On parle et on impose beaucoup pour l’amélioration de la Qualité, mais les résultats sont loin de suivre, en grande partie par excès de zèle de la communauté Qualité et d’un défaut récurrent de rigueur scientifique.

Un article de fond d’un des meilleurs spécialistes mondiaux de la médecine de santé publique.

Au NHS anglais, comme dans beaucoup de pays, les patients sont régulièrement victimes d’erreurs et de soins de mauvaises qualité. Tout le monde le sait, le dit, mais peu de changements surviennent. Le grand effort pour collecter les faits n’est pas proportionnel avec le faible effort investi pour faire des corrections. On parle souvent de préconditions non remplies de ressources en matériels, en personnels, en locaux, mais la question de l’utilisation de ces ressources, pourtant cruciale, est souvent moins centrale.

Ce ne sont pas les essais pour changer les pratiques qui ont manqué, avec le paiement à la performance par exemple, où la pression pour la transparence sur les mauvais résultats de qualité. Ces approches ont été regroupées sous le vocable d’amélioration continue de la qualité. Elles sont souvent inspirées de l’industrie, qui, pour la plupart combinent des mesures avec une politique de petits pas continus (inscrits dans les boucles vertueuses PDCA de Deeming), sans oublier l’arrivée plus récente du Lean, des approches six-sigma, des emprunts à l’aviation des Check-Lists, des approches combinées (care-bundles), des réconciliations médicamenteuses, ou encore les approches basées sur la médecine des preuves.

Au total, 30 ans de recul, beaucoup d’exigences quasi légales, un coût impressionnant, et pour autant toujours autant de difficultés pour prouver que ces approches ont réellement amélioré la qualité de soins.

Les recherches ont souvent souffert d’un biais d’optimisme, en se basant sur le fait que les idées font sens, et sont forcément bonnes sur le papier, mais sans s’assurer de comment elles sont vraiment mises en pratique. Ainsi, pour le Lean et les Six-Sigma, les 5 seules revues de littérature publiées entre 2010 et 2016 n’ont pas pu isoler une seule étude randomisée.

Pareil pour des revues spécifiques à l’amélioration continue de la qualité avec les cycles PDCA. Les quelques études sérieuses sur des programmes pourtant jugés à priori comme des succès (par exemple le programme de l’IHI sur l’amélioration de la qualité), n’ont retrouvé sur le terrain aucune différence avec les sites témoins. Trop d’études avec des résultats positifs sont limitées, casuelles, et ne sont pas généralisables, et les évaluations sont souvent biaisées car faites par les personnes et services qui sont impliquées dans l’étude (il y a très rarement des évaluateurs neutres externes).

L’auteur suggère de conduire différemment les recherches en la matière, être plus rigoureux, plus sur le terrain à plus grande échelle et dans des services qui ne sont pas les porteurs directs de l’idée. Un autre point important est d’augmenter le respect des protocoles (la fidélité), et de bien respecter les mêmes logiques de définition et de mesures d’un site à l’autre.

On doit aussi admettre que l’approche de la qualité du soin n’a de sens qu’en co-partenariat avec le patient, qu’elle est souvent en compétition avec la performance de soin, qu’elle est aussi nettement plus en jachère dans certains domaines moins mis en avant dans les hôpitaux (patients psychiatriques par exemple), que les formations sont souvent courtes et répondant plus à des obligations administratives qu’à un contenu sur le sens profond de ce que sont les priorités.

Bref, un énorme changement à mettre en route, et on est loin d’avoir fait ce virage. On risque encore longtemps de continuer à parler de qualité, imposer plus, en toute bonne foi, mais sans trop savoir si c’est efficace…

Dixon-Woods, M. (2019). How to improve healthcare improvement—an essay by Mary Dixon-Woods. bmj, 367.

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Incroyable paradoxe : la mortalité précoce (20-64 ans) des sud-américains est moins élevée que celle des citoyens blancs américains

Étude descriptive et comparative des décès précoces, définis comme tous décès survenus entre 20 et 64 ans, dans un panel représentatif de 16 différentes composantes de la population américaine du nord et du sud (native d’origine dans leur pays ou immigrés aux USA) entre 2011 et 2015 (notamment blancs, noirs, et latinos).

Entre 2001 et 2015, 22 millions de décès précoces sont survenus aux Amériques (8 millions de femmes et 14 millions d ‘hommes).

Pour les femmes, la population des latinos présente le plus bas taux de mortalité précoce de toutes les populations comparées (144 décès /100.000), et les populations noires d’origine africaine le plus haut (340/100.000). Les femmes blanches citoyennes US ont reculé dans ce classement de la 6^e place en 2001 avec un risque de 231/100.000 (sur les 16 composantes de population US) à la 1^re place en 2015 (235/100.000).

Pour les hommes, les péruviens ont le taux le plus bas de mortalité précoce (219/100.000) à comparer aux hommes du Belize avec le taux le plus élevé de 720/100.000. Comme pour les femmes, les citoyens blancs des USA ont reculé du 5° rang en 2001 au 8° rang en 2015 (394/100.000).

Les taux de mortalité précoce tous sexes confondus ont été réduits pour toutes les populations comparées entre 2001 et 2015, à la seule exception des citoyens blancs US où la mortalité précoce s’est mise en plateau autour de +0,02 % par an et des citoyens du Nicaragua où elle continue d’augmenter doucement (+0,6 % par an).

Les populations les moins concernées ont aussi des taux de pathologies spécifiques moins élevées dans tous les domaines (cancer, maladies cardiaques, métaboliques, etc.).

Les auteurs concluent à l’extraordinaire paradoxe de voir la population des citoyens blancs US devenir bien plus fragile que la très grande majorité des populations sud-américaines, un paradoxe qui trouve sa source dans le déclassement social progressif et continu de ces populations blanches d’Amérique du Nord, particulièrement dans le centre des USA, avec tout ce que l’on sait des conséquences politiques du phénomène.

Chen Y, Freedman ND, Rodriquez EJ, et al. Trends in Premature Deaths Among Adults in the United States and Latin America. JAMA Netw Open. 2020;3(2):e1921085. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.21085

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Tops et flops de la délivrance de traitements sous condition d’autorisation par les assureurs aux US

La délivrance de médicaments sous condition d’autorisation préalable (du payeur, l’assurance médicale, Medicaid-Medicare aux US) a été introduite aux USA dans les années 80 pour des médicaments très onéreux pour lesquels les assureurs voulaient s’assurer du bien-fondé de l’indication et de la non-existence de traitements alternatifs aussi efficaces et moins chers.

Ce type de procédure a été étendue progressivement à bon nombres d’autres traitements, au point qu’elles concernent maintenant 24 % des prescriptions relevant de la classe D de Medicare, la plus onéreuse avec les dernières innovations en matière :

• d’antidépresseurs,
• antipsychotiques,
• antidiabétiques,
• immunothérapies,
• et une grande partie des chimiothérapies.

Les médecins qui veulent prescrire ces traitements sont contraints à de longues procédures administratives, qu’il existe ou pas d’alternatives connues. Une enquête de 2018 sur les pratiques de 1000 médecins concernés montre qu’ils réalisent en moyenne 31 demandes par semaine, soit plus de 15 heures de travail dédié.

En 2018, sur les 8,1 millions de demandes d’autorisations faites aux US, 35 % ont été rejetées dont 73 % de ces rejets retraités en appel n’apparaissant pas justifiés. Dans un nombre de cas non négligeables, ce sont les pharmaciens qui expliquent aux patients qu’ils ne peuvent pas leur délivrer le médicament, sauf à retourner voir leur médecin pour entamer le dossier d’autorisation.

Inutile de dire que patients et docteurs se plaignent amèrement du système. Le résultat n’a pas prouvé faire des économies, car les pathologies sont moins bien contrôlées, et finissent par être traitées à plus grand coût encore que ce que l’on voulait éviter.

Derrière ces questions se pose, particulièrement aux USA, la question du business pharmaceutique et des pratiques de ventes laissées libres sans aucune régulation. Ceci explique d’ailleurs cela, et notamment le fait que les USA ont de loin le budget santé le plus élevé du monde (nda : pour un résultat par ailleurs extrêmement médiocre de santé publique).

Des efforts sont actuellement réalisés par Medicare-Medicaid pour réduire la lourdeur administrative de l’autorisation (c’est l’initiative "Patients Over Paperwork"). Trois actions sont lancées :

• supprimer l’autorisation pour tous les cas où on sait qu’il n’existe pas d’alternative sur le marché de même efficience,
• éviter les interruptions de traitement en lien avec l’autorisation,
• mieux expliquer, mieux justifier, être plus transparent sur le système et les raisons quant aux refus d’autorisation.

 Resneck JS. Refocusing Medication Prior Authorization on Its Intended Purpose. JAMA. Published online February 03, 2020. doi:10.1001/jama.2019.21428

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Que fait-on des retours patients sur la qualité des soins ?

Revue de littérature sur l’écoute et l’utilisation des plaintes et déclarations des patients pour faire progresser la qualité et la sécurité des soins.

Au total, 74 publications, rapports et articles dont 10 recommandations officielles.

12 mécanismes apparaissent essentiels à une bonne utilisation de cette information en provenance des patients :

1) avoir accès à cette information,

2) avoir une collaboration effective avec les services supports de l’hôpital,

3) avoir une préoccupation constante de ces jugements des patients dans chaque équipe,

4) savoir être réactif et responsif,

5) se sentir responsable vis-à-vis du patient,

6) dresser une forme de taxonomie des problèmes,

7) Standardiser les recommandations,

8) Utiliser un système informatique de gestion de ces retours, et de leurs réponses,

9) savoir trier les priorités,

10) utiliser des méthodes de traitements mixtes et complémentaires,

11) remonter ces informations au niveau de la direction,

12) les utiliser dans un contexte de culture juste.

 van Dael J, Reader TW, Gillespie A, et al Learning from complaints in healthcare: a realist review of academic literature, policy evidence and front-line insights BMJ Quality & Safety  Published Online First: 04 February 2020. doi: 10.1136/bmjqs-2019-009704

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Un patient victime d’erreur médicale n’oublie pas et sa confiance est perdue pour longtemps

Contacts téléphoniques 2018 avec un panel représentatif de 253 patients ayant été objet d’une déclaration d’erreur médicale dans la base de déclaration du Massachusetts aux USA et d’une information au patient.

Le temps écoulé depuis l’erreur a été codé en trois périodes :

• moins de 1 an,
• un à deux ans,
• de 3 à 6 ans.

L’entretien était guidé par 6 questions sur les impacts à distance de cet événement et de la façon dont il a été divulgué et expliqué au patient.

Sur le groupe de patients dont l’erreur remonte à 3 à 6 ans :

• 51 % rapportent encore un impact émotionnel,
• 57 % disent adopter des comportements persistant d’évitement des professionnels et des lieux qui ont été associés à l’histoire,
• et 67 % ont une perte de confiance dans le système médical.

Un meilleur niveau estimé de communication et d’explication orale après l’erreur s’associe à moins de tristesse à distance, moins de dépression, moins de sentiments d’être ‘abandonné’. La qualité de l’information reçue sur l’erreur est d’ailleurs directement associée au maintien de la relation avec le médecin fautif après l’évènement, mais pas à la perte de confiance dans le système qui reste élevée dans tous les cas, même après une bonne explication de l’évènement.

Les auteurs concluent que l’expérience de l’erreur médicale laisse une trace importante dans la mémoire du patient et dans sa relation au système médical, qui ne s’efface que très peu avec le temps.

Prentice JC, Bell SK, Thomas EJ, et al Association of open communication and the emotional and behavioural impact of medical error on patients and families: state-wide cross-sectional survey BMJ Quality & Safety  Published Online First: 20 January 2020. doi: 10.1136/bmjqs-2019-010367

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Crise de l’offre médicale en soins primaires en Angleterre : même avec les substituts aux généralistes, l’offre reste bien trop basse

Le Royaume-Uni fait face à un déficit croissant de médecins généralistes, qui a conduit les autorités à proposer des solutions alternatives proposant des suppléants professionnels formés par des parcours variés et de longueur variable en fonction des diplômes initiaux, mais qui tous sont autorisés par la loi à pratiquer des consultations médicales officielles substitutives au manque de généralistes (mais qui restent encadrées par le réseau de généralistes du secteur). On retrouve ainsi les cas aussi variés que ceux de pharmaciens, de physiothérapeutes, ou encore de ‘médecins assistants’ (Bac +3 minimum, ce peut être des IDE, plus une formation dédiée), chacun formé par un cursus complémentaire spécifique décrit par la loi et mis en place par la Health Education England.

L’étude statistique propose un état comparatif de toutes ces ressources médicales dans les 13 régions d’Angleterre en 2019.

Les résultats montrent d’importantes variations régionales de ces forces, à la fois dans l’offre et la densité / 1000 habitants (l’offre pour des consultations, tous professionnels concernés) et dans le ratio entre généralistes et solutions substitutives. Dans la plupart des régions, les généralistes dûment diplômés constituent encore la majorité des forces médicales, alors que les pharmaciens, physiothérapeutes, et médecins assistants effectuant des consultations médicales substitutives ne sont qu’une minorité. Les régions où l’offre est la plus basse devrait voir l’offre substitutive aux généralistes croître assez rapidement.

Sharon Spooner, Jon Gibson, Kath Checkland, Anne McBride, Damian E Hodgson, Mark Hann, Imelda McDermott, Matt Sutton, Regional variation in practitioner employment in general practices in England: a comparative analysis, British Journal of General Practice 10 February 2020; bjgp20X708185. DOI: 10.3399/bjgp20X708185

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Propos agressifs ou intimidants dans les équipes médicales : on peut former les ‘personnalités difficiles’

Les comportements agressifs ou intimidants de médecins dans les équipes médicales peuvent affecter sérieusement la sécurité des patients. Cette étude évalue l’impact d’une formation à la prise de conscience, à un meilleur professionnalisme et à la réduction de ces comportements. Elle utilise la mesure avant-après du B29, un questionnaire validé de 35 questions sur l’évaluation des comportements antisociaux en milieu de travail de 28 médecins volontaires ayant suivi cette formation.

L’étude a été conduite par mail, complétée par une analyse 360° de chaque médecin, par ses collègues, subordonnés, administrateurs, et aussi auto évalués par le médecin lui-même.

Pour ces 28 médecins, 53,5 % des items les moins bien notés du B29 administrés avant formation sont en progrès dans la notation après formation. La moyenne s’améliore pour 51,1 % des médecins. Ces résultats se maintiennent avec 6 mois de recul pour 24 des 28 médecins.

 Swiggart, W. H., Bills, J. L., Penberthy, J. K., Dewey, C. M., & Worley, L. L. (2020). A Professional Development Course Improves Unprofessional Physician Behavior. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 46(2), 64-71

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Baisse du nombre des médecins / chirurgiens par région aux USA en fonction du renforcement de la sévérité des lois sur les erreurs médicales

L’étude explore le lien entre nombre de médecins, particulièrement des chirurgiens, et la sévérité des lois en vigueur dans l’état en cas d’erreur médicale, avec en corolaire une analyse du taux de départs de médecins d’une région en cas de renforcement de ces lois.

L’analyse utilise les données du Area-Health Resource (la cartographie médicale US) de 1977 à 2005. Le taux de médecins (hors chirurgiens) décroît sur cette période de 1,4 à 1,7 % chaque fois qu’une région décide de renforcer sa législation par rapport à la loi fédérale nationale, et particulièrement si la loi renforce les sanctions en cas de prescription erronée d’indication chirurgicale. Les résultats sont bien sûr encore plus significatifs pour les chirurgiens.

Le résultat final est paradoxal puisque le renforcement des lois sur la sécurité augmente les déserts médicaux, qui en retour impactent gravement la sécurité.

 Frakes, M. D., Frank, M. B., & Seabury, S. A. (2020). The effect of malpractice law on physician supply: Evidence from negligence-standard reforms. Journal of Health Economics, 70, 102272.

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Comment déshabiller Paul pour habiller Pierre : pénurie d’infirmiers DE partis vers les nouvelles spécialisations d’aides-médecins destinées à gérer la pénurie de médecins généralistes

Comme dans beaucoup d’états (nda : la France incluse, mais dans un passé plus récent) les USA ont voté depuis longtemps des textes visant à augmenter rapidement le ratio d’infirmiers cliniciens mieux payés, nettement plus qualifiés, et autorisés à pratiquer beaucoup d’actes médicaux, voire de suppléer les médecins sur beaucoup de secteurs.

Le succès de cette offre, et la multiplication des lieux de formation dans les années 2010-2017 a fait passer les effectifs de cette catégorie professionnelle de 91.000 à 190.000. Les offres d’emplois ont été concentrés dans les hôpitaux, les centres de santé, et les cabinets médicaux, avec une hausse du coût total pour le système de santé de 5,5 %, mais pour une offre supposée meilleure pour les citoyens exposés aux déserts médicaux croissants.

Paradoxalement cette forme de promotion du métier d’infirmier a littéralement siphonné le nombre d’infirmiers diplômés d’état les plus expérimentés en service aux USA dans les hôpitaux, aspirant presque 80.000 des infirmiers les plus experts sur la même période de temps. De ce fait, le bénéfice pour le patient reste très discutable, puisque la pénurie de personnels infirmiers DE créé des tensions et des problèmes de sécurité en soins infirmiers peut être supérieurs aux gains espérés pour ces nouvelles spécialisations censées réduire le déficit en médecins. En quelque sorte, on ne fait que déplacer le problème avec les mêmes effectifs. Tout l’enjeu du futur reste d’innover et de trouver une solution gagnant-gagnant ; on est loin du compte…

 Auerbach, D. I., Buerhaus, P. I., & Staiger, D. O. (2020). Implications Of The Rapid Growth Of The Nurse Practitioner Workforce In The US: An examination of recent changes in demographic, employment, and earnings characteristics of nurse practitioners and the implications of those changes. Health Affairs, 39(2), 273-279.

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Communiquer entre tous les professionnels et services sociaux d’un territoire : un challenge pas encore gagné

 Les généralistes US, comme leurs collègues des pays occidentaux, travaillent de plus en plus sur leur territoire en lien étroit avec un réseau de spécialistes de ville, hospitaliers, et travailleurs sociaux de différentes compétences.

Cette étude compare les stratégies et l’efficacité des coopérations entre ces différentes populations médicales et sociales au service du patient.

Les USA apparaissent plutôt en queue du peloton des nations occidentales sur leur habileté à faire coopérer entre eux tous ces professionnels du territoire de santé, à se transmettre dans les temps utiles les informations de leurs patients partagés, le déficit de coordination est encore plus visible en dehors des heures ouvrables. Les outils informatiques connectés entre professionnels restent rares, particulièrement avec les services sociaux, là où l’Europe du Nord parait au contraire très en avance.

 Doty, M. M., Tikkanen, R., Shah, A., & Schneider, E. C. (2020). Primary Care Physicians’ Role In Coordinating Medical And Health-Related Social Needs In Eleven Countries: Results from a 2019 survey of primary care physicians in eleven high-income countries about their ability to coordinate patients’ medical care and with social service providers. Health Affairs, 39(1), 115-123

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Quelles sont les critiques les plus fréquentes portées par l’accréditation des hospices et équivalents EPHAD aux USA ?

Résultats des visites d’experts sur un panel représentatif de 100 hospices US, grands, petits, de statuts privés ou publics, évalués entre août 2011 et Juillet 2019.

Sur les 100 hôpitaux du panel, 67 % ont reçu une recommandation (1 étoile dans le système américain), autant dans le secteur public que privé.

5 thèmes sont récurrents comme objet de recommandation :

• résultats discordants entre attente et réalité pour la qualité de vie des pensionnaires,
• communication déficiente,
• qualité des soins dégradée,
• mauvaise interprétation de ce que doit être un hospice,
• mauvais accompagnement de la fin de vie.

Les trois premiers items sont considérés comme relativement faciles à améliorer, les deux derniers plus difficiles. Le défaut de qualité de soins est le défaut le plus fréquent pour tous les établissements, privés ou publics (55,2 %). Le défaut de communication concerne plus les établissements privés alors que l’ambiguïté sur le rôle de l’hospice (un hôpital gériatrique Vs un lieu de fin de vie à l’écoute du bien être des patients) et l’accompagnement de fin de vie sont plus souvent critiqués dans les établissements publics.

Brereton EJ, Matlock DD, Fitzgerald M, et al. Content Analysis of Negative Online Reviews of Hospice Agencies in the United States. JAMA Netw Open. 2020;3(2):e1921130. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.21130

Conclusions and Relevance  Regarding actionable criticisms, hospice agencies.

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Smartphones Vs équipements portables pour surveiller l’activité physique après la sortie de l’hôpital

80 % des adultes ont un portable qui est capable de tracer l’activité sportive. Les équipements portables, type montres ou équipements spéciaux portés par le corps, sont eux capables de la même chose et de bien plus. L’étude essaie d’évaluer ce qui est le plus pertinent et efficace pour un monitoring sur de longues périodes de 6 mois après sorti de l’hôpital pour des patients fragiles dont il convient de savoir quelle est leur observance d’activité physique. 

Essai randomisé conduit par l’université de Pennsylvanie entre janvier 2017 et janvier 2019 sur des patients hospitalisés en médecine, sortis vers leurs domiciles avec une indication de pratique et surveillance de l’activité physique. Les patients sont affectés à un des deux groupes au hasard, chacun rémunéré 50 $ pour s’enrôler dans l’essai et 50 $ en plus pour aller au bout de l’expérimentation. Tous les patients sélectionnent leurs besoins de communication associés pour transmettre leurs données (SMS, mail, ou téléphone).

Au total 500 patients enrôlés, avec un âge moyen de 46,6, 64 % de femmes, 44 % de blancs, 28 % de noirs pris en charge par Medicare et 26 % pris en charge par Medicaid.

Pas de différence pour le taux de décès (5 patients dans le groupe smartphone Vs 7 dans le groupe équipé par des équipements portés), et pour le taux d’abandons (7 pour le Groupe smartphone Vs 12 dans l’autre groupe).

La proportion de patients transmettant correctement leurs données dans le groupe smartphone ne diffère pas de l’autre groupe à 30 jours (86.7 % vs 81.9 %), mais s’avère meilleure à 90 jours (77.6 % vs 67.6 %) et encore plus à 180 jours (61.2 % vs 46.5 %).

Le portable s’avère donc un bien meilleur outil pour ces enregistrements et transmissions de données sur l’activité physique des patients en observation de prescription d’activité physique à leur sortie de l’hôpital, même s’il reste vrai que les équipements portés pourraient enregistrer beaucoup plus que l’activité physique, mais, dans ce cas, il restera à évaluer l’intérêt de ce ‘plus de données’ si le prix à payer est la mauvaise observance et la mauvaise transmission sur le moyen terme.

 Patel MS, Polsky D, Kennedy EH, et al. Smartphones vs Wearable Devices for Remotely Monitoring hysical Activity After Hospital Discharge: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020;3(2):e1920677. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.20677

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