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2021 - Les erreurs de côté avec la check-list chirurgicale : un recul sur 2 ans de pratique

01/03/2021

Geraghty, A., Ferguson, L., McIlhenny, C., & Bowie, P. (2020). Incidence of Wrong-Site Surgery List Errors for a 2-year period in a single national health service board. Journal of Patient Safety16(1), 79.

Résumé

Les erreurs de côté et de patients n’ont pas disparu, mais elles sont moins citées et moins sujets de l’actualité. De façon générale, l’effet de la check-list reste probablement modeste.

Cet article porte sur les données du NHS Anglais, sur une population médicale de presque 300,000 professionnels. Les signalements d’erreurs de côté et de patients ont été recherchés dans le registre national sur une période de 2 ans entre mai 2013 et avril 2015.

Sur cette période, aucun cas n’a été recensé comme étant allé jusqu’au bout (patient opéré du mauvais côté). Mais 86 cas d’erreurs sans préjudice pour le patient sont dans la base, pour un total de 28840 interventions, soit un taux de 0,29 %. La chirurgie ophtalmologique compte le plus grand nombre de ces cas (1/87 interventions), et la chirurgie gynécologique le moins grand nombre (1/2671). L’erreur la plus commune était l’erreur de côté annoncée dans la checklist (66 sur 87, 72,1 %).

Mon avis

Comme souvent dans les vieux sujets, la prise de distance et le bilan permettent de calmer beaucoup d’enthousiasme de départ.