• L’examen clinique ne montre pas de particularité. Un bilan sanguin réalisé en ville montre une anémie à 7,2 gr/dL. Devant ce résultat anormal, il a réussi à obtenir une place en service de court séjour pour une évaluation globale de la situation de ce patient.
• Les premiers résultats des investigations biologiques confirment l’anémie, et devant l’absence d’élément clinique pouvant l’expliquer, plusieurs examens d’imagerie sont planifiés, ainsi qu’une gastroscopie et une coloscopie sous anesthésie générale.
• Le médecin en charge du patient donne toutes les informations en lien avec cette stratégie d’investigation. Il propose également au patient une transfusion sanguine, en précisant que les risques de cette thérapeutique sont bien maîtrisés à ce jour, notamment pour la transmission virale.
• La consultation pré-anesthésique ne met pas en évidence de contre-indications à la réalisation de ces examens invasifs. Ils sont donc programmés 2 jours plus tard.
• Le patient accepte la transfusion sanguine, car il a retenu que sa fatigue générale pouvait être liée à son anémie. La transfusion est planifiée le lendemain, soit le 2^ème jour de son hospitalisation.
• La demande de produits sanguins labiles (PSL) est envoyée à l’établissement français du sang (EFS : ses locaux sont au sein de l’établissement de santé). Les 2 concentrés de globules rouges (CGR) sont réceptionnés dans le service par l’IDE référent du patient. Les vérifications ad’hoc à la réception des produits sont réalisées, et les vérifications administratives également.
• Le contrôle ultime au lit du patient est réalisé : les résultats sont concordants, une voie veineuse est installée à M. R., une série de constantes est prise et la transfusion est débutée : le 1^er culot est branché.
• Après 10 minutes de transfusion, une seconde série de constantes est relevée : aucun écart significatif constaté.
• Le patient est revu tous les ¼ d’heures les 30 premières minutes, puis toutes les 30 minutes, avec prise de constantes.
• 90 minutes se sont écoulées lorsque le malade déclenche l’appel patient. Le service étant équipé d’un système d’interphonie, l’IDE présent en salle de soins prend immédiatement contact avec M. R. pour connaître les raisons de son appel : une voix faible lui répond, précisant qu’il ne sent pas bien, qu’il se sent très fatigué…
• L’IDE se rend immédiatement dans sa chambre, prévient le médecin présent dans le service, et demande à l’aide-soignant qu’il croise de rapprocher le chariot d’urgences.
• A son arrivée en chambre, le 1^er CGR est presque terminé. L’IDE trouve un patient polypnéïque, avec des extrémités cyanosées, qui frissonne et qui présente des sueurs. Il arrête immédiatement la transfusion sanguine. Les constantes hémodynamiques montrent une hypotension artérielle à 70/40 mm de Hg, une tachycardie à 125 pulsations/mn, la saturation en O2 est à 88 % et le thermomètre tympanique affiche une température à 39,8°C. M. R. a du mal à répondre aux questions posées, il parait obnubilé.
• Le médecin du service, arrivé sur les lieux, pose un diagnostic de contamination bactérienne et appelle en renfort un collègue réanimateur.
• Une deuxième voie veineuse est posée par l’IDE, et un bilan sanguin est prélevé pendant que l’aide-soignant met en route le système d’oxygénothérapie ; un débit à 6 litres/minute est réglé.
• Des hémocultures sont également prélevées et envoyées au Laboratoire de Biologie Médicale (LBM), ainsi que le CGR pour analyse et mise en culture. Un remplissage vasculaire par cristalloïdes est démarré. Un pousse seringue de Noradrénaline^® est mis en route, et une antibiothérapie à large spectre est initiée.
• Le correspondant d’hémovigilance est prévenu.
• Le patient est transféré immédiatement en Unité de Surveillance Continue, service contigu à la Réanimation Polyvalente de la structure de soins pour une prise en charge globale du retentissement du choc septique, diagnostic posé par le réanimateur.
• Ce diagnostic est rapidement confirmé en fin de journée par le LBM. Les prélèvements mis en culture, hémocultures et poche CGR, identifieront le même germe : un staphylococcus epidermidis, présentant une résistance à certains antibiotiques. L’antibiothérapie sera adaptée aux résultats de l’antibiogramme.
• L’état de santé s’améliorera constamment dans les 72 heures qui suivront, avec un retour en service de Médecine Interne au 4^ème jour de l’accident transfusionnel. Il bénéficie de la transfusion de 2 autres CGR durant son séjour en USC, non sans une anxiété manifeste ; elle se passera sans aucun incident.

• Un séjour en unité de soins intensifs non programmé (des difficultés pour trouver une place : patient accueilli en salle de déchoquage en attendant un lit libre).
• Retard dans la prise en charge médicale, et notamment dans la réalisation des explorations digestives.
• Patient anxieux, qui a bien compris le caractère aléatoire et imprévisible de l’accident, mais qui formule des inquiétudes quant au retard pris dans la stratégie médicale pour poser un diagnostic.

Le Chef de Service de Médecine Interne, au vu des conséquences de cet incident, a demandé au Gestionnaire de Risques de procéder à une analyse de cette situation de soins peu fréquente. Par cette analyse, il souhaite savoir si le caractère imprévisible de cet accident était confirmé et si la prise en charge de ce patient dans le cadre de cette urgence vitale était conforme aux attendus organisationnels de la procédure institutionnelle.

La méthode ALARM, recommandée par la Haute Autorité de Santé, est retenue.

• Cause immédiate

Infection bactérienne au décours de la transfusion sanguine prescrite au patient dans un contexte d’anémie d’origine inconnue.

• Causes profondes

Au vu des données de la littérature sur ce type d’accident, cet événement indésirable grave (EIG) est considéré par tous comme non évitable pour les équipes soignantes du service de Médecine Interne.

C’est effectivement le CGR qui a contaminé le patient.

C’est le médecin interniste qui a signalé l’accident au correspondant d’hémovigilance de l’établissement. Ce dernier, après s’être déplacé dans le service, a pu transmettre très rapidement les références du CGR à l’EFS. Les recherches faites immédiatement montreront que la fraction de plasma isolée du don de sang total a été pris en charge par un laboratoire transformant la matière première en médicaments dérivés du sang. Il a pu être prévenu rapidement et donner une suite aux informations transmises dans la dynamique d’un process de sécurisation des produits de santé.

La prise en charge du patient dans ce contexte d’urgence vitale est appréciée comme optimale.

Mais cette évaluation est tempérée par le fait :

• que ce patient a présenté cette infection bactérienne transfusionnelle pendant les heures ouvrables, avec des équipes fixes connaissant parfaitement le service.
• que la dégradation clinique du patient aurait pu être détectée plus tôt.

• Barrière qui a détecté l’incident :
  • Alerte donnée par le patient lui-même.

• Barrières de récupération et/ou d’atténuation qui ont fonctionné :
  • Communication au sein de l’équipe.
  • Communication inter équipes : Médecine -Réanimation.
  • Prise en charge de l’urgence vitale efficiente.
  • Dotation et maintenance du chariot d’urgence adaptées.

• Barrière de récupération et/ou d’atténuation qui n’est pas optimale :
  • Fréquence de surveillance des constantes non respectée.

Ce dernier point est objectivé, mais pas retenu lors de l’analyse collective comme un élément de perte de chance pour le patient.

Sur la nécessité de réaliser une surveillance plus rapprochée

• La charge de travail estimée comme « très lourde » par les équipes soignantes doit être prise en compte lors de la planification d’un soin technique qui nécessite une grande disponibilité. Elle est sans nulle doute à l’origine du mode dégradé de cette surveillance.
• Ce doit être une préoccupation de tous : IDE, cadre de santé, médecin prescripteur.

Sur la nécessité de réaliser un debriefing post accident

• Ce sujet a été évoqué par le collectif : prendre le temps de faire le point sur une situation de soins complexe doit permettre de rassurer lorsque c’est nécessaire, de mettre en évidence à chaud les points à améliorer ou de rappeler les bonnes pratiques.

Sur la nécessité de former l’ensemble des professionnels de santé à la prise en charge des urgences vitales

• Le plan de formation doit être élaboré avec attention. Cette thématique de formation doit être prise en compte pour maintenir un niveau optimal de sécurité.
• La simulation en santé est particulièrement adaptée pour ce contexte de soins et favorise ainsi le travail en équipe.

Un événement indésirable non évitable et une prise en charge d’une urgence vitale efficace.

Malgré cela, des pistes d’amélioration ont été relevées, montrant ainsi que la sécurité des soins est toujours perfectible et qu’une analyse permet de se projeter dans un contexte qui aurait pu être différent et peut-être générer des vulnérabilités jusque là sous estimées.