Cullen, D., Bates, D. Small,S. Cooper, J. Nemeskal, A Leape, L. The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement.Jt Comm J Qual Improv. 1995
Étude comparative des EIG médicaments entre déclarations spontanées des professionnels et étude rétrospective sur dossier. L’étude inclut tous les patients hospitalisés dans 5 services du réseau des hôpitaux publics de Boston (Harvard) (deux réanimations chir, une réanimation générale, et un service de soins de suites) pendant 6 mois (Février-Juillet 1993). Au total, 54 EIGs ont été identifiés sur dossiers à comparer aux 3 cas déclarés officiellement dans le système (6%)
Conclusion : le système du retour d’expérience basé sur une déclaration volontaire représente un biais considérable pour le suivi qualité
Un des articles les plus anciens à avoir démontré le faible bénéfice des systèmes de déclaration volontaire.