Cette étude mesure le lien entre le degré de spécialisation d'un chirurgien dans une procédure spécifique et la mortalité des patients.

La méthode repose sur une analyse rétrospective des données Medicare sur des patients américains âgés de 66 ans ou plus inscrits au programme traditionnel Medicare à l'acte.

L’étude inclut 25 152 chirurgiens américains ayant pratiqué l'une des huit interventions suivantes (endartériectomie carotidienne, pontage aorto-coronarien, remplacement valvulaire, réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale, résection pulmonaire, cystectomie, résection pancréatique ou œsophagectomie) sur 695 987 patients entre 2008 et 2013.

Principal critère d'évaluation : la réduction du risque relatif de mortalité opératoire à 30 jours, ajustée en fonction du risque et du volume, entre les chirurgiens du quartile inférieur et ceux du quartile supérieur de spécialisation (définie comme le nombre de fois où le chirurgien a pratiqué l'intervention spécifique divisé par son volume opératoire total pour toutes les interventions).

Les résultats montrent que pour les quatre interventions cardiovasculaires et deux des quatre résections cancéreuses, le degré de spécialisation du chirurgien était un facteur prédictif significatif de la mortalité opératoire, indépendamment du nombre de fois où il avait pratiqué cette intervention :

• Endartériectomie carotidienne (réduction du risque relatif entre le quart inférieur et le quart supérieur des chirurgiens de 28%, intervalle de confiance à 95% de 0% à 48%).
• Pontage aorto-coronarien (15%, 4% à 25%).
• Remplacement valvulaire (46%, 37% à 53%.
• Réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale (42%, 29% à 53%).
• Résection pulmonaire (28%, 5% à 46%).
• Cystectomie (41%, 8% à 63%).
   

Dans cinq interventions (endartériectomie carotidienne, remplacement valvulaire, résection pulmonaire, cystectomie et œsophagectomie), la réduction du risque relatif liée à la spécialisation du chirurgien était supérieure à celle liée au volume d'interventions pratiquées par le chirurgien pour cette intervention spécifique. 

En outre, la spécialisation du chirurgien représentait 9% (pontage aorto-coronarien) à 100% (cystectomie) de la réduction du risque relatif autrement attribuable au volume dans cette intervention spécifique.

En conclusion, pour plusieurs interventions courantes, la spécialisation du chirurgien s’avère un facteur prédictif important de la mortalité opératoire, indépendamment du volume de cette intervention spécifique. Lors du choix d'un chirurgien, les patients, les médecins traitants et les administrateurs chargés de répartir la charge de travail opératoire peuvent souhaiter tenir compte du volume spécifique des interventions pratiquées par le chirurgien ainsi que de son degré de spécialisation dans cette intervention.

Sahni, N. R., Dalton, M., Cutler, D. M., Birkmeyer, J. D., & Chandra, A. (2016). Surgeon specialization and operative mortality in United States: retrospective analysis. BMJ 2016;354:i3571

Le choix de considérer la continuité des soins comme un pilier central des soins primaires remonte à la conférence de l’OMS d’Alma Alta en 1978. On incluait à l’origine dans ce concept trois piliers :

• La continuité de la relation entre le patient et un médecin attitré.
• La gestion de cette continuité (coordination des soins entre ce médecin attitré et les autres professionnels de santé).
• Le partage de l’information dans les transitions entre soins primaires et secondaires et versus.
   

On a accumulé les études attestant du bénéfice d’une telle continuité des soins bien réalisée : réduction du passage aux urgences, des hospitalisations, de la mortalité et, bien sûr, de toute la sinistralité liée à des événements indésirables, sans oublier une meilleure satisfaction des patients.

Dans les temps plus récents, on a vu des progrès sur les concepts et outils mis au service de cette continuité aux premiers rangs desquels :

• Le dossier informatisé du patient.
• La conciliation médicamenteuse entre sortie de l’hôpital et retour à domicile.
• La montée en puissance des plans de soins individualisés.
   

Il reste au moins trois défis à relever :

• Protéger la continuité des soins de la très sévère crise démographique médicale dans les soins primaires (et pas que) couplée à une augmentation de la demande (population vieillissante).
• Trouver le temps (charge de travail) de réaliser cette continuité qui demande du temps dans un contexte de concurrence avec d’autres actes qu’on peut juger tout autant sinon plus prioritaires.
• Le coût inhérent à une montée en puissance (achat d’outils informatiques, formations, temps passé à facturer, et remboursements des actes liés purement à la continuité).
   

Pire, le modèle de soins d’une relation exclusive entre un patient et son médecin traitant exclusif est lui-même en train de s’effacer pour un modèle de prise en charge collective dans des cabinets pluriprofessionnels (pas seulement entre médecins disponibles ce jour-là, mais dans le modèle anglo-saxon - à peine en avance sur notre modèle français - presque plus souvent pris en charge par un assistant-médecin, infirmier de pratique avancée, ou pharmacien clinicien disponible ce jour-là).

Cette énorme transformation de la pratique impacte très directement la notion de continuité des soins, ses nouvelles exigences et ses nouveaux défis.

L’OMS a acté explicitement cette transformation profonde de la continuité des soins dans sa déclaration d’Astana de 2018 en reconnaissant que le succès d’une médecine de soins primaires repose désormais plus sur le partage de l’information sur le patient entre professionnels que sur la continuité d’une relation exclusive avec un médecin traitant.

Un récent article (Chen et al, 2025) tente d’évaluer si ce changement majeur provoque des inconvénients ou des avantages par rapport à la solution ancienne de relation privilégiée - sinon exclusive - avec un seul médecin traitant.

L’article associe le taux comparé de plaintes de patients encore dans une relation traditionnelle avec un médecin traitant, par rapport à une cohorte patient qui ne voit quasiment plus "son" médecin traitant, mais se trouve pris en charge alternativement par une communauté médicale. 

L’étude note une augmentation de 10% de patients insatisfaits dans cette formule collective de la continuité des soins, avec 1,34 plaintes de plus pour 10 000 patients.

Les enquêtes et analyses d’accompagnement montrent pourtant que le motif de ces plaintes n’est pas relié en premier à une plus grande difficulté à obtenir une réponse à un besoin particulier, ni même à une perte de confiance dans l’institution. 

Cette hausse des plaintes est plutôt, et particulièrement depuis le COVID, liée à la montée de la téléconsultation (la perte du contact humain direct), où même à l’utilisation croissante d’artefacts de communications (SMS, messages, et autres) avec son professionnel pour échanger des résultats sans le voir en face à face (déficit d’explication et de compréhension des réponses techniques établies dans ce cadre).

Pour le dire autrement, ce n’est pas tant la bascule vers une prise en charge d’équipe et collective qui dégrade la satisfaction du patient que sa privation d’un contact direct avec le professionnel, offrant plus d’humanité, ouvrant plus de champs à ses demandes de mécompréhension.

Honkoop P, Krukerink M Are we careless about continuity of care? BMJ Quality & Safety  Published Online First: 23 November 2025. doi: 10.1136/bmjqs-2025-019416

L’Australie est confronté à des défis importants dans le secteur de la médecine générale, qui ont conduit récemment à une réévaluation des modèles de financement de la rémunération à l'acte.

L’étude y a trouvé motif pour proposer une synthèse des revues de littérature sur le lien existant entre modèles de financement de la médecine générale et la performance. L’analyse est limitée aux revues concernant la qualité des résultats en matière de soins primaires et préventifs multidisciplinaires pour les personnes atteintes de maladies chroniques complexes.

Vingt revues sont incluses. Les modèles de paiement mixtes combinent la rémunération au rendement (P4P Pay for Performance), avec la capitation (paiement forfaitaire pour un nombre de patients inscrits au cabinet, mais dans ce cas primé et augmenté par le P4P) ou le paiement à l'acte (FFS) dans ce cas aussi objet de surprimes en sus.

Tous ces modèles mixtes ont été associés à de légères améliorations des résultats en matière de qualité, en particulier dans les contextes multidisciplinaires. 

Les changements dans les résultats intermédiaires en matière de santé et les mesures des processus pour les personnes atteintes de maladies chroniques complexes étaient plus évidents dans le domaine des soins du diabète, mais non concluants pour d'autres résultats et conditions de santé. 

Les améliorations ont été principalement observées dans les activités incitatives et dans les études moins rigoureusement conçues, avec des effets plafonds et des variations signalés dans tous les systèmes de santé. Rien n'indiquait que l'introduction de la solution de capitation dans le cadre des paiements mixtes améliorait la qualité des soins.

En conclusion, bien que les modèles de paiement mixtes soient prometteurs, les preuves de l'efficacité de ces modèles incluant le P4P sont très variables. S'ils sont adoptés, il sera essentiel d'évaluer soigneusement l'impact de chaque incitation sur la qualité et l'équité.

Harris, M., Rhee, J., Barr, M., Sharma, A., Harris-Roxas, B., Burns, M., ... & Kidd, M. (2025). General practice incentives: a review of the international literature., British Journal of General Practice 24 November 2025;  BJGP.2025.0143.

Les codes-barres sont utilisés dans la gestion du risque médicamenteux depuis longtemps. Pour autant, il reste quelques défis à relever pour leur bon usage. Ces auteurs Finlandais proposent une revue de littérature sur les barrières et facilitations à l’usage.

La revue porte sur 197 articles comportant les mots clés recherchés et potentiellement incluables, dont finalement seulement 11 remplissent les critères de qualité méthodologique suffisants. Ces 11 articles proviennent de 6 pays. Tous ont étudié les barrières à l‘usage des codes-barres et 7 comportent aussi une partie sur les facteurs facilitants.

Sept thèmes émergent à la fois comme barrière et facilitateur selon leur déclinaison : 

• la façon de mettre en route l’usage, 
• l’efficacité recherchée,
• le leadership,
• la sécurité du médicament,
• le processus,
• la technologie retenue,
• l’expérience des utilisateurs. 
   

Trois autres thèmes sont uniquement associés au mauvais usage : 

• le matériel (in)disponible,
• la mauvaise conception du système,
• la particularité de l’environnement.
   

Les contournements d’usage, omission d’étapes, étapes non autorisées sont détaillées dans 8 de ces études.

Kuitunen, S., Laakkonen, L., Janhunen, K., Kvarnström, K., & Linden-Lahti, C. (2023). Facilitators and Barriers Associated With the Use of Barcode Technologies in Drug Preparation and Administration in Hospital Settings—A Narrative Review of Qualitative Studies. Journal of Patient Safety, 10-1097.

L’engagement des patients dans la Qualité et la Sécurité des soins est reconnue comme un élément essentiel du résultat médical. Mais, pour obtenir cette participation, il faut aligner plusieurs conditions, se préparer à un transfert de connaissances au bon niveau de vulgarisation, un bon niveau de langage et un bon niveau de partage de valeurs entre soignants et patients.

Cette étude italienne compare le résultat d’un questionnaire de perception de la culture de sécurité des patients entre deux groupes de citoyens italiens représentatifs de la population milanaise : 

• un groupe sans maladie chronique,
• un groupe souffrant de maladie chronique.
   

Le taux de réponse et de remplissage du questionnaire est de 21% (sur 5 678 emails envoyés). Le panel final est établi sur 1 200 individus, dont 400 souffrent de maladies chroniques (groupe patients) et 800 ne souffrent pas de maladies chroniques (groupe citoyens).

Les résultats montrent une connaissance assez limitée des questions recouvrant la sécurité du patient, à peine meilleure sur la pratique que sur la théorie. Il n’y a pas de différence entre les deux groupes dans la compréhension (limitée) de l’erreur médicale (60,8% groupe patients vs 64% groupe citoyens), et dans celle (aussi limitée) d’événement indésirable (17,8% groupe patients vs 15,9% groupe citoyens). La seule différence notable entre les deux groupes concerne les questions relatives à l’interférence entre nourriture et thérapie (82,3% dans le groupe patients vs 72,5% dans le groupe citoyens). La responsabilité des erreurs est surtout attribuée aux médecins, puis de façon bien moindre au management ; les infirmiers sont vus comme les moins concernés.

Au total, les deux groupes se différencient peu. Certains résultats sont assez triviaux, comme celui d’avoir plus de 44 ans et être de meilleure éducation supérieure comme facteur d’une meilleure culture médicale.

Les auteurs constatent que, globalement, la culture médicale manque à la majorité des patients italiens et que c’est un obstacle récurrent à leur engagement participatif à leurs soins. Ils notent aussi que ce manque sera encore plus pénalisant avec les outils de télémédecine et d’IA arrivant dans les soins.

La Regina, M., Parretti, C., Bernardini, D., Oneto, N., Torricelli, G., Federici, L., & Tartaglia, R. (2023). Assessment of Patient Safety Culture Among Citizens: A Survey Study. - Journal of Patient Safety 21(8) : p 530-536, December 2025.- DOI: 10.1097/PTS.0000000000001391

Ces auteurs anglais essaient de déterminer l'efficacité des cabinets médicaux en Angleterre et d’identifier les facteurs associés à la performance (nombre de patients vus) en fonction de la Qualité mesurée des soins.

La méthode repose sur une étude transversale à partir des données du NHS (service national de santé britannique) de 2023. L'efficacité des cabinets médicaux a été déterminée en comparant :

• les ressources déployées appelées intrants (mesurés à l'aide du financement et des effectifs),
• aux résultats appelés extrants (mesurés à l'aide de la qualité clinique, de l'expérience des patients et du volume de services).
   

Sur 5 069 cabinets :

• 1 117 ont été classés comme efficaces (faible input, output élevé).
• 2 773 comme neutres (niveaux d'input et d'output identiques).
• 1 179 comme inefficaces (input élevé, output faible). 
   

L'efficacité était plus faible dans les cabinets ayant une liste de patients plus importante, ceux ayant un pourcentage plus élevé de patients atteints d'une maladie chronique, ou/et un pourcentage plus élevé de patients âgés de 65 ans ou plus, et/ou travaillant dans les zones plus défavorisées. On y retrouve aussi les cabinets ayant un contrat de services médicaux alternatifs (par opposition aux services médicaux généraux). 

L'efficacité était plus élevée dans les cabinets urbains et dans les cabinets comptant un pourcentage plus élevé de patients mixtes ou d'autres origines ethniques.

Globalement, les cabinets plus petits étaient plus efficaces. 

Par conséquent, les politiques qui encouragent les fusions de cabinets pourraient ne pas permettre d'obtenir les gains d'efficacité escomptés.

Onwunduba, A., Wu, J., Painter, H., Pearce, H., & Ford, J. (2025). Variation in the efficiency of English general practices and associated factors: A cross-sectional study of 5069 general practices. European Journal of General Practice, 31(1), 2580827.

Cette équipe de Seattle étudie les difficultés financières liées aux interventions chirurgicales chez les adultes en âge de travailler aux États-Unis et comment elles varient en fonction du type d'assurance et de la gravité de l'intervention.

Le sujet est brûlant aux États-Unis où le coût des assurances médicales est considérable et oblige beaucoup de citoyens à ne pas se garantir au meilleur niveau (en tout cas jusqu’à 65 ans où s’applique la couverture universelle Medicare-Medicaid).

L’étude porte sur une cohorte rétrospective du Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) incluant les répondants de 2014 à 2021. Le MEPS est une enquête représentative à l'échelle nationale menée auprès de civils américains non institutionnalisés. Tous les adultes âgés de 18 à 64 ans ayant déclaré avoir subi une intervention chirurgicale ont été appariés à une cohorte de patients témoins non opérés à l'aide d'un appariement exact grossier basé sur l'âge, le sexe, la race, l'origine ethnique, le revenu, le payeur, la région de recensement, les comorbidités et l'année.

L'échantillon pondéré comprenait 40 millions d'adultes en âge de travailler (18-64 ans) (62% de femmes et 38% d'hommes) ayant subi une intervention chirurgicale. Dans l'ensemble, 37,9% des patients opérés ont connu des difficultés financières au cours de l'année suivant l'intervention.
Les interventions chirurgicales ont été associées à une augmentation relative de 16%. Les patients non assurés ont connu une augmentation de 23,7 points de pourcentage (IC à 95%, 5,1-42,2), les patients assurés par une assurance privée ont connu une augmentation de 8,4 points de pourcentage (IC à 95%, 3,6-13,1) et ceux bénéficiant de Medicaid n'ont connu aucun changement significatif.

Les dépenses à la charge du patient ont augmenté de 708 dollars (IC à 95 %, 576-839 dollars) après les opérations, les augmentations les plus importantes étant observées parmi les chirurgies d'urgence et les patients non couverts par Medicaid.

Dans cette étude de cohorte représentative à l'échelle nationale, 37,9% des personnes interrogées ont déclaré avoir connu des difficultés financières après une intervention chirurgicale. Les interventions chirurgicales ont été associées à une augmentation relative de 16% des difficultés financières et à une multiplication par huit des dépenses annuelles à la charge des patients, les augmentations les plus importantes étant observées chez les patients ayant subi une intervention chirurgicale d'urgence et ceux bénéficiant d'une assurance privée ou non assurés.

Au total, et sans surprise, les interventions chirurgicales ont été associées à des difficultés financières importantes pour les personnes en âge de travailler aux États-Unis, en particulier celles bénéficiant d'une assurance privée ou non assurées, tandis que les bénéficiaires de Medicaid pourraient être épargnés.

Hernandez, A., Clark, N. M., Olapo, J., Liu, C., Udyavar, R., Sham, J. G., ... & Scott, J. W. (2026). Financial Hardship After Surgical Procedures. JAMA surgery, published on line : November 19, 2025

L’Angleterre est en grande difficulté avec ses pénuries de médecine générale. Beaucoup de solutions ont été proposées par les autorités pour réduire les délais de rendez-vous et favoriser l’accès aux soins dans ces conditions dégradés. Ainsi, dans ce contexte tendu, la télémédecine et les consultations avec des professionnels de santé de substitution (assistant médecin, infirmiers de pratique avancée, pharmacien clinique) sont vues comme des solutions prometteuses.

Cette étude évalue si les consultations en face à face avec tout type de professionnel de santé versus des médecins généralistes (MG), quel que soit le mode de consultation, sont associées à des variations dans la confiance accordée au dernier professionnel consulté.

La méthode repose sur une analyse transversale portant sur les patients de 6 196 cabinets médicaux généralistes anglais en 2023-2024. 

Le résultat mesuré est la confiance des patients dans les professionnels de santé, telle que rapportée par les patients eux-mêmes. Les deux variables d'intérêt sont les pourcentages de rendez-vous avec des médecins généralistes ou en face à face, et les neuf co-variables sont la qualité de continuité des soins, l'accès et les délais, la satisfaction des besoins des patients, le taux annuel de rendez-vous, la taille de la liste des patients, la région du NHS, la précarité, ainsi que l'âge et l'origine ethnique de la population traitée.

Les résultats montrent qu’une confiance plus élevée s’associe aux patients vus par des médecins généralistes ou en face à face, ainsi qu'à une continuité accrue, à des taux de rendez-vous plus élevés, à des pourcentages plus élevés de patients dont les besoins étaient satisfaits, à des pourcentages plus élevés de patients âgés de plus de 18 ans et à des pourcentages plus élevés d'ethnie blanche. La confiance était plus élevée dans toutes les régions par rapport à Londres. 

À l’inverse, une confiance plus faible s’associe à une privation plus importante d’accès à un généraliste. Il n'y a aucun lien avec un meilleur accès ou une liste de patients plus grande inscrite auprès de chaque médecin (système anglais de capitation).

Cette étude ne permet pas d'établir un lien de causalité, mais suggère que les stratégies visant à améliorer l'accès qui réduisent la continuité, diminuent le pourcentage de rendez-vous chez les médecins généralistes et augmentent les consultations à distance peuvent entraîner une baisse de la confiance.

Baker, R., Levene, L. S., Couchman, E., Newby, C., & Freeman, G. K. (2025). Factors influencing confidence and trust in health professionals: a cross-sectional study of English general practices. The British journal of general practice: the journal of the Royal College of General Practitioners, 2025;  BJGP.2025.0154. 

Ce recueil de l’OMS, évalué par des pairs, rassemble les meilleures pratiques et des études de cas sur la qualité des soins, la prévention et le contrôle des infections et la sécurité des patients, jouera un rôle central dans la diffusion des connaissances, la facilitation de l'apprentissage et la promotion de l'amélioration, en particulier dans les États Membres de la région Asie du sud est.

L’OMS définit les meilleures pratiques comme les méthodes, techniques ou approches établies qui ont systématiquement donné des résultats durables dans un domaine ou un secteur particulier. Les meilleures pratiques en matière de qualité des soins, de prévention et de contrôle des infections et de sécurité des patients sont des pratiques efficaces, cohérentes, applicables et conformes aux normes et aux objectifs qui améliorent la qualité des soins (approche holistique), optimisent les résultats pour les patients et garantissent un environnement de soins sûr et favorable. Elles font partie intégrante de la prestation de services de santé centrés sur le patient, fondés sur des données probantes et sûrs.

De même, les études de cas sont un examen approfondi et détaillé d'événements réels spécifiques qui sont utilisés à des fins éducatives pour analyser et comprendre des questions complexes afin de prendre des décisions éclairées et de tirer des enseignements de ces expériences partagées.

En général, les études de cas comprennent des éléments tels que le contexte, le problème, les solutions, les résultats et les conséquences, ainsi que les leçons apprises et les recommandations.

Un recueil des meilleures pratiques et des études de cas constitue une ressource précieuse pour faciliter le partage des connaissances en fournissant un répertoire consolidé de stratégies efficaces.

À travers des cas concrets, il offre des exemples pratiques dont d'autres peuvent s'inspirer et qu'ils peuvent diffuser. Les meilleures pratiques présentées dans le recueil fournissent également des repères pour évaluer et améliorer ses propres pratiques, en mettant en évidence les défis à relever et la mise en œuvre des solutions.

La lecture et l’usage de ce compendium ne dénoterait pas dans nos pays occidentaux qui se croient souvent très supérieurs et ne font pas toujours vraiment mieux sur beaucoup de domaines.

World Health Organization. (2025). Compendium of best practices and case studies in quality of care, patient safety, infection prevention and control in lower-and middle-income countries. In Compendium of best practices and case studies in quality of care, patient safety, infection prevention and control in lower-and middle-income countries. 

La culture de la sécurité désigne les valeurs, croyances, attitudes et comportements au sein d'un établissement de santé dans une communauté qui contribuent à donner la priorité à la sécurité des patients et à encourager le signalement des erreurs et des quasi-accidents dans cet établissement.

Cette culture de la sécurité des patients a un impact direct sur l'efficacité des programmes d'amélioration de la sécurité des patients et de la qualité des soins.

Cette équipe universitaire pakistanaise poursuit la diffusion mondiale des outils et concepts de sécurité du patient et mesure la culture de sécurité dans un hôpital universitaire pakistanais à l’aide de l’outil international standardisé (questionnaire Hospital Survey On Patient Safety Culture [HSOPSC] développé sous l’égide de l’agence américaine Agency for Healthcare Research and Quality).

L’objectif essentiel du travail est d’arriver à améliorer les pratiques de signalement des événements indésirables parmi les professionnels de santé.

Au total, 312 questionnaires ont été renvoyés aux professionnels de l’hôpital (taux de réponse de 76%). 

L'étude a révélé que la dimension "attentes et actions du superviseur/responsable en matière de sécurité" avait obtenu le taux de réponse positif le plus élevé (65,16%), tandis que la dimension "réponse non punitive" avait obtenu le taux le plus faible (27,4%). 

On voit clairement l’effet culturel national sur ces réponses pour un personnel en attente de directives claires et autoritaires de sa direction pour limiter les erreurs des uns et des autres sur le terrain.

Pour autant, les quelques réponses fortes dans la catégorie "réponse non punitive aux erreurs" étaient alignées avec les standards internationaux en s’associant à un effet espéré sur la réduction des erreurs de médication, d'escarres et d'infections du site opératoire, tout comme les scores élevés dans la catégorie "fréquence des signalements d'événements" s’associaient à des taux plus faibles d'erreurs de médication, d'escarres, de chutes, d'infections nosocomiales et d'infections urinaires.

Les auteurs concluent que le personnel hospitalier pakistanais continue à fournir des traitements excellents et cliniquement sûrs, mais que cette culture hospitalière de sécurité bien structurée mérite encore d’être améliorée.

Le poids de la culture nationale est ici bien illustrée, mais éclaire à rebours sans doute le poids de notre propre culture nationale sur nos résultats récurrents sur ce même type de questionnaire.

Bashir, H., Barkatullah, M., Raza, A., Mushtaq, M., Khan, K. S., Saber, A., & Ahmad, S. (2024). Practices Used to Improve Patient Safety Culture Among Healthcare Professionals in a Tertiary Care Hospital. Global Journal on Quality and Safety in Healthcare, 7(1), 9-14