Les erreurs médicamenteuses

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                et la sécurité du patient

Les erreurs médicamenteuses

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Les erreurs médicamenteuses sont extrêmement fréquentes, à toutes les étapes du processus thérapeutique.
D’une manière générale, ces erreurs entraînent des événements indésirables graves (EIG).

Aux Etats-Unis, elles représentent la 4e cause des EIG déclarés et sont responsables d’environ 7000 décès annuels évitables.
En France, elles provoquent un EIG toutes les 2000 journées d’hospitalisation (enquête ENEIS 2009), soit environ 50 000 EIG par an, (1 EIG sur 2). Elles générent 1,5% des hospitalisations. Il est important de préciser que plus de la moitié de ces EIG sont évitables.

Il y a incontestablement des préjudices humains difficilement quantifiables, mais également des conséquences financières. Certains se risquent à l’évaluer à près de 350 millions d’euros par an, ce qui correspond à la construction d’un établissement de santé neuf de 700 lits environ.

  • Paramédical
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 08/09/2015

Qu'est ce qu'une erreur médicamenteuse ?

D’après l’AFSSAPS, « l’erreur médicamenteuse est l'omission ou la réalisation non intentionnelle d'un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable pour le patient.

L’erreur médicamenteuse est dite :
Avérée : lorsqu'elle résulte en l'administration au patient d'un médicament erroné, d'une dose incorrecte, par une mauvaise voie, ou selon un mauvais schéma thérapeutique, etc.
Potentielle : si l'erreur est interceptée avant l'administration du produit au patient.
Latente (ou risque d’erreur) : s'il s’agit d’une observation témoignant d’un danger potentiel pour le patient.
L’analyse a posteriori de l’erreur permet de la caractériser et de la qualifier par sa nature, son type, la gravité de ses conséquences cliniques pour le patient, l’étape de réalisation dans la chaîne de soins.
L’erreur peut trouver sa source :

  • Dans une mauvaise conception du médicament et de l’information qui lui est relative (confusion de dénomination, conditionnement inadapté, problème d’étiquetage ou de notice d’information, etc.),
  • Dans l’organisation systémique du processus de prise en charge thérapeutique du patient (organisation du circuit du médicament, facteurs humains, facteurs environnementaux, pratiques professionnelles, etc.). »

D’après le « dictionnaire français de l’erreur médicamenteuse » de la Société Française de Pharmacie Clinique, « par erreur médicamenteuse (EM), on entend tout événement iatrogène médicamenteux évitable résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient.
De tels événements peuvent s’avérer secondaires à la prescription ; la communication des ordonnance ; l’étiquetage des médicaments, leur emballage et leur dénomination ; leur préparation, leur délivrance et leur dispensation ; leur administration par un professionnel de santé ; l’information et l’éducation du patient ; le suivi thérapeutique ainsi que les modalités d’utilisation ».

Les enquêtes ENEIS 2004 et 2009 montrent l’ampleur et l’extrême importance de ces EIG. L’erreur médicamenteuse peut survenir à toutes les étapes du circuit du médicament et implique tous les professionnels de santé, et bien évidemment la communauté paramédicale.

Organiser et sécuriser le circuit du médicament

L’amélioration de la sécurité du médicament dans les établissements de santé est considérée comme une priorité de Santé Publique. D’ailleurs, depuis 2005, les recommandations de la Haute Autorité de Santé et la réglementation ont évolué dans ce sens, au niveau national, européen et internationnal.

Mais cette amélioration n’est possible que par un engagement fort de l’ensemble des professionnels de santé, et plus précisement des acteurs paramédicaux.

La littérature professionnelle sur ce thème précise que la majorité des erreurs sont commises lors des étapes de prescription et d’administration, c'est-à-dire dans les unités de soins, au plus près des patients.

La M.E.A.H. (Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers) avant d’intégrer l’A.N.A.P. (Agence Nationale d’Appui à la Performance) a rendu un rapport en 2008, qui fait plusieurs constats sur les principaux dysfonctionnements sur ce circuit et propose des préconisations pour l’améliorer.

Les constats :

  • Les informations relatives aux patients : et notamment les traitements au long court, les antécédents médicaux sont à l’origine d’accidents plus ou moins graves. La recherche de ces éléments est très chronophage pour les identifier et les prendre en compte. De trop nombreux patients ont de grandes difficultés pour gérer leur traitement de façon autonome, et l’appel aux médecins traitants est souvent nécessaire.
  • La prescription : l’informatisation du dossier patient n’est pas encore la règle dans les établissements de santé. Les supports papiers mixtes prescription-administration devraient être la solution intermédiaire en attendant la démocratisation de l’outil informatique. Mais il existe des variabilités dans le traitement des informations, dans les organisations, qui obligent à de nombreuses retranscriptions, sources d’erreurs. L’arrivée des génériques et les incitations à prescrire en Dénomination Commune Internationale (DCI) multiplient les risques de confusion, et les paramédicaux utilisent des tables de correspondance « artisanales » qui ne sont malheureusement pas toujours actualisées, et surtout pas validées par un pharmacien hospitalier.
  • La dispensation, la distribution et la gestion des stocks dans les services d’hospitalisation : seules certaines molécules comme les médicaments pour les chimiothérapies, les antibiotiques onéreux, les médicaments dérivés du sang bénéficient d’une analyse pharmaceutique. Pour les autres principes actifs, leur mise en place est lente. La corrélation entre prescription, résultats biologiques et informations présentes dans le dossier patient n’est malheureusement pas systématiquement réalisée par un deuxième professionnel de santé. La présence des préparateurs en pharmacie dans les unités de soins n’est également pas encore la règle : leur rôle serait l’approvisionnement des armoires à pharmacie et leur sécurisation, la gestion des stocks, des péremptions.
  • La préparation des médicaments à administrer et leur traçabilité : il arrive que les infirmières qui administrent ne soient pas celles qui ont préparé les médications. De plus, les organisations de travail ne permettent plus de garantir la présence d’équipes fixes, connaissant bien les habitudes du service, des médecins et chirurgiens ; les nombreux remplacements assurés par le service de suppléance, les vacataires, les intérimaires, peuvent également être à l’origine d’erreurs. La traçabilité des médicaments administrés n’est pas toujours réalisée, et en tout cas pas toujours en temps réel ; de plus, les symboles utilisés ne sont pas toujours connus de tous. Enfin, les connaissances sur le risque iatrogène des principes actifs sont très hétérogènes,

Les préconisations :

La COmmission du MEdicament et des DIspositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS) détermine les particularités du circuit du médicament au sein de l’établissement et doit fixer les objectifs prioritaires des axes d’amélioration. Elle suit également les déclarations des événements indésirables évitables.

Le déploiement et le portage opérationnel des projets d’amélioration dans toutes les unités de soins seront optimaux avec la collaboration du référent du service et d’un professionnel de la pharmacie hospitlière.

Le développement des Evaluations des Pratiques Professionnelles (E.P.P.) doit s’étendre, car la plupart d’entre elles sont ciblées sur les antibiotiques et les anticoagulants. L’intégration des personnels paramédicaux dans cette démarche est impérative, car ce sont eux qui sont en bout de chaîne.

Le circuit du médicament en établissement de santé

Le circuit du médicament est composé d’une série d’étapes successives, réalisées par des professionnels différents :

- la prescription : un acte médical,
- la dispensation : un acte pharmaceutique,
- l’administration : un acte infirmier ou médical.

En outre, ce circuit est interfacé avec le système d’information hospitalier et la logistique. Chaque étape de ce circuit est source d’erreurs potentielles qui peuvent générer des risques pour la santé du patient.

Le concept de résilience

La Haute Autorité de Santé (H.A.S.) définit la résilience comme « l’aptitude d’une organisation à résister aux situations présentant des dangers avec un minimum de dommages. La résilience d’un système, au sens technique, humain et organisationnel se construit en 2 temps :
- lors de la conception, en cherchant à développer un système sûr, résistant aux événements imprévus, pourvus de défenses efficaces,
- lors de la vie du système, en analysant les incidents, leur gestion par les acteurs et le comportement des défenses, afin d’identifier aussi bien les fragilités que les ressources qui ont permis de les gérer au mieux et de tirer les leçons de cette analyse. »

Appliqué au circuit du médicament, la MeaH a retenu deux temps dans sa sécurisation :
- une sécurisation à priori, ou l’on détermine les éléments indispensables pour réaliser l’administration d’un principe actif, allant du recueil d’informations, en passant par la délivrance et/ou stockage, sa préparation, sans oublier sa traçabilité,
- une sécurisation à postériori, avec les retours d’expérience entre professionnels, construits autour d’une analyse de l’incident ou l’accident, débouchant sur des actions correctrices pour éviter que ces erreurs ne se reproduisent.

Pour se faire, il devient impératif que chaque professionnel de santé soit acteur dans le recensement de tous ces évenements indésirables.

La place de l'outil informatique

La démocratisation du Dossier Patient Informatisé devrait permettre de solutionner un certain nombre de problématiques :
- un support unique de recueil de données (traitement en cours, antécédents, …) accessible par tous les professionnels de santé,
- un support de prescriptions accessibles par tous, avec une vision globalisée de la prise en charge du patient(e),
- une symbolique commune de la traçabilité des actes de soins,
- des alertes paramétrées pour alerter le prescripteur, le soignant chargé de l’application d’une prescription, ou de l’administration d’un médicament.

Il ne sera pas le remède à tous les problèmes, mais il restera un outil efficace au service de tous les professionnels de santé, et surtout pour les paramédicaux en charge des soins dans la longue chaine de prise en charge des patient(e)s.

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