• Homme de 28 ans.
• En 1993, lombosciatique droite ayant entraîné une hospitalisation en rhumatologie Mise en évidence d’une hernie discale en L5-S1 et d’un canal étroit en L3-L4. Survenue d’un delirium tremens pendant l’hospitalisation.
• En septembre1997, le patient était adressé par son médecin traitant à un chirurgien orthopédiste en raison d’une récidive hyperalgique depuis 4 mois, résistante aux traitements médicaux, en l’informant, dans sa lettre, de l’antécédent de delirium tremens.
• Le 22 novembre, après avoir pris connaissance de la sacculographie demandée lors de la consultation initiale-- qui confirmait la compression de la racine de S1 droite avec présence d’un ostéophyte intra-canalaire -, le chirurgien décidait d’intervenir : « Persistance de la sciatique droite et impossibilité de marcher plus de 5 min. Indication chirurgicale. Fiche d’admission du 2 décembre 1997. Intervention le 3 décembre1997. Date de sortie 13 décembre 1997. Chambre à 2 lits. Type de chirurgie : aseptique. Type d’intervention :Hernie discale L5-S1 droite. Tt médical : Nifluril® suppo 1 le soir la veille de l’intervention et 1 le matin , avant l’intervention»
• La consultation d’anesthésie pré-opératoire avait lieu le 2 décembre. Elle mentionnait notamment : « Habitudes : Alcool +++ » mais n’indiquait aucune mesure particulière (signature illisible).
• Le 3 décembre, le chirurgien réalisait une discectomie L5-S1 avec libération de la racine S1. L’intervention débutée à 9 H se terminait à 9 h 20.
• Le patient regagnait le service d’hospitalisation à 11 h. La fiche de soins post-opératoires indiquait : « Fraxiparine® 0,3 /j ; Synacthéne Retard ® 0,5 /j pendant 8 jours ; Cytotec® 2/j . Pas de mise au fauteuil. Appui autorisé le 6 décembre, total. Pansement le 6 décembre. Ablation des Redons le 6 décembre. Prodalfagan® 2 g x 4/j, Profenid® 100 x 2/j, Morphine 1 amp x 4/j . Perfusions Plasmalite® 2000 ml/j ».
• Dès le 4 décembre, les infirmières notaient dans leur cahier de transmission que le patient était agité, qu’il tenait des propos incohérents et était animé de tremblements. Mais elles n’appelaient aucun médecin et aucun d’entre eux ne semblait être passé voir l’opéré.
• Le 5 décembre, l’agitation était plus marquée avec des périodes de violence (« tapait sur la porte »). Un médecin prescrivait de l’Equanil® 400 mg IM (prescription non signée). L’anesthésiste qui avait endormi le patient (mais qui n’était pas celui ayant réalisé la consultation d’anesthésie pré-opératoire), renouvelait à 2 reprises cette prescription dans la journée. Aucune observation médicale n’était consignée par écrit.
• Le 6 décembre, l’agitation persistait. L’associé du précédent anesthésiste prescrivait du vin aux repas et en alternance de l’Equanil® 200 mg IM associé à du Tranxéne® 100 mg IM toutes les heures jusqu’au retour au calme.
• Dans la soirée (22h30), l’infirmière mentionnait « A déambulé. Rentre dans les autres chambres. Reconduit à plusieurs reprises dans sa chambre ».
• A 2 h15 , « J’ai effectué une ronde. Le patient n’était pas dans sa chambre. Je l’ai cherché à l’étage puis, avec l’aide-soignant, dans les autres étages. Nous sommes remontés dans sa chambre située au 2ème étage et nous avons trouvé la fenêtre ainsi que le store ouverts alors que je les avais fermés lors de la ronde du soir à 20h30. Le patient s’était défenestré. J’ai appelé l’anesthésiste puis les pompiers. »
• Le patient était, d’abord, transporté à l’hôpital local puis, en raison de son état, au CHU. Le bilan d’entré faisait état d’une fracture de L2 de type C (cisaillement rotatoire) avec paraplégie incomplète (syndrome de la queue de cheval) greffe, d’une fracture du calcanéum gauche, ainsi que d’une fracture de l’anneau pelvien associée à une fracture du pubis gauche et de l’aileron sacré gauche peu déplacée traitées par mise en traction pendant 6 semaines. La fracture vertébrale était ostéosynthésée le 10 décembre par fixateur interne USS et greffe postéro-tibiale. La fracture du calcanéum gauche était ostéosynthésée par plaque avec vis le 26 décembre. La fracture du bassin était traitée par mise en traction pendant 6 semaines.
• le 30 janvier 1998 Le patient quittait le service de chirurgie. Il était pris en charge dans un service de rééducation jusqu’au 7 avril. L’évolution était
favorable puisque la paraplégie régressait en totalité (force musculaire quotée à 5). Une semelle orthopédique était confectionnée pour compenser la différence de longueur des membres due à l’enfoncement thalamique du pied gauche. A sa sortie, le patient déambulait en s’aidant d’une canne anglaise. L’ablation des matériels d’ostéosynthése avait lieu en août 1998.
• Au décours de cette dernière hospitalisation, le patient continuait à bénéficier de trois séances de kinésithérapie par semaine.
• En octobre 2006, il persistait essentiellement un enraidissement lombaire majeur, douloureux, sans aucune mobilité, une ankylose sous astragalienne gauche, un raccourcissement du membre inférieur gauche d’environ 1,5, cm, une amyotrophie segmentaire de la cuisse et du mollet gauches et un retentissement sur la fonction locomotrice avec utilisation d’une canne.

Assignation du chirurgien orthopédiste, des anesthésistes et de la clinique par le patient en réparation du préjudice qu’il avait subi (mai 2005)

Expertise (octobre 2006)

L’expert, chirurgien, assisté d’un sapiteur anesthésiste-réanimateur, estimait que la défénestration était la conséquence de l’absence de mesures préventives et d’un manque de surveillance du patient au sein de la clinique. Ce manque de surveillance procédait du personnel de l’établissement ainsi que d’une insuffisance de prescriptions adaptées  à l’état du patient par les praticiens devant assurer le suivi pré-, per-, et post-opératoire, anesthésistes-réanimateurs en l’occurrence. En effet,  à son avis et selon les rôles définis au sein de la clinique, la surveillance métabolique ou biologique des patients ne relevait pas de la compétence du chirurgien

IPP estimée à 35% dont 5% imputables à la cure de hernie discale, soit une IPP spécifique de 30%.

Tribunal de Grande Instance (novembre 2010)

A l’instar de l’expert, les magistrats reprochaient à la clinique un défaut de mesures préventives  et un manquement à son obligation de surveillance du patient. Ils soulignaient, notamment, que dans la soirée du 5 décembre, le personnel infirmier de garde n’avait pas informé, ni alerté un médecin de l’aggravation de l’agitation du patient pour obtenir des prescriptions adaptées à son état et que l’anesthésiste n’avait été appelé qu’après la constatation de la défenestration.

Concernant le chirurgien orthopédiste, le tribunal remarquait que compte-tenu des dates qu’il avait , lui-même, fixées lors de la consultation du 22 novembre, il avait exclu toute possibilité de suivi pré-opératoire puisque moins de 24 heures séparaient la consultation de l’intervention.

A l’anesthésiste (anonyme) qui avait assuré la consultation pré-opératoire, les magistrats reprochaient de ne pas avoir revu avec le chirurgien la date de l’intervention alors qu’il avait noté dans son dossier « Alcool +++ » ce qui nécessitait la mise en place d’un suivi préopératoire pour prévenir un sevrage postopératoire.

Aux deux anesthésistes ayant assuré le suivi postopératoire (dont l’un avait donné l’anesthésie lors de l’intervention),, il était reproché des prescriptions postopératoires non  conformes aux bonnes pratiques (absence de protocole écrit de surveillance, absence de consignation  écrite des constatations cliniques aux différentes étapes postopératoires). Les juges relevaient également, conformément aux remarques des experts, un traitement  inadapté (hydratation insuffisante, absence de vitaminothérapie)  ainsi que l’absence de modification de la stratégie thérapeutique alors que le traitement en cours était inefficace (introduction d’emblée des benzodiazépines, recours à la voie IV) en soulignant  le caractère anachronique de la prescription de vin dans le traitement des syndromes de sevrage.

Le tribunal attribuait 50% de la responsabilité du sinistre à la clinique, 12% à chacun des deux anesthésistes et  2%  au chirurgien orthopédiste.

Indemnisation de 257 471 € dont  95 981 € pour les organismes sociaux.

 Anesthésie et intoxication éthylique, M. Laffon

 Check-list 2011 "Sécurité du patient au bloc opératoire" de la HAS

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