La rupture utérine (RU) et la tentative de voie basse après césarienne (TVBAC)

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La rupture utérine (RU) et la tentative de voie basse après césarienne (TVBAC)

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La rupture utérine en cours de travail est une complication grave, car elle met en jeu les pronostics vitaux de la mère et du fœtus et le devenir obstétrical des patientes en l’absence de diagnostic et de prise en charge.

Elle est définie par une solution de continuité traversant de part en part l’épaisseur de la paroi utérine ainsi que le feuillet péritonéal adjacent, la lumière utérine communiquant alors avec la cavité péritonéale.

Elle peut survenir de façon spontanée, mais peut être également traumatique faisant suite à un choc, une manœuvre obstétricale ou instrumentale.

  • Sage-femme
Auteur : La Prévention Médicale / MAJ : 24/08/2015

Le diagnostic

Il repose essentiellement sur les anomalies du rythme cardiaque fœtal qui sont sévères et brutales et sur une douleur abdominopelvienne intense d’apparition secondaire, notamment persistante entre les contractions utérines ou résistante au protocole d’analgésie habituel. L’hémorragie génitale même intermittente, souvent de faible abondance, est un signe classique mais inconstant.

Les complications

La plupart des complications rapportées sont associées à la tentative d’accouchement par voie basse après césarienne :

- pour la mère : hémorragie, hystérectomie, transfert en réanimation et transfusion sanguine,
- pour le fœtus : asphyxie, acidose métabolique, transfert en réanimation (la gravité des complications dépendant surtout du délai d’intervention, l’extrusion fœtale dans la cavité abdominale ayant à elle seule un caractère péjoratif).

La prise en charge

La RU est une urgence médico-chirurgicale nécessitant une réanimation intensive suivie d’un geste chirurgical qui prend en compte l’étendue de la lésion, l’état général de la patiente et l’évaluation du risque pour une future grossesse. Une suspicion de rupture symptomatique doit conduire à réaliser une laparotomie en urgence, la sévérité des conséquences materno-fœtales étant directement liée au délai d’intervention.

Les modalités de réparation chirurgicale dépendent des lésions anatomiques constatées, et si pendant de nombreuses années l’hystérectomie était préconisée, un traitement conservateur est maintenant techniquement possible, notamment chez les patientes jeunes désireuses de grossesses ultérieures.

Conduite du travail

  • Une vigilance accrue à l’égard des signes de rupture doit être la préoccupation de l’ensemble des acteurs de soins : sage-femme, obstétricien et anesthésiste. Un appel immédiat à l’obstétricien doit avoir lieu en cas de suspicion de rupture utérine.
  • La surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF) continu est justifiée par le fait que l’apparition soudaine et inattendue d’anomalies du RCF est un des signes majeurs de rupture utérine.
  • Pour la surveillance du tonus et de l’activité utérine durant le travail, il ne semble pas y avoir de bénéfice à la mise en place systématique d’une tocométrie interne, elle peut être un outil utile d’enregistrement des contractions si la qualité de tocométrie externe est insuffisante, mais elle ne permet pas de prédire ou diagnostiquer la rupture utérine.
  • L’emploi de l’ocytocine n’est pas proscrite, mais son utilisation prudente ne doit pas être systématique, l’augmentation du risque de rupture utérine dépendant de la dose administrée.
  • La réalisation d’une césarienne est recommandée après trois heures de stagnation de la dilatation en phase active, aucune donnée ne permettant d’émettre une recommandation en phase de latence.
  • L’analgésie péridurale est possible, car elle ne masque pas les signes de rupture.
  • Il n’est pas recommandé de réaliser une révision utérine systématique du seul fait de l’existence d’une cicatrice utérine antérieure, les recommandations pour la pratique clinique sur les conséquences et les indications de la césarienne l’ayant déjà indiqué en 2000.

Information aux patientes

Les patientes sont informées des particularités d’une naissance avec utérus cicatriciel au décours de toute césarienne dès la période du post-partum et notamment lors de la visite postnatale.

L’information dispensée doit préciser qu’il est recommandé d’attendre un an avant une nouvelle conception et la consultation du compte-rendu opératoire de la césarienne précédente est recommandée. Elle doit aussi présenter les bénéfices et les risques de la TVBAC et de la césarienne itérative en tenant compte des facteurs de risques individuels d’échec de la TVBAC et de rupture utérine. Selon le contexte obstétrical, des compléments d’information devront être donnés notamment en cas de recours au déclenchement.

Il est également recommandé que l’obstétricien soit présent sur place lorsque le contexte obstétrical fait évoquer un risque plus élevé d’échec de TVBAC ou de rupture utérine tel qu’un déclenchement, des anomalies du rythme cardiaque fœtal ou de non-progression du travail.

La prédiction du risque de RU sur utérus cicatriciel

Elle est importante, à la fois pour informer les patientes, mais également pour mettre en œuvre des mesures préventives (aide à la décision obstétricale). De nombreuses études ont évalué ce risque en mesurant l’association de la RU avec différents facteurs de risques utérins et obstétricaux.

Les principaux facteurs augmentant le risque de rupture utérine sur utérus cicatriciel :

  • Cicatrice corporéale (augmentation majeure)
  • Utérus multicicatriciel (augmentation modérée)
  • Déclenchement du travail et méthode de déclenchement (augmentation majeure avec l’utilisation du Misoprostol par rapport aux prostaglandines ou l’ocytocine)
  • Réduction de l’intervalle entre la césarienne et le début de la grossesse suivante (augmentation modérée)
  • Poids de naissance supérieur à 4.500g (augmentation modérée).

En revanche un accouchement antérieur par voie basse diminue le risque de RU.

Devant l’augmentation du taux de césariennes exposant de plus en plus de femmes au risque de rupture utérine, des recommandations d’information et d’organisation fondées pour la majorité sur des accords professionnels mais aussi sur des avis d’experts, sont proposées en cas de tentative de voie basse sur utérus cicatriciel.

Quelles sont-elles ?

Conclusion

La RU qui survient majoritairement sur utérus cicatriciel demeure une complication obstétricale grave grevée d’une morbi-mortalité maternelle et fœtale élevée.

Ce diagnostic doit être évoqué chez toute patiente présentant un tableau aigu associant douleurs abdominales, état de choc, métrorragies, et altération du RCF et ce indépendamment de la parité ou de l’existence d’une cicatrice antérieure.
Seul un diagnostic précoce et une prise en charge anesthésique et chirurgicale en urgence permettent d’améliorer les pronostics vitaux maternel et fœtal.

Références

[1] Sentilhes L., Rozenberg P., d’Ercole C., Vayssière C. Accouchement en cas d’utérus cicatriciel : recommandations pour la pratique clinique : méthode et organisation, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012 ; 10.1016/j.jgyn.2012.09.027

[2] Deruelle P., Lepage J., Depret S., Clouqueur E. Mode de déclenchement du travail et conduite du travail en cas d’utérus cicatriciel, J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012 ; 10.1016/j.jgyn.2012.09.030

[3]Gallot D., Delabaere A., Desvignes F., Vago C., Accoceberry M., Lémery D. Quelles sont les recommandations d’organisation et d’information en cas de proposition de tentative de voie basse pour utérus cicatriciel ? - J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012 ; 10.1016/j.jgyn.2012.09.031

[4] Guyot A., Carbonnel A., Frey C., Vago C., Pharisien I., Uzan M,.Carbillon L. Rupture utérine : facteurs de risque , complications maternelles et fœtales,  J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2010 ; 10.1016/j.jgyn.2010.03.003

[5] Deruelle P., Lepage J., Depret S., Clouqueur E. Mode déclenchement du travail et conduite à tenir en cas d’utérus cicatriciel, La revue Sage Femme (Paris) 2013 ; 10.1016/j.sagf.2013.01.004

Son incidence est très faible en population générale de l’ordre de 0,5 à 3/10.000 accouchements, alors qu’elle peut aller jusqu’à 2% selon les séries en cas d’utérus cicatriciel.

Quand elle survient sur un utérus non cicatriciel, complication qui demeure exceptionnelle, le pronostic materno-fœtal le plus sévère est dû, le plus souvent, à un retard au diagnostic, la rupture utérine étant peu évoquée.

En revanche dans le cas d’un utérus cicatriciel, le diagnostic rapidement suspecté du fait de l’existence des facteurs de risques permet une prise en charge plus rapide.

1 Commentaire
  • HERITIER N 21/04/2018

    L'utilisation des produits indigènes pendant le travail d'accouchement sur uterus cicatriciel dans les pays en developement augmente le risque de rupture uterine.

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