Signalement des EIG par des enquêtes nationales

Les théories et les pratiques d’analyse des accidents ont considérablement progressé en 20 ans, notamment pour ce qui concerne l’analyse des causes profondes, la compréhension des liens à la culture, l'apprentissage, les perspectives systémiques des accidents, et de même pour les actions correctrices associées. Les auteurs s’interrogent sur « pourquoi la santé est restée sourde à ces évolutions? »

Selon les auteurs,​​​​​​​ l’analyse des EIG est restée largement collée à des modèles linéaires, conceptualisant les accidents comme des chaînes d'événements déclenchés par une cause humaine ou mécanique (modèle de dominos), avec des solutions basées sur le retour à la normalité idéale, avec une accumulation de barrières réactives qui bloqueraient chaque domino que l’on a vu tomber (« Find and fix »). 

Pourtant, la scie​​​​​​​nce de la sécurité est passée à toute autre chose depuis, avec la priorité de la recherche de causalité donnée à « comment les organisations recherchent l'information et apprennent », « quel rôle de la complexité et de l’organisation dans le risque », « quel rôle de la culture et la formation, de la prise de décision et des capacités d'adaptation à des situations qui ne sont pas idéales, et qui sont l’objet de surprises voire de crises quasi-quotidiennes »

Selon les auteur​​​​​​​s, les analyses d’EIG devraient incorporer une variété d'approches théoriques et méthodologiques alternatives à leur logique actuelle pour renforcer la qualité de leur enquête.

Par exem​​​​​​​ple, Canham (AppliedErg, 2018) a comparé les résultats, sur un même incident d'erreur de surdosage d'insuline suite à une erreur de prescription, d’une analyse RCA (Root cause Analysis-analyse des causes profondes) et d’une analyse utilisant la méthode Systems-Theoretic Accident Model and Processes (STAMP). STAMP est une méthode utilisée notamment par la NASA, proposée par Nancy Levison, une des fondatrices du courant de la résilience. Les auteurs montrent qu’on développe une bien meilleure compréhension de l'incident avec STAMP. STAMP s'est concentrée sur les parties prenantes et les aspects de conception du système alors que la RCA s’est limitée à une orientation plus individuelle des actions préventives.

Pour s’améliore​​​​​​​r, les auteurs proposent un tableau très utile qui traduit la plupart des avancées théoriques depuis 20 ans en une série de questions pratiques à se poser pendant l’analyse des EIG.

P​​​​​​​ar exemple, l’apport de la théorie des ‘accidents normaux’ de Charles Perrow (l’idée que c’est le cumul maladroit de nos réponses passées, avec des couches administratives surajoutées, qui finit par provoquer l’accident suivant) motive à se poser systématiquement les questions suivantes : « qu’est-ce qu’on a déjà fait pour régler le problème- et qui n’a pas marché », « en quoi la solution qu’on avait mise en place a même pu être une source du problème que l’on a aujourd’hui », etc.

Pour les auteurs, cela ne signifie pas abandonner toutes les pratiques d'enquêtes actuelles, mais implique de soulever de nouvelles questions, de remettre en question les approches initiales et les hypothèses sous-jacentes, et de regarder davantage vers les facteurs systémiques et particulièrement les interfaces du système. ​​​​​​​