Pertinence, médecine défensive, surdiagnostic, surmédicalisation

Un premier article (A.Fouchard, DGOS) nous rappelle l’ampleur des inégalités de l’offre des soins sur le territoire. Les actes non pertinents sont soit le reflet d’une sous-utilisation des soins (non réalisation d’actes justifiés) soit le reflet d’une sur utilisation (réalisation d’actes non justifiés). Cette question de pertinence interroge actuellement plus les institutions que les professionnels, qui n’y voient souvent qu’une contrainte financière et une réduction de leur autonomie, alors qu’il s’agit d’abord d’une contrainte de qualité et de sécurité des soins ; L’enquête de la FHF de 2012 (sus référencée) situait à 30% le nombre d’actes inutiles en France. Le dossier pertinence est rapidement cousin du dossier médecine défensive. Autre point complexe, la pertinence est elle même un dossier évolutif. Une étude rétrospective portant sur les 600000 poses de stents annuelles aux États-Unis entre 2009 et 2010 montrait que si la plupart des stents posés en phase aigüe étaient justifiés, seule la moitié des stents posés hors phase aigüe (73000) pouvait être déclarée «pertinente», 38 % des poses pouvaient être qualifiées «d'incertaines» et 12 % «de non pertinentes» soit près de 17 000 interventions [12]. Le sujet de l’innovation thérapeutique est important à mettre en perspective dans ce contexte : nouveauté ne signifie pas nécessairement progrès, des médicaments nouveaux peuvent avoir un apport faible, voire nul, dans la stratégie thérapeutique. S’emparer des nouvelles techniques n’est donc pas forcément le gage du soin le plus adapté au patient tant qu'elles n'ont pas fait l’objet d’une évaluation satisfaisante. Considérons maintenant l'appendicectomie, intervention courante qui consiste à retirer l'appendice lorsqu'il est infecté. En France, le nombre d’interventions est passé de 300000 dans les années 1980 à 80000 en 2010, soit une baisse d’un facteur 4 en trente ans, en raison notamment de l'évolution des indications des appendicectomies [18]. Ce que l’on constate cependant c’est que cette baisse de façon tendancielle ne l’est pas de façon uniforme sur le territoire. Pourtant, si l'accès aux soins de tous est un droit, recevoir les soins les plus appropriés l'est tout autant (article L. 1110-5 du Code de la santé publique). Le taux de recours mesure la consommation de soins hospitaliers des habitants d’une zone géographique donnée, rapportée à la population domiciliée dans cette zone. Il a l'avantage de se calculer facilement à partir des données du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), pour la consommation de soins, et des données de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) pour la population des zones géographiques. Il faut noter que dans ce cadre, sur une zone géographique, plusieurs établissements peuvent être présents et ce faisant on analyse en fait la pratique moyenne des médecins de l’ensemble de ces établissements. Un second article de F. Allase centre sur l’intérêt du paiement à la performance pour agir sur la pertinence (Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins traitants) L’analyse des indicateurs lors de la mise en place du dispositif ROSP objective d’importantes variations géographiques des pratiques. À titre d’exemple, la part de patients ayant bénéficié d’une consultation d'ophtalmologie et/ou d'un fond d’œil, était en moyenne de 61% en 2012 et variait de 41 % à 68 % selon les départements. Ces variations ne s’observent pas seulement entre territoires, mais aussi à l’échelle du médecin, entre patientèles. Moins de 47 % des patients diabétiques ont bénéficié du FO dans le premier décile des médecins, contre plus de 77 % dans le dernier décile. Un autre facteur de variation est la situation sociale des patients, estimée à l'échelle collective par la mesure de l’indice de défavorisation de la zone géographique d’installation du médecin traitant (à fin 2013, en moyenne, 65 % de fonds d'œil dans le premier décile, contre 58 % dans le dernier décile des patients CMU) L’analyse se poursuit avec l’exemple des interventions médicales pour les grosses à bas risques (B. Coulm, et B.Blondel). Plus d’une femme sur deux dont la grossesse est à bas risque (52 %) a eu au moins une intervention obstétricale (travail déclenché, césarienne, extraction instrumentale, épisio­ tomie) en 2010. Or les données scientifiques actuelles sont en faveur d'une limitation des interventions médicales chez les femmes à bas risque. La probabilité d’avoir une intervention n'est pas plus élevée dans les grandes maternités. Elle l’est, en revanche, dans les maternités privées (x1,2 à 1,5). En France, ces pressions seraient plus importantes en médecine libérale où le médecin est responsable de l’accouchement, puisque le gain de temps apporté par une césarienne ou des interventions programmées pourrait permettre à l'obstétricien d’organiser et de mieux gérer son temps de travail, car il est souvent amené à réaliser des consultations en parallèle à son activité en salle de naissance, parfois même en dehors de la maternité. La DGOS (M. le Bail et A. fouchard) a mis en place un dispositif national d’amélioration de la pertinence des soins en lien avec l’ATIH (Agence technique de l’information sur l’hospitalisation), la HAS et la CNAM-TS. Dans le cadre de cette démarche nationale, le groupe technique tente d’impulser la dynamique du changement, mais les professionnels de santé restent les acteurs de la pertinence des soins et se trouvent donc au cœur de cette démarche. Sans leur sensibilisation et leur impli­ cation, aucune amélioration des pratiques n’est possible. L’objectif de la démarche nationale est donc de mettre à disposition des professionnels de santé toutes les informations et les outils nécessaires à l’appropriation de ce concept et à l’évolution des pratiques cliniques. Les thématiques nationales prioritaires désormais au nombre de trente-trois, ont été identifiées par le groupe technique à partir de 2011 sur la base d’un volume d’activité important, d’une activité en hausse sur les trois années précédentes et de variations importantes entre les régions... On y trouve notamment les appendicectomies, les césariennes, les prothèses totales de hanche et de genou, les endoscopies digestives, les cholécystectomies, les angioplasties coronaires, la chirurgie bariatrique, etc. Les initiatives étrangères pourraient nous guider (M. Cauterman, J. petit, D. somme). Par exemple la campagne Choosing Wisely-« Choisir avec soin »-, lancée en 2011- 2012 par la Fondation de l'American Board of Internai Medicine (ABIM) vise à réduire le recours aux prescriptions, actes et procédures de faible apport pour la santé et à risque d'effets indésirables, et repose en effet sur quelques principes clés : elle est menée par les professionnels; elle est menée avec et pour les patients; elle est fondée sur les preuves et est transparente. Aujourd’hui, «Choisir avec soin» est une initiative à laquelle se sont jointes plus de 80 sociétés savantes aux États-Unis. Il s'agit également d'une campagne mondiale à laquelle participent dorénavant 12 pays, dont 7 en Europe. Au sein du cadre offert par les Nord- américains, ce sont, à une exception près, des sociétés savantes et organisations de soins qui se mobilisent. Les démarches sont la plupart du temps autofinancées, mais quelques projets émargent sur des fonds publics dédiés à la qualité. Le matériau développé est important, il comprend en premier lieu les propositions des professionnels en termes de «listes de 5», mais également des supports de communication è destination des patients, ainsi que des premières publications scientifiques et discussions dans la presse médicale. Ces dernières permettent d'envisager les points clés de l’acceptabilité : La première différence est que l’objectif n’est pas, en premier lieu, de contrôler les coûts : c’est une démarche de gestion des risques, pas de déremboursement ou désinscription. La seconde est qu’il s’agit d'une démarche portée par les professionnels, qui n’est pas descendante reposant sur un engagement individuel et non pas sur des contrôles de la prescription ; le choix des items figurant dans les listes, s’il est transparent, revient aux professionnels.
Les assurances réagissent à ce dossier (E. Caniard, Mutualité française). La réponse n’est pas la même pour tous les aspects de la pertinence des soins. Très tôt les mutuelles ont offert à leurs adhérents des services pour les aider à se repérer dans le système de soins. Le dernier en date, «Priorité Santé Mutualiste» agrège les données publiques disponibles sur les établissements pour aider les adhérents à trouver le bon professionnel au bon endroit, au bon moment. Pour d’autres aspects de la pertinence des soins, les mutuelles soutiennent, participent souvent aux actions permettant d’éviter les soins non pertinents... mais ces actions sont surtout à la main de l’assurance maladie obligatoire et des pouvoirs publics. Lorsque les critères de la pertinence d’un acte sont définis, les mutuelles devraient pouvoir disposer des informations permettant d’en tenir compte. Ce n’est toujours pas le cas aujourd’hui. Les mutuelles peuvent cependant contribuer à promouvoir le bon soin, au bon moment, au juste prix, notamment par l’approche préventive dans le parcours de santé des patients, afin d’éviter ou de retarder l’apparition de la maladie ou son aggravation. Les données de santé anonymisées (remboursements des soins, séjours hospitaliers, données des établissements pour personnes handicapées, causes de décès...) doivent être accessibles aux mutuelles pour leur permettre de réaliser des analyses sur le fonctionnement du système de soins, construire des parcours de soins pour leurs adhérents, développer la prévention et l’accompagnement et proposer de nouveaux services. C’est ainsi la possibilité d’innover, d’expérimenter pour une plus glande efficacité dans la prise en charge en renforçant la pertinence des soins, qui sera donnée aux mutuelles.