérantes dans la genèse des erreurs et des événements indésirables graves liés aux soins. Toute interruption, en particulier d’un processus de contrôle, doit nécessairement faire l’objet de la mise en œuvre de pratiques de fiabilité telle que la minute d’arrêt. Lors du retour à la tâche, il convient de reprendre le processus depuis le début afin d’éviter tout oubli, doublon ou confusion.

Never event : erreur de côté au bloc opératoire

Une patiente est prise en charge afin de bénéficier d'une chirurgie par phacoémulsification et pose d’un implant artificiel sur l'oeil gauche. L’intervention se déroule sans incident particulier. Cependant, alors qu'il rédige le compte-rendu opératoire, le chirurgien constate qu’il a opéré cette patiente du mauvais côté. Découvrez l'analyse de cet événement indésirable qui rappelle notamment l'importance de l'approche systémique dans la sécurité des soins.

Retour d'expérience : erreur de côté au bloc opératoire

Madame K, 38 ans, est orientée par son médecin traitant vers un praticien ORL, car cette jeune femme se plaint d’une baisse d’acuité auditive...