Hémorragie du post-partum à distance de l’accouchement

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Hémorragie du post-partum à distance de l’accouchement

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A J10 de son accouchement, une femme de 32 ans est transporté vers le service des urgences maternité en raison de métrorragies importantes. Une prise en charge adaptée et rapide permettra un retour à une situation clinique satisfaisante. Découvrez l'analyse de cet EIG réalisée dans le cadre d’une démarche de gestion des risques.

Auteur : Anaïs COHEN – Sage-Femme responsable du secteur naissance – Hôpital Saint Joseph PARIS & Bruno FRATTINI – Cadre Supérieur de Santé IADE – Expert en prévention des risques - MACSF / MAJ : 11/01/2021

Présentation du contexte et de la problématique

Mme M., est une parturiente de 32 ans, suivie en secteur hospitalier à partir de la 32° SA. C’est une patiente G2 - IP.

On peut noter dans ses antécédents une IVG médicamenteuse à 21 ans. Elle a bénéficié d’un suivi gynécologique régulier depuis l’âge de 16 ans.

Le suivi de sa grossesse a été réalisé en cabinet de ville jusqu’à 32 SA par son gynécologue. Comme sa grossesse est évaluée à bas risque, le suivi en secteur hospitalier est réalisé par une sage-femme dans le cadre d’un suivi physiologique.

Ce suivi ne relève aucune particularité, si ce n’est lors de sa dernière visite à 41 SA, où un oligoamnios est objectivé lors d’un contrôle échographique. Le médecin de garde lui propose un déclenchement par maturation après explications des bénéfices/risques de cette stratégie. La parturiente et son compagnon acceptent les modalités de cette prise en charge.

Elle est hospitalisée en service de grossesses pathologiques.

A son arrivée, elle bénéficie d’un enregistrement du rythme fœtal, de la pose d’une voie veineuse périphérique et de la pose d’un système de diffusion vaginale à dinoprostone® pour initier la maturation du col utérin.

8 heures plus tard, Mme M. actionne l’appel patient pour des contractions qui deviennent douloureuses. La sage-femme en charge du secteur de soins examine la patiente, diagnostique un début de travail. La future maman est donc orientée vers le secteur naissances.

Elle bénéficie rapidement de la pose d’une péridurale à visée analgésique, avec un bon résultat puisqu’elle côte sa douleur à 1/10 (cotation à 10/10 avant la pose de la péridurale).

Après un travail de 7 heures, la parturiente mettra au monde par voie basse un petit garçon de 3270 g, né à 18h30. L’enfant se porte bien, avec un score d’Apgar à 10 dès la première minute.

Le résultat du pH prélevé au cordon reviendra normal.

La sage-femme réalisera une Délivrance Dirigée Complète (DDC) et notera 300 cc de volume de pertes sanguines totales dans la poche de recueil. L’examen macroscopique du placenta sera réputé normal. Le périnée est intact, on notera seulement une petite éraillure à côté du méat urinaire.

Le post-partum immédiat sera sans particularité et permettra une admission de la maman et de son enfant en suite de couches après 2 heures de surveillance en secteur naissance.

Son séjour en maternité ne posera aucune difficulté, les examens cliniques de la mère et du nouveau-né sont normaux, la lactation est bien initiée, la courbe de poids du bébé est satisfaisante. Leur sortie sera planifiée à J3 du post-partum. On notera dans le dossier la réalisation d’un toucher vaginal (TV) qui est normal.

Un relais à domicile de la surveillance est organisé avec une sage-femme libérale.

A J10 de son accouchement, Mme M. constatera en soirée des métrorragies qu’elle qualifie d’importantes et précise également qu’elle a trouvé dans les pertes vaginales un corps étranger qu’elle dit être une compresse. Devant l’impossibilité de joindre la sage-femme qui assurait son suivi à domicile, elle prend la décision d’appeler les Pompiers qui l’orientent vers le service des Urgences maternité le plus proche de chez elle.

A son arrivée, l’équipe qui la prend en charge objective des pertes sanguines importantes. Le médecin de garde obstétricien est appelé, et devant le tableau clinique et paraclinique (hémoglobine à 9 g/dl), il prend la décision de réaliser un curetage au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le curetage ramènera des caillots sanguins et des débris pouvant s’apparenter à des membranes. Ces débris seront envoyés en anatomopathologie.

Les suites seront simples, mais devant les pertes sanguines importantes, la patiente restera hospitalisée 3 jours, et bénéficiera de la transfusion d’un concentré de globules rouges.

Nb : l’examen anatomopathologique retrouve des débris placentaires.

Méthodologie et analyse succincte de cette problématique

L’équipe médicale et la cadre du service ont souhaité une analyse de cette EIG dans le cadre d’une démarche de gestion des risques, car les conséquences de cet accident auraient pu être plus graves pour la jeune maman.

Les données analysées proviennent des éléments recueillis au préalable auprès des professionnels de santé qui sont intervenus dans la prise en charge : recueil réalisé lors d’entretiens individuels, analyse de documents, et relecture du dossier par la cadre du secteur et la SF concernée. De plus, contact a été pris entre les deux maternités pour prendre connaissance de la prise en charge de l'hémorragie secondaire à J10.

Cause immédiate

Métrorragies importantes à J10 de l'accouchement ayant nécessité une consultation médicale en urgence avec une hospitalisation et une intervention dans la prise en charge immédiate.

Causes profondes

 

Les conséquences pour la patiente sont nombreuses :

  • une réhospitalisation imprévue à 10 jours de la naissance de son petit garçon,
  • une intervention chirurgicale : aspiration/curetage sous anesthésie générale,
  • un séjour d’une durée de 3 jours,
  • une transfusion d’un concentré de globules rouges,
  • une séparation mère-enfant très mal vécue par la maman et le papa,
  • une séparation du couple très mal vécue par les deux conjoints,
  • une patiente très mécontente qui demande des explications : appel de la patiente une fois rentrée à domicile, pour exprimer son mécontentement auprès de la SF qui l’a prise en charge pour son accouchement ; elle aurait négligé la délivrance et laissé des compresses dans les voies vaginales.

Après l’analyse de cet Événement Indésirable Grave, un focus sur les différentes barrières mises en place est réalisé pour déterminer celles qui ont fonctionné et celles qui ont été déficientes.

Dans ce cas clinique, une double problématique est à prendre en compte :

  • la surveillance de la délivrance,
  • l’oubli potentiel d’un textile dans la voie vaginale.  

Barrière qui a détecté l'incident

  • Récupération/atténuation : ce sont les saignements importants constatés par la patiente qui l’ont amené à solliciter une prise en charge spécialisée. Une prise en charge adaptée et rapide a permis de revenir à une situation clinique satisfaisante

Barrières qui ont été mise en œuvre pour éviter l’événement indésirable

  • Prévention : réalisation de la délivrance dirigée réputée complète selon protocole de service : aucun élément non conforme n’est relevé.
  • Prévention : examen macroscopique du placenta pour vérifier son intégrité : couronne complète.
  • Prévention : surveillance du post-partum immédiat pendant les 2 heures médico-légales en secteur naissance : recherche et traitement potentiel d’un saignement pathologique.
  • Prévention : TV réalisé avant la sortie la patiente, pouvant exclure la possibilité d'un oubli de compresses dans les voies vaginales.

Barrières qui n’ont pas fonctionné et qui ont permis l’incident 

  • Prévention : pas de compte des compresses utilisées lors des accouchements de manière générale.

Discussion et pistes de réflexion et/ou d’amélioration

Concernant la surveillance de la délivrance

Dans le cas présent, les pratiques sont conformes, on ne relève pas de défaut de soin ou de prise en charge dans la prévention d’une hémorragie de la délivrance en post-partum immédiat.

Les hémorragies secondaires du post-partum sont rares (0,5 à 2 % des accouchements) et sont définies comme les hémorragies survenant entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement. La cause la plus fréquente est une rétention de fragments placentaires.

L'examen macroscopique du placenta, à l'œil nu, permet de voir lorsqu'il manque un cotylédon, mais ne permet probablement pas de détecter les débris de très petite taille manquant à la galette placentaire. La rétention de débris minimes qui ne s'exprime pas cliniquement en post-partum (par des saignements anormaux et une atonie utérine) reste indétectable. Une vérification échographique en SDN après la délivrance ne permettrait pas non plus de prévenir ce genre d'incident.

Les recherches bibliographiques ont retrouvé également la possibilité d’un cotylédon pédiculé qui aurait pu générer ces complications hémorragiques, même si la probabilité est encore plus rare. 

Concernant le compte des textiles en secteur naissance

La probabilité de l’oubli d’une compresse semble peu probable (pas d’épisiotomie, pas de saignement à explorer), mais ne peut être complètement écarté (examen de la filière génitale).

La piste d’Instaurer un compte systématique des compresses données et récupérées lors d'un accouchement voie basse, comme au bloc opératoire est explorée. Un compte réputé exact et tracé dans le dossier de la patiente serait un élément supplémentaire pour écarter un oubli de textile.

L’autre piste évoquée : pratiquer un TV systématique lors de l'examen clinique de sortie, avant le retour à domicile.

Concernant l’information à donner à la parturiente

La réaction de la patiente concernant sa complication a questionné les équipes sur la nature des informations qui ont été délivrées et celles qu’elle a retenu.

Une autre piste d’amélioration évoquée est le contenu des informations à donner, et les moments les plus adéquats de la prise en charge pour reformuler les messages pour favoriser leur appropriation.

Conclusion

L’étude de cet EIG a permis de vérifier si des zones de vulnérabilité dans cette prise en charge pouvaient être corrigées.

Tous les éléments analysés, hormis l’oubli peu probable du textile dans les voies génitales, montrent que cet accouchement s’est déroulé selon des pratiques de soins conformes aux attendus de sécurité.

Le classement de cet EIG comme inévitable permet de rassurer les professionnels en charge des patientes et les responsables d’équipe sur les procédures d’organisation et les protocoles de soins.