Ascite précoce et abondante après myomectomie difficile pour fibrome utérin pédiculé

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Ascite précoce et abondante après myomectomie difficile pour fibrome utérin pédiculé

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  • une jeune femme allongée souffre d'une douleur au ventre | La Prévention Médicale

Plaie urétérale méconnue lors d'une urographie intraveineuse postopératoire chez une femme de 37 ans. Réintervention infructueuse. Diagnostic tardif par dosage de la créatinine dans le liquide péritonéal. 

Auteur : le Dr Christian Sicot / MAJ : 07/09/2022

Cas clinique

Depuis fin 2017, une femme de 37 ans souffre de douleurs de la fosse iliaque droite irradiant vers le dos. Ses règles sont normales. Absence de dysménorrhée et de dyspareunie. Aucun trouble urinaire ou d’exonération rectale. Frottis cervico-vaginaux réguliers sans détection d’anomalies. Ses trois enfants sont tous nés par voie basse en 2005, 2008 et 2010. Par ailleurs, elle n’a jamais été opérée. 

Le 30 octobre 2018, une échographie pelvienne, réalisée à la demande de son médecin traitant, retrouve un fibrome corporéal postérieur de 8 cm, pédiculé, confirmé par une IRM trois semaines plus tard. 

Le 20 novembre 2018, la patiente est adressée en clinique, par son médecin traitant, à un chirurgien gynécologique qui conclue : "Douleurs pelviennes +++. IRM fibrome de 8 cm et kyste de l’ovaire gauche de 45 mm. Adressée pour myomectomie et kystectomie. Consentement remis".

Le 13 décembre 2018, nouvelle consultation : "Revient avec consentement signé. Risques expliqués. Bloc le 14 janvier 2019. Frottis cervico-vaginaux faits".

Le 7 janvier 2019, consultation préanesthésique. Bilan pré-opératoire : hémoglobine 13,2 g/100 ml. Hospitalisation en clinique du 13 au 17 janvier 2019.

Le 14 janvier 2019, myomectomie par laparotomie : "(…) Sous anesthésie générale. Incision de Pfannenstiel. Le pelvis est adhérentiel. L'utérus est intimement adhérent à la charnière recto-sigmoïdienne. Annexe droite d’accès facile. Trompe et ovaire normaux. Annexe gauche, la trompe est inflammatoire, boursoufflée et adhérente à l’ovaire qui présente un kyste de 5 cm de grand axe et d'aspect normal. Le cul de sac de Douglas est inaccessible. Extériorisation de l'utérus impossible. Adhésiolyse très prudente recto-sigmoïdienne de la face postérieure de l'utérus. Accès au collet du fibrome pédiculé qui est sectionné. Une fois l’utérus remonté, énucléation du fibrome fundique de 5 cm par hystérotomie sans ouverture de la cavité. Fermeture de l'utérus en un plan de Vicryl® 1 avec des points en X. Dissection du fibrome pédiculé totalement accolé au recto-sigmoïde. Dissection très prudente, libérant progressivement la boucle sigmoïdienne et le rectum. Le fibrome est ensuite décollé du cul de sac de Douglas mesurant 9 cm de grand axe. Hémostase difficile. Vérification de l'hémostase. Lavage péritonéal abondant au sérum physiologique tiède. Mise en place de Surgicel® sur le décollement recto-sigmoïdien. Drain de Redon n° 12 laissé dans le cul de sac de Douglas. Fermeture de la paroi avec 2 hémi-surjets sur l’aponévrose. Agrafes sur la peau. Pertes sanguines 350 cc non compensées. Durée de l'intervention 1h30 : (…)". 

Anatomo-Pathologie : "Kyste du corps jaune hémorragique ovarien gauche. Adénomyome utérin. Pas de caractère atypique, pas de signe de malignité".

Suites simples avec ablation du Redon et de la sonde vésicale à J2. Douleurs abdominales diminuant progressivement au cours de l’hospitalisation.

Le 17 janvier 2019, sortie de la patiente. Bilan biologique : hémoglobine 10,5 g/100 ml ; absence d’hyperleucocytose.

Dès le retour au domicile, douleurs abdominales violentes obligeant la patiente à rester au lit.

Le 18 janvier 2019, appel du SAMU en raison de l’aggravation des douleurs. Conseil de retourner voir le chirurgien.

Le 19 janvier 2019, retour de la patiente aux urgences de la clinique : "Myomectomie par laparo le 14 janvier 2019. Douleurs abdominopelviennes ++ depuis. Apyrétique. Transit ok. Abdomen sensible +++. Hospitalisation".  

Hospitalisation en clinique du 19 janvier au 9 février 2019.

A l’admission, Bilan biologique : Hb 9,2 g/100 ml ; CRP 144 mg/1. Absence d’insuffisance rénale. ECBU stérile.

Scanner avec injection de produit de contraste : "Épanchement intra abdomino-pelvien. Absence de dilatation des reins".

Le 21 janvier 2019, persistance des douleurs. Bilan biologique stable : Hb 9 g/100ml ; CRP 137 mg/l. 

Le 22 janvier 2019, aggravation des douleurs avec défense abdominale. Echographie abdominale : épanchement très important. Décision d’une réintervention.

Le 23 janvier 2019, reprise de myomectomie par laparotomie. "Ouverture de la cavité péritonéale : collection liquidienne abdominale de grande abondance. Aspiration (1600 ml). Prélèvement pour la bactériologie. L’exploration ne révèle aucune atteinte intestinale. La vessie est intègre ainsi que la paroi postérieure de l’utérus et le Douglas….". Bactériologie (liquide péritonéal) : Entéroccocus faecium et E. Coli sensible à la Rocephine®.

Le 24 janvier 2019, nette diminution des douleurs mais persistance par le Redon d’un écoulement de plus de 1500 ml sur une journée. Un dosage de créatinine dans le liquide recueilli par le Redon met en évidence la présence d’urine. 

Le 26 janvier 2019, scanner avec injection de produit de contraste en phase précoce puis en phase tardive : "Perforation de l’uretère gauche à hauteur du promontoire avec extravasation du produit de contraste formant un urinome d'environ 7 cm de grand axe. Iléus intestinal associé sans signe d’occlusion".

Appel du chirurgien urologue de la clinique pour prendre en charge la patiente : décision d’essayer d’assécher la fistule urétérale par la pose d’une sonde urétérale JJ.

Le 28 janvier 2019, urétéro-pyèloscopie + montée de sonde JJ gauche. (Chirurgien urologue). A noter plaie de l’uretère gauche de près de 1 cm en latéral.

Le 30 janvier 2019, persistance d’un écoulement de 600 ml par le Redon.

Le 31 janvier 2019, scanner : "Persistance d’une fuite urinaire par l’uretère, expliquée par le fait que la sonde JJ mise en place est multi perforée sur toute sa longueur".

Après concertation entre le chirurgien urologue, le chirurgien gynécologue et l’anesthésiste, proposition faite à la patiente d’une reprise chirurgicale pour réaliser une réimplantation urétérale afin d’essayer de régler définitivement ce problème de fuite. Accord de la patiente.

Le 1er février 2019, résection urétérale segmentaire. Anastomose urétéro-urétérale gauche. Incision médiane sous-ombillcale. Péritonite urinaire avec quelques fausses membranes. Libération du grêle et du pelvis. Toilette péritonéale importante. Il existe une plaie urétérale avec perte de substance au niveau iliaque. Résection urétérale et anastomose urétéro-urétérale par des points séparés de Vicryl® 4/0 sur la sonde JJ. Toilette péritonéale, Drainage du Douglas par un Redon. Fermeture pariétale plan par plan.

Suites opératoires simples avec Redon non productif en 24 heures.

Le 6 février 2019, retrait du Redon.

Le 8 février 2019, ablation de la sonde vésicale.

Le 9 février 2019, sortie de la patiente.

Le 28 mars 2019, consultation du chirurgien urologue. Demande de scanner avant de prendre la décision d’une ablation de la sonde JJ. "(…)  Légère dilatation hypotonique urétéro-pyèlo-calicielle gauche, sans extravasation de produit de contraste. Il existe un kyste latéro-utérin droit finement cloisonné mesurant 57 mm (…)".

Le 21 mai 2019, urétéroscopie rigide gauche + dilatation urétérale par voie endoscopique + ablation de sonde JJ gauche + urétèropyèlographie rétrograde gauche, sous anesthésie générale. "(…) Sténose persistante de l’uretère ilio-pelvien gauche mais sans dilatation des cavités pyélocalicielles (…)".

Le 8 juin 2019, scanner : "Absence d’anomalie. Les cavités pyélocalicielles sont fines".

Lors de l’expertise (mars 2020), quelques douleurs lombaires, plutôt à droite. Absence de douleur pelvienne. Absence de signe urinaire. Règles revenues régulières. 

Depuis juin 2019, syndrome dépressif. Consultation d’un psychologue une fois par semaine. Traitement actuel : Seroplex® et Xanax®.

Saisine de la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI) par la patiente pour obtenir réparation du préjudice qu'elle a subi (octobre 2019).

Expertise (mars 2020)

Pour les experts, l’un chirurgien urologue et l’autre chirurgien gynécologique, tous deux exerçant en libéral :

"(…) Le dommage est représenté par l’apparition d’une fistule urétéro-péritonéale en post opératoire d’une myomectomie pour fibrome, par plaie de l’uretère per opératoire. Cette plaie ne sera diagnostiquée que 12 jours plus tard car non reconnue lors d’une première reprise chirurgicale par laparotomie (9e jour) avec nécessité d’une première intervention endoscopique pour tenter d’assécher la fistule (14e jour). Malheureusement cette intervention endoscopique (pose d’une sonde JJ) fut un échec avec persistance d’une fistule ce qui a nécessité une résection-suture de l’uretère par laparotomie au 18e jour de l’intervention initiale. Cette fistule est secondaire à la myomectomie réalisée par le chirurgien gynécologique.

L’indication chirurgicale était logique car la patiente présentait un gros fibrome associé à des douleurs pelviennes.

Le compte rendu opératoire décrit bien des difficultés de dissection et d’hémostase du côté gauche du pelvis. Une plaie de l’uretère a été faite et non reconnue en per-opératoire. En effet, la fistule urétéro-péritonéale était déjà présente, vu l’épanchement retrouvé au scanner. Cette fistule est donc survenue très précocement ce qui élimine une origine liée à une nécrose post-coagulation qui apparaît plus tard, habituellement après le 6e jour. Les experts en concluent que la fistule est secondaire à une plaie per-opératoire de l’uretère réalisée lors de la dissection du pelvis. Cette plaie est une maladresse.

Les suites opératoires immédiates permettent à la patiente de sortir rapidement mais, dès le 3e jour postopératoire, apparaissent des douleurs abdominales de plus en plus intenses nécessitant une réhospitalisation le 5e jour.

Si, lors de cette réhospitalisation, la surveillance de la patiente a été consciencieuse et conforme aux règles de l’art avec des visites régulières de la part des praticiens. En revanche, le diagnostic de la complication n’a pas été fait rapidement.

Sur le scanner réalisé avec injection de produit de contraste, le jour de la réhospitalisation de la patiente, le 19 janvier 2019, le diagnostic retenu est un épanchement intra péritonéal même s’il montrait déjà une fistule urétéro pelvienne comme constaté par les experts sur les clichés qu’ils ont relus, lors de la réunion d’expertise.

On peut regretter que le chirurgien gynécologique n’ait pas poussé plus loin la réflexion sur la présence de ce liquide. Il aurait dû demander l’avis d’un urologue. Un examen plus approfondi, type urétéro-pyélographie-rétrograde, aurait pu mettre en évidence la lésion dès le départ, ce qui aurait permis la pose d’une sonde JJ et d’éviter la laparotomie inutile du 24 janvier 2019.

De même, lors de cette laparotomie, le chirurgien gynécologique aurait dû se poser la question de l’origine de ce liquide abondant et non purulent. Au lieu de penser à une origine carcinologique, il aurait dû évoquer une origine urinaire et demander l’aide d’un urologue. Celui-ci aurait pu localiser directement la plaie urétérale ou réaliser une urétéro-pyèlographie rétrograde et retrouver ainsi l’origine de la plaie et réaliser le traitement en un temps. De la part du chirurgien gynécologique, la prise en charge de la complication n’a pas été conforme. Si elle l’avait été, une seule intervention aurait probablement suffi.

Les experts considèrent néanmoins qu’il n’y a pas de perte de chance d’éviter l’intervention (résection-suture de l’uretère) du 1er février 2019. En effet, même si le diagnostic avait été fait quelques jours plus tôt, la conduite thérapeutique et les suites auraient été identiques.

Les investigations réalisées une fois le diagnostic de fistule posé sont conformes aux recommandations des Sociétés Savantes. Les complications des interventions gynécologiques sont découvertes au mieux par un scanner avec injection. Concernant le traitement de cette fistule, les données acquises de la science ont aussi été respectées. En effet, dans un premier temps, le chirurgien urologue a prévu une exploration endoscopique dans le but de mettre en place une sonde JJ et ainsi d’assécher la fistule urétéro-péritonéale en espérant une cicatrisation de la plaie urétérale. Cette sonde n’a pas été efficace malgré sa bonne position dans les cavités pyèlocalicielles. Il est probable que la plaie était trop large et que dans ces conditions, la sonde JJ n’a pas pu assécher cette fistule.

Le fait d’utiliser une sonde multi perforée (seul type de sonde disponible dans l’établissement) n’est pas en soi une erreur ou une perte de chance. Il existe en effet des sondes uniquement perforées à leurs 2 extrémités mais, même lorsqu’on les utilise, l’urine s’écoule également le long de la sonde et le drainage n’est pas assuré dans ces conditions à 100 %. D’autre part, la plaie était large (près d’un centimètre) et quel que soit le type de sonde, le risque d’échec était probable. Enfin, dans les publications, il n’y a pas de recommandation particulière pour l’utilisation de sonde JJ spécifique.

En cas d’échec d’un traitement endoscopique, les Sociétés Savantes recommandent la reprise chirurgicale avec traitement de la plaie urétérale, soit par résection-suture (comme dans le cas présent), soit une réimplantation urétéro-vésicale.

Dans le cas de la patiente, le traitement de cette fistule a donc nécessité de réaliser une laparotomie avec résection-suture. Cette intervention (traitement de la fistule urétéro-péritonéale) a été conduite selon les règles de l’art en respectant les techniques décrites dans la littérature. La surveillance a été adaptée pour ce type d’intervention avec une ablation de la sonde JJ, quelques semaines plus tard après la réalisation d’un scanner. Les suites ont été simples à distance.

Le scanner fait un mois après l’ablation de la sonde JJ ne retrouvera pas de séquelle. Ainsi, rien ne peut être reproché au chirurgien urologue lors de la prise en charge de la patiente tant dans les investigations que les actes et traitements réalisés (...)".

Commission de Conciliation et d’Indemnisation (janvier 2021)

Après en avoir délibéré, la Commission :

"(…) fait siennes les conclusions claires et étayées du rapport d’expertise et considère que si l’indication d’une myomectomie par laparotomie était justifiée, le geste opératoire du 14 janvier 2019 n’a pas été réalisé dans les règles de l’art. La Commission estime en effet que la plaie de l’uretère per opératoire résulte d’une maladresse fautive de l’opérateur.

En outre le diagnostic de la complication a été tardif, le chirurgien gynécologique n’ayant posé le diagnostic ni en per opératoire, ni lors de la réhospitalisation de la patiente alors que les signes cliniques étaient fortement évocateurs et que le scanner à l’admission retrouvait la fistule.

Ainsi, le comportement non conforme du chirurgien gynécologique dans la réalisation de l’acte, a directement été à l’origine de la survenue de la fistule urétérale dont le diagnostic et la prise en charge ont, en outre, été tardifs.

En revanche, en l’absence de preuve d’une faute commise par le chirurgien urologue, les conditions légales pour établir sa responsabilité ne sont pas réunies.

La réparation des préjudices subis par la patiente incombe entièrement au chirurgien gynécologique. (…)".

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