RMM, CREX, REMED - Fiche méthode 450

Tout sur la gestion des risques médicaux
                et la sécurité du patient

RMM, CREX, REMED - Fiche méthode 450

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L'analyse détaillée de nombre d'événements graves (niveaux 4 et 5) ou potentiellement graves (niveau 3) associe fréquemment et de façon variable différents facteurs, successivement liés au patient, à la tâche à accomplir, aux professionnels directement impliqués, à l'équipe, à l'environnement de travail, à l'organisation et au management, au contexte institutionnel.

  • Travail en équipe, communication
  • Fondamentaux de la gestion du risque
Auteur : Patrice ROUSSEL / MAJ : 11/05/2018

Principes et objectifs

Cette complexité implique une approche collective et organisée, au mieux dans le cadre de groupes de travail institutionnels, aux appellations variées :

  • revue de mortalité et de morbidité (RMM) ;
  • comité de retour d'expérience (CREX) ;
  • revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés (REMED).

Ces démarches, qui s'inscrivent dans une dynamique d'amélioration des pratiques professionnelles (valorisation dans le cadre du développement professionnel continu ou DPC) et de l'organisation des soins, reposent sur 4 dimensions :

  • stratégique (mise en œuvre institutionnelle et organisée dans le cadre d'une politique de gestion des risques répondants aux exigences de la réglementation et de la certification des établissements de santé) ;
  • structurelle (organisation et ressources mobilisées, soutien méthodologique notamment) ;
  • culturelle (capacité à analyser collectivement, avec l'ensemble des professionnels concernés, dans un cadre déontologique strict, des prises en charge défaillantes afin d'identifier les réponses organisationnelles et professionnelles à mettre en œuvre) ;
  • méthodologique (utilisation de méthodes et outils validés, adaptés au contexte technique et culturel).

Positionnement dans la démarche d'analyse d'un événement indésirable associé aux soins

Temps 1 : Identifier une situation à risque ou une pratique à améliorer

Temps 2 : Organiser la démarche par méthode projet

Temps 3 : Analyser la situation, identifier et hiérachiser les risques

Temps 4 : Définir les actions à mettre en oeuvre

Temps 5 : Mettre en oeuvre les actions définies

Temps 6 : Evaluer les résultats, ajuster selon les besoins et pérenniser

Rappel des enjeux

  • Enjeu diagnostique par la mise en évidence des causes réelles d’une défaillance, non pas tant les causes immédiates apparentes que les causes latentes (défaillances relatives à l’organisation, la communication entre professionnels, l’information, la formation, l’encadrement, à des choix stratégiques contradictoires, etc.) ;
  • Enjeu de détection des risques par l’identification des situations dangereuses, patentes mais aussi latentes au sein de l’organisation, notamment en termes de « barrières de sécurité » inexistantes ou déficientes ;
  • Enjeu curatif par le traitement des causes ayant provoqué l’accident, dans la mesure où elles peuvent participer à la survenue d’autres accidents (ou comment mettre en place les « barrières de sécurité », barrière de prévention, de récupération d’erreurs ou à défaut d’atténuation de leurs effets) ;
  • Enjeu pédagogique par l’échange d’informations, la participation concrète de chacun à l’analyse, la prise de conscience de la multi-causalité et du déterminisme de l’évènement, la déculpabilisation par l’approche systémique (l’évaluation  devenant formatrice, voire « reformatrice », dans la redécouverte de certains enjeux majeurs) ;
  • Enjeu culturel par le développement de la culture de sécurité ;
  • Enjeu humain, pour les patients d’abord, mais aussi pour le ou les professionnels mis en cause, tant la stigmatisation d’un acteur peut avoir un impact personnel durable pour la pratique professionnelle (concept de seconde victime, engagement de non punition).

Des repères en matière de groupes de travail pour la revue et l'analyse d'événements indésirables

RMM

CREX

REMED

Champs concernés

Analyse d'un évènement indésirable lié aux soins

Toute activité de soins (dont la prise en charge médicamenteuse dans le cadre d'un CREX-Médicament)

Prise en charge médicamenteuse et dispositifs médicaux associés

Modalités d'analyse

Lors d'une séance de travail avec l'ensemble des personnes concernées (si nécessaire, sur la base d'une investigation effectuée en amont de la séance en cas de situation complexe)

Revue de l'ensemble des évènements indésirables pour une période donnée pour un secteur d'activité donné.

Rapport d'analyse d'évènements (de niveau 3 et plus) effectué auprès de groupe de travail par un pilote (ou encore à un binôme médecin-paramédical)

Traitement global par thématiques de risques pour identifier les éléments graves et/ou récurrents d'un plan d'action

Méthodes d'analyse utilisées

. Temps 1 : Relevé chronologique des faits effectué avec les personnes concernées

. Temps 2 : Recherche des causes et facteurs contributifs effectuée par méthode ALARM (1ère intention) et/ou méthode de l'arbre des causes (2ème intention)

Via le classeur REMED (téléchargeable via le site de la Société française de pharmacologie clinique / SFPC)

Mise en oeuvre d'une démarche

Décider de la mise en œuvre d'une RMM, d'un CREX, d'un REMED

Via instances de l'établissement, responsable médical d'un pôle d'activité, d'un département, d'un service

Définir l'organisation

. Périmètre : mise en œuvre au niveau de l'établissement, d'un pôle d'activité, d'un département, d'un service, d'une unité

. Intérêt d'un règlement intérieur établi sur les bases précisées ici

Définir les modalités de fonctionnement via un document écrit en précisant :

. Périodicité des réunions, positionnement dans les emplois du temps, durée

. Modalités et critère de sélection des évènements à présenter

. Participants aux réunions

. Règles de confidentialité

. Règles de traçabilité et d'archivage des débats, décisions et suivis

Désigner un responsable RMM/CREX/REMED

Médecin senior, volontaire, permanent de la structure où  RMM, CREX ou REMED est organisé, reconnu par ses pairs, ayant des compétences en animation de réunion

Fréquence et durée des réunions

. Entre une par semaine et une tous les 2 mois

. Durée de 1 à 2 heures

Assistance aux réunions

. Au minimum tous les médecins de la structure, au mieux avec les cadres soignants

. Invitation des personnels soignants en fonction de leur expertise et de leur contribution à la problématique soulevée

Mode et critères de sélection des cas

. Les critères de sélection des cas à présenter doivent être définis (par exemple les évènements de niveaux 4 et 5, voire 3 selon l'échelle de gravité proposée)

. Voire d'éventuelles situations à risques non maitrisées

Préparation des réunions

. Le responsable prépare l'ordre du jour

. Les dossiers sont répartis entre les différents membres de l'équipe

. Chaque dossier fait l'objet d'une fiche de synthèse selon un format prédéterminé

. Le soutien méthodologique de la cellule qualité-gestion des risques est assuré en situation complexe afin de faciliter la démarche analytique et de préciser le caractère évitable ou non de l'évènement (si oui, ses causes apparentes et ses causes profondes)

Déroulement des réunions

. Présentation de chacun des dossiers par la ou les personnes en ayant effectué la synthèse

. Débat (analyse critique de la prise en charge, interrogation sur le caractère évitable de l'évènement, recherche des causes), voire demande d'analyse complémentaire avec le soutien méthodologique de la cellule qualité-gestion des risques en vue de la réunion suivante

. Identification des actions à mettre en œuvre afin de prévenir le renouvèlement de l'évènement (avec désignation d'un responsable, définition des objectifs, définition des indicateurs ou autres éléments de suivi)

. Revue d'avancement des actions correctives décidées lors des précédentes revues de dossiers

Après la réunion

. Mise en œuvre des actions d'amélioration

. Complément en conséquence de la fiche de synthèse anonymisée (non jointe au dossier médical)

. Destruction de tout autre document antérieur

Rapport d'activité

. Intérêt d'un temps récapitulatif périodique (annuel par exemple, dans le cadre du bilan annuel relatif à la démarche qualité-sécurité des soins) avec identification des acquis, éventuellement aussi de problématiques sécuritaires abordées non ou mal maîtrisées

Un schéma organisationnel en termes de préparation, gestion et suivi des réunions

Des actions conduites par cycles successifs, pour chaque évènement ou série d'évènements retenus selon le principe de Deming : repérer, réagir, décider, mettre en œuvre (et évaluer les résultats...).

Réunions (R) / Entre réunions (ER)

Avant

R1

ER

R2

ER

R3

ER

R4

Etc.

Repérage des évènements à présenter en RMM/CREX/REMED

X

X

X

X

Choix des évènements (E) à traiter en RMM/CREX/REMED

Analyse immédiate des cas simples et plan d'action associé

X (E1)

X (E2)

X (E3)

X (E4)

Analyse des évènements complexes retenus

X (E1)

X (E2)

X (E3)

X (E4)

Validation de l'analyse

Identification du plan d'action

X (E1)

X (E1)

X (E2)

X (E2)

X (E3)

X (E3)

Mise en œuvre des actions correctives retenues

X (E1)

X (E2)

X (E3)

Suivi des actions menées (mise en œuvre, évaluation des résultats)

X (E1)

X (E1)

X (E2)

Pour aller plus loin

Informations complémentaires

Liens avec la réglementation

Liens avec la procédure HAS V2014 (manuel V2010, version janvier 2014)

  • Critères 1.e (Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins), 1.g (Développement d'une culture qualité et sécurité), 8.f (Gestion des évènements indésirables), 9.a (Système de gestion des plaintes et réclamations), 11.c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins), 20.a (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient), 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient), 20.b (Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé)

                                                                                                                                                                                                

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